2026年护理文书书写与档案管理题库(附答案)

一、单选题(只有一个正确答案)2.护理病历归档的时间是?B.患者办理出院手续后24小时内A.患者主诉“头痛剧烈”C.患者叙述“我觉得呼吸困难”5.特殊护理记录单主要用于记录?B.在抢救结束6小时内据实补记C.在抢救结束后12小时内补记7.手术护理记录单属于?8.体温单上的“40C”线条书写应为?11.交接班报告的书写顺序是?15.病危患者记录应?A.每4小时记录一次生命体征B.每2小时记录一次生命体征A.室温20-22C°,湿度50%-60%B.室温18-20C°,湿度40%-60%C.室温22-24C°,湿度70%-80%D.室温25-30C°,湿度90%以上解析：护理病历档案保管要求室内温度18-22C°,相对湿度50%-60%,以防纸张变17.执行口头医嘱时，护士必须?A.涂黑重写21.护理病历的归档方式是?B.医务处(部)C.患者本人23.长期医嘱的有效期一般为?24.临时医嘱的有效时间通常为?27.床头卡主要用于标识?C.逻辑的严密性D.由家属书写36.贵重药品和急救药品的交接班记录应?解析：贵重药品和急救药品实行“四固定”管理(定数量、定点、定人、定制度),B.“出入量正常”C.“误服药物XXml”D.“不详”B.12小时内解析：根据《医疗事故处理条例》,抢救工作结束后6小时内必须据实补记，以A.三段式(摘要、分析、计划)B.PIO格式(问题、措施、结果)A.晨间护理记录A.立即移交B.24小时内52.预防护理纠纷的关键环节是哪项?C.病房床位号B.护理文书书写规范D.仅记录家属反馈解析：术前护理记录单重点记录术前准备(如备皮、禁食)、解析：执行单上的签名必须是对该时间段具体操作执行者(责B.仅限本科室医生查阅D.患者家属可随意查阅B.医嘱单之后C.侵权责任法A.患者就诊后3个月B.患者就诊后15年C.任意自创A.住院处人员74.体温单上的符号使用要求是?75.护理会诊记录的主要目的是?B.书写潦草解析：无论字迹是否潦草，只要不符合规范的修改标准(划线、签名、注日期),A.仅签署实习生名字80.随诊病历的管理要求是?C.保存3年A.《医疗事故处理条例》84.病历档案归档的时间要求是?C.患者出院或死亡后14天内85.乙级病历的归档时限是?解析：甲级病历归档时限为7天，乙级病历为14天，丙级病历为1个月。解析：护理文件(如体温单、医嘱单、护理记录单等)通常保存15年；特殊护理记录(如产房护理记录)保存30年。87.医嘱的有效性不包括?B.医生签名C.患者签名89.医嘱执行单(长期医嘱单、临时医嘱单)属于?B.医疗文件C.统计报表解析：护理记录单应使用规范汉字，通常使用3号或4号仿宋体，保持书写工整C.可使用红色墨水修改解析：护理文书一般采用在原记录上划改(双划线覆盖),由修改者签名并注明修93.护理文书管理的目标不包括?94.护理查房记录应重点记录?95.急救记录应?A.延迟书写C.不需要记录96.出院病历的整理顺序不包括?B.医嘱单98.门诊病历的保管期限是?解析：门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最少于3年。C.对药名A.患者及家属D.无需登记，仅口头告知C.心理安慰A.记录护士午餐115.护理文书书写的规范要求“字迹清楚”,下列做法正确的是?D.草书书写A.代替医生签字B.确保输入的信息真实、准确、完整解析：病案管理的“四防”通常指：防水、防火、防盗、防蛀(及防鼠咬),以确二、多选题(有2个以上正确答案)A.必须客观、真实、准确、及时、完整2.护理记录单的记录原则不包括?解析：护理记录应突出专科特点，体现护理程序(评估、计划续性。虽然客观病情变化重要，但记录患者的主观感受(如疼3.特殊护理记录单适用于哪些情况?A.特殊病情观察B.大手术后4.护理病历归档的时间要求是?C.患者出院、转科或死亡后24小时内完成归档解析：手术安全核查必须在三个特定阶段进行：手术开始前(8.关于医嘱的处理，以下正确的是?D.抢救结束后6小时内据实补记C.走失达视为自动失效。护士有责任定期(如每日晨间护理时C.统一使用24小时计时法体状况(如生命体征、排泄、皮肤等)。护士的日常行为(如喝水)属于自身工作解析：护理文书质量检查主要侧重于文书的书写规范(如格式D.会在24小时内完成C.未完成项目已标注“空白”单、医嘱单、护理记录单等)。对于暂时未完成的项目(如饮食栏),应标注“空B.避免使用俗称(如“肚子痛”)24.护理不良事件上报的目的是?C.呼吸曲线以红圈表示上(或在红圈外画蓝点，视具体规范，此处采用常见规范)。26.医嘱处理的一般原则是?A.由医患双方在场解析：出院病历归档有固定顺序：体温单在医嘱单之前(时间A.住院患者者，在执行健康教育(如告知留观注意事项)时也应记录。B.医嘱单解析：床边交接班时，护士需要核对患者的生命体征(查看体近期的医嘱安排(查看医嘱单)以及患者目前的具体情况(查看最新的护理记录B.记录检查中的配合情况解析：特殊检查护理记录单(如胃镜、支气管镜等)主要记录造、篡改。有签名证明责任人，但签名不能保证内容真实(如照抄),因此内容相A.准确到分钟B.护士必须先核实医嘱内容温、脉搏、呼吸、血压)、排泄情况(大便次数)、出入量、体重、身高及入院日41.护理不良事件报告的原则是?A.非惩罚性A.清点整理49.手术安全核查制度包含哪些阶段?B.标注“已执行”解析：交接班报告需涵盖患者动态(出入转手术分娩)、病情D.注射器C.测呼吸57.病历封存时，应如何操作?解析：PICC护理记录需详细记录置管过程(时间、部位、刻度)及日常维护(通路情况、输液性质),以监测并发症。60.住院患者满意度调查表属于?B.严格执行床号、姓名核对A.补全缺失页C.注明原因C.一般每4小时记录一次A.是否造成后果A.姓名C.肌肉D.工资调整解析：护理文书丢失可能引发行政处分、民事赔偿责任(若导致纠纷)及刑事责任C.规范性A.退药原因B.医师签名C.护士签名解析：法律效力主要体现在证明护理行为(是否履行职责)和护理过程(是否正74.无菌操作记录属于?75.护理值班记录(如值班日志)应包括? 有独立性，不能简单以医疗记录为准(排除B)。 录医嘱内容(D项不属于记录核心)。80.护理不良事件(如跌倒、坠床)在档案管理中，应体现哪些特点?B.原始记录(如患者身份识别牌)应妥善保存以备查验误)。使用有特定含义的符号(如"↑")属于不规范书写(B项错误)。"疑似"与"认(D项符合),操作后应退出系统以保证隐私安全(C项符合)。当日(ABC项符合)。护理记录必须即时书写， 写规范(ABC项符合)。医疗费用单据不属于护理文书归档的审核范围(排除 三、判断题解析：依据《病案书写基本规范》,入院护理记录通常要求在患者入院后24小时27.病历复制(借阅)时，护理记录复印件与原件具有同等效力。28.责任护士可以在非工作时间段(如周末、节假日)预先书写工作日的护理记录。33.特殊护理记录单(如ICU记录、危重病人记录)应逐项记录护理过程。解析：护理文件的保存期限根据国家和医院规定通常为15年或30年，并非永久查”,操作后、发药后的“操作后查”,以及发药时的“再次查对”。解析：临时医嘱执行后必须即刻(或最迟不超过15分钟内)填写执行时间，严禁46.入院记录应由患者在24小时内完成书写。47.转科记录应在患者转科后24小时内完成。解析：出院病历保存期限为30年，长期医嘱保存至少15年，护理病历随病历归解析：转归(如治愈、好转、未愈、死亡等)属于对病情的评71.对一级护理患者，每30分钟巡视记录一次即可。解析：