2026年医保知识高频考核考试题库及答案

2026年医保知识高频考核考试题库及答案一、单项选择题（共25题，每题2分，合计50分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.按照2026年国家医保局统一要求，城乡居民基本医疗保险全国最低个人缴费标准为（）/人·年，财政补助标准不低于（）/人·年。A.380元；640元B.400元；680元C.420元；700元D.450元；720元【答案】C2.职工基本医疗保险门诊共济保障机制中，一级及以下定点医疗机构在职职工普通门诊费用统筹基金支付比例原则上不低于（），退休人员支付比例再提高（）个百分点。A.60%；5B.65%；8C.70%；10D.75%；15【答案】C3.跨省异地长期居住人员办理异地安置备案后，备案有效期为（），有效期内可在就医地直接结算符合规定的医疗费用。A.1年B.2年C.5年D.长期有效【答案】D4.临时跨省外出就医人员未提前办理备案的，在就医地定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，回参保地报销时，报销比例较参保地同级别医疗机构政策规定比例（）。A.保持不变B.降低5%C.降低10%-20%D.不予报销【答案】C5.按照DRG付费政策要求，DRG分组的核心三要素不包括以下哪项（）。A.疾病诊断B.治疗操作C.患者个体特征D.患者医保类型【答案】D6.DIP付费的核心分组依据是（）。A.疾病诊断相关组B.病种分值C.住院天数D.医疗费用总额【答案】B7.医保电子凭证不支持以下哪项功能（）。A.定点医院挂号缴费B.定点药店购药结算C.医保待遇资格认证D.提取现金【答案】D8.职工医保个人账户资金不得用于以下哪项支出（）。A.本人住院个人自付费用B.配偶参加居民医保的个人缴费C.子女在定点药店购买保健品的费用D.父母门诊慢特病个人负担费用【答案】C9.医疗保障基金欺诈骗保行为的举报奖励最高金额为（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元【答案】C10.2026年国家要求各省统一保障的门诊慢特病病种数量不得少于（），其中全国统一的20种门诊慢特病全部实现跨省直接结算。A.30种B.45种C.60种D.80种【答案】B11.门诊慢特病备案有效期一般不低于（），有效期内无需重复备案。A.6个月B.1年C.2年D.3年【答案】B12.生育津贴的计发基数为（）。A.职工本人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均工资C.统筹地区上年度在岗职工月平均工资D.职工当前月工资标准【答案】B13.国家医保药品目录原则上调整周期为（），每年动态更新谈判药品准入范围。A.半年B.1年C.2年D.3年【答案】B14.谈判药品在协议期内的医保报销比例原则上不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%【答案】B15.以下哪项费用属于基本医疗保险基金支付范围（）。A.美容整形手术费用B.工伤康复费用C.普通感冒门诊治疗费用D.第三方责任导致的交通事故医疗费用【答案】C16.长期护理保险的核心保障对象为（）。A.60岁以上老年参保人员B.重度失能参保人员C.慢性病参保人员D.住院参保人员【答案】B17.定点医疗机构发生以下哪项行为，不属于欺诈骗保（）。A.挂床住院B.串换药品目录编码C.为参保人员开具真实对症的处方D.虚记医疗服务项目【答案】C18.城乡居民医保参保人员在集中缴费期内缴费的，待遇享受期为（）。A.缴费当日生效B.次年1月1日至12月31日C.缴费后1个月生效D.缴费后3个月生效【答案】B19.灵活就业人员参加职工医保的，缴费比例统一按照统筹地区职工医保单位和个人缴费比例之和确定，其中（）计入统筹基金，（）计入个人账户。A.全部；0B.70%；30%C.60%；40%D.50%；50%【答案】B20.医保基金智能监控系统的核心监控内容不包括以下哪项（）。A.过度诊疗B.重复收费C.患者就医依从性D.串换项目【答案】C21.参保人员去世后，其个人账户余额（）。A.自动清零B.可以依法继承C.划入统筹基金D.只能用于直系亲属医疗消费【答案】B22.以下哪类人员参加城乡居民医保可以享受个人缴费全额资助政策（）。A.低保边缘家庭成员B.返贫致贫人口C.特困人员D.稳定脱贫人口【答案】C23.定点零售药店摆放的以下商品中，可以使用职工医保个人账户支付的是（）。A.械字号医用口罩B.健字号维生素片C.食用蛋白粉D.消字号消毒洗手液【答案】A24.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构的结余资金（）。A.全部上缴医保部门B.按比例上缴医保部门C.全部留归医疗机构使用D.由医保部门和医疗机构平分【答案】C25.参保人员同时参加职工医保和居民医保的，以下说法正确的是（）。A.可以同时享受两份医保待遇B.只能选择享受其中一份医保待遇C.职工医保待遇和居民医保待遇可以叠加报销D.优先享受居民医保待遇【答案】B二、多项选择题（共20题，每题2分，合计40分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.职工医保个人账户可以用于支付以下哪些费用（）。A.本人在定点医疗机构就诊发生的个人自付费用B.配偶在定点零售药店购买药品的个人负担费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.父母购买商业健康保险的费用【答案】ABC2.以下哪些属于跨省异地就医直接结算的覆盖范围（）。A.普通住院费用B.普通门诊费用C.全国统一门诊慢特病费用D.生育医疗费用【答案】ABCD3.以下哪些行为属于医疗保障欺诈骗保行为（）。A.参保人员转借医保电子凭证给亲属住院使用B.定点医院为未实际就诊的参保人员虚开处方C.定点零售药店用医保基金结算日用百货费用D.医保经办人员违规为不符合条件的人员办理医保待遇【答案】ABCD4.基本医疗保险基金不予支付的费用包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的【答案】ABCD5.DRG付费的核心管理原则包括（）。A.结余留用B.合理超支分担C.超支全部自付D.结余按比例上缴【答案】AB6.以下哪些人员属于城乡居民医保的参保对象（）。A.未参加职工医保的城乡居民B.全日制在校大学生C.学龄前儿童D.灵活就业人员【答案】ABC7.门诊共济保障机制的核心内容包括（）。A.建立职工普通门诊统筹B.改革个人账户计入办法C.实现个人账户家庭共济D.提高住院报销比例【答案】ABC8.医保基金监管的主要方式包括（）。A.飞行检查B.日常巡查C.智能监控D.社会监督【答案】ABCD9.生育医疗费用的报销范围包括（）。A.产前检查费用B.分娩住院费用C.计划生育手术费用D.生育引起的并发症治疗费用【答案】ABCD10.办理跨省异地就医备案的渠道包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.12393医保服务热线D.定点医疗机构医保办【答案】ABCD11.以下哪些属于2026年全国统一实现跨省直接结算的门诊慢特病病种（）。A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析【答案】ABCD12.医保目录的组成部分包括（）。A.西药B.中成药C.中药饮片D.医疗机构制剂【答案】ABC13.参保人员出现以下哪些情形，会被暂停医保费用联网结算资格（）。A.伪造医疗票据骗取医保基金B.将本人医保凭证转借他人骗取待遇C.重复参保D.多次超量开药倒卖【答案】ABD14.定点医疗机构在DIP付费模式下，以下哪些做法可以实现结余留用（）。A.合理检查、合理用药B.缩短平均住院日C.减少不必要的诊疗项目D.降低收治重症患者比例【答案】ABC15.城乡居民医保的资助参保政策中，以下哪些人员可以享受部分缴费资助（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员【答案】BCD16.职工医保的缴费主体包括（）。A.用人单位B.职工个人C.政府财政D.医保经办机构【答案】AB17.以下哪些关于医保电子凭证的说法是正确的（）。A.全国通用B.无需携带实体医保卡C.只能本人使用D.激活后永久有效【答案】ABC18.医疗保障待遇清单制度规定，以下哪些属于基本医保的法定待遇（）。A.住院费用报销B.普通门诊费用报销C.门诊慢特病费用报销D.养生保健服务【答案】ABC19.以下哪些情形需要办理医保关系转移接续（）。A.职工跨统筹地区就业B.居民医保转为职工医保C.职工医保转为居民医保D.参保人员在同一统筹地区更换工作单位【答案】ABC20.长期护理保险的保障服务内容包括（）。A.居家护理B.机构护理C.上门医疗护理D.生活照料服务【答案】ABCD三、判断题（共15题，每题1分，合计15分。正确打√，错误打×）1.职工医保断缴超过3个月的，重新缴费后待遇等待期最长不超过6个月。（）【答案】√2.异地就医未备案的参保人员，其医疗费用全部不予报销。（）【答案】×3.定点医疗机构可以将DRG/DIP付费的超支部分转嫁给参保人员承担。（）【答案】×4.职工医保个人账户资金可以用于购买符合规定的商业健康保险、城市定制型商业医疗保险。（）【答案】√5.城乡居民医保按年缴费，断缴后次年无法享受医保待遇。（）【答案】√6.参保人员可以同时享受基本医保、大病保险、医疗救助三重待遇。（）【答案】√7.定点零售药店可以使用医保基金为参保人员结算保健品、食品、日用百货等商品。（）【答案】×8.门诊慢特病待遇只能在参保地享受，不能跨省结算。（）【答案】×9.生育津贴只能由女职工本人享受，男职工未就业配偶不能享受生育医疗费用待遇。（）【答案】×10.医保飞行检查的对象仅包括定点医疗机构和定点零售药店，不包括医保经办机构。（）【答案】×11.灵活就业人员可以自主选择参加职工医保或者居民医保。（）【答案】√12.70周岁以上退休人员的医保报销比例可以适当倾斜，最高不超过100%。（）【答案】√13.参保人员冒用他人医保凭证住院的，仅需退回骗取的医保基金，不需要承担法律责任。（）【答案】×14.国家医保药品目录中的甲类药品需要参保人员先自付一定比例后再按规定报销。（）【答案】×15.大病保险的保障对象为所有参加基本医保的参保人员，对政策范围内个人自付费用超过起付线的部分按比例报销。（）【答案】√四、案例分析题（共3题，每题15分，合计45分）1.案例背景：2026年2月，某统筹地区医保局飞行检查发现，辖区内某街道社区卫生服务中心2025年11月-2026年1月期间，累计上传1200余张70岁以上参保人员的门诊慢特病处方，涉及药品均为降压、降糖类常用药，其中82%的处方对应参保人员未实际到院就诊。经查，该中心负责人收集了辖区内120余名行动不便老人的医保实体卡和电子凭证授权，通过虚开处方、虚记费用的方式套取医保基金累计32万元，部分套取的药品被倒卖给社会人员。问：（1）该社区卫生服务中心的行为属于什么性质？（2）按照《医疗保障基金使用监督管理条例》应当作出哪些处理？【参考答案】（1）该社区卫生服务中心的行为属于典型的欺诈骗取医疗保障基金行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条相关规定，存在虚构医药服务项目、伪造医疗文书、套取医保基金、倒卖医保药品等多项违法违规行为。（2）处理措施包括：①责令退回骗取的32万元医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，最低罚款64万元，最高罚款160万元；②责令该社区卫生服务中心停业整改，整改期间暂停医保服务资格；③对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下的罚款，有执业资格的，移交卫生健康部门吊销其执业证书；④涉嫌犯罪的，移交公安机关依法追究刑事责任；⑤将该机构违法违规行为纳入医保信用档案，实施联合惩戒。2.案例背景：参保人王某为某省A市职工医保参保人员，2026年10月到B省C市旅游期间突发急性心肌梗死，就近在C市某三甲医院住院治疗，住院期间共发生政策范围内医疗费用12.8万元，王某未提前办理跨省异地就医备案。问：（1）王某的住院费用能不能报销？可以通过哪些渠道报销？（2）报销比例有什么规定？【参考答案】（1）王某的住院费用可以正常报销。报销渠道包括两种：一是如果所住医院开通了跨省异地就医直接结算服务，王某可以在出院时直接结算，仅需支付个人负担部分；二是如果不能直接结算，王某可以携带住院病历、费用清单、缴费发票等材料，回A市医保经办机构申请手工报销。（2）报销比例规定：王某属于临时跨省外出就医未备案情形，按照2026年国家统一政策，其政策范围内医疗费用报销比例较A市同级别三甲医院的规定报销比例降低10%-20%，具体降低比例按照A市医保政策执行。若A市三甲医院职工住院报销比例为85%，王某本次住院报销比例为65%-75%，剩余个人负担部分符合大病保险报销条件的，可以继续享受大病保险待遇。3.案例背景：2026年某统筹地区全面实行DIP付费，辖区内某三甲医院收治了一名肺癌晚期患者，住院期间共发生政策范围内医疗费用18万元，该患者对应的DIP病种分值付费标准为14万元，医院认为超支的4万元全部属于医院承担的损失，因此告知患者需要额外自付4万元才能办理出院。问：（1）医院的做法是否合法？为什么？（2）该超支费用应当如何处理？【参考答案】（1）医院的做法不合法。根据医保DIP付费管理相关规定，定点医疗机构不得将DIP付费的超支费用