2026年病历书写规范医疗安全考核试题及答案

2026年病历书写规范医疗安全考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》及2023年国家卫健委发布的《医疗机构病历管理质量评价指标》要求，门（急）诊接诊患者后病历记录完成的正确时限是A.接诊后12小时内完成B.接诊结束后8小时内完成C.接诊时及时完成D.24小时内完成2.住院患者入院后，首次病程记录完成的法定时限为A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.按照《电子病历应用管理规范》要求，已经完成审核确认归档的电子病历，修改操作应当满足的要求是A.仅保留修改后的内容，不需要保留原始记录B.保留所有修改痕迹、修改人身份信息、修改时间，原始记录不可删除C.只需要记录修改时间，不需要标注修改人D.经科主任批准后可以删除原始修改内容4.医疗机构医护人员在抢救急危重症患者时，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内5.患者病情危急需要立即实施抢救，患者本人无法表达意见，同时联系不到患者近亲属或者相关关系人时，正确的处置流程是A.必须联系到家属签字后才能实施抢救B.经治医师可直接实施抢救，不需要记录审批情况C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，立即实施抢救D.经科主任签字批准后即可实施抢救，不需要上报医院6.住院患者出院记录的完成，应当符合哪项时限要求A.患者出院前完成，最晚不超过出院后24小时B.患者出院后12小时内完成即可C.患者出院后48小时内完成即可D.患者结算前完成即可，无明确时限7.病历书写中使用法定计量单位，下列符合规范要求的是A.血压120/80mmHg，身高170公分，体重65公斤B.血压16/10.6kPa，身高170cm，体重65公斤C.血压120/80mmHg，身高1.70m，体重65kgD.空腹血糖120mg/dl，体温37度8.关于手术记录书写要求，下列说法错误的是A.手术记录原则上由手术术者书写，特殊情况可由第一助手书写，必须经术者审核签字B.手术记录应当在术后24小时内完成C.危重急诊手术的手术记录必须在术后即刻完成，不适用24小时要求D.手术记录应当如实记录手术经过、术中发现的病变、处理方式、术中出血量、标本处理情况等内容9.DRG/DIP付费背景下，主要诊断选择的首要基本原则是A.选择对患者健康危害最大的疾病作为主要诊断B.选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断C.选择本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断D.选择住院时间最长的疾病作为主要诊断10.根据病历书写规范要求，对于病危住院患者，病程记录的最低书写频次是A.每半天至少记录1次B.每天至少记录1次C.每2天至少记录1次D.每周至少记录2次11.患者入院时，过敏史的记录要求，下列正确的是A.只有明确过敏史才需要记录，无过敏史不需要标注B.无论是否有过敏史都需要明确记录，无过敏史标注“无”C.询问不清楚可以不记录D.只需要记录药物过敏史，食物过敏不需要记录12.患者转科治疗，转出科室完成转出记录的时限要求是A.转科前完成转出记录B.转科后24小时内完成转出记录C.转科后12小时内完成转出记录D.没有明确时限要求13.下列哪项内容不属于入院记录必须包含的核心内容A.患者的现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史B.体格检查、专科检查情况C.初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划D.科室主任查房意见14.医疗安全不良事件发生后，病历书写中正确的做法是A.不要记录不良事件情况，避免成为医患纠纷的证据B.客观如实记录不良事件发生的时间、情况、处置措施，不得涂改C.修改原有记录，掩盖不良事件发生的过程D.只口头汇报上级，不需要记录在病历中15.授权委托书签署后，患者授权家属签字，下列说法正确的是A.授权委托一次有效，本次住院所有医疗知情同意都可以由被授权人签字B.每次知情同意都需要患者本人重新签字，授权委托书无效C.授权后，患者本人不能再自行签字D.授权委托书不需要存入病历，单独存放即可16.急诊留观病历的保存时限要求是A.保存10年B.保存15年C.保存20年D.永久保存17.关于病历修改，下列做法符合规范的是A.错误处用刮涂、粘贴方式清除原记录，直接书写正确内容B.错误处画双线，在上方书写正确内容，修改人签字，注明修改时间C.直接在原字上改写，不需要标注修改人D.整页撕掉重写，不需要保留原始记录18.术后首次病程记录完成时限是A.术后即刻完成，最晚不超过术后8小时B.术后24小时完成即可C.术后12小时完成即可D.和手术记录一起完成即可19.对于新冠感染康复期患者合并基础疾病住院，下列主要诊断选择正确的是A.本次住院主要治疗基础疾病，主要诊断选择基础疾病B.必须选择新冠感染作为主要诊断C.无论什么情况，都选择新冠感染作为主要诊断D.选择症状作为主要诊断20.复印病历的时候，下列哪项内容可以提供给患者本人复印A.住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术记录、出院记录B.病程记录、上级医师查房记录都不能复印，只有法院可以调取C.所有病历都不能复印，患者只能看D.只有检验报告可以复印，其他都不可以单项选择题答案：1.C2.B3.B4.C5.C6.A7.C8.C9.C10.B11.B12.A13.D14.B15.A16.B17.B18.A19.A20.A二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写应当符合下列哪些基本要求A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得采用蓝黑墨水、碳素墨水书写D.书写过程中出现错字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹2.下列哪些情况需要签署知情同意书A.进行手术治疗前B.开展有创检查、特殊检查、特殊治疗前C.实验性临床医疗前D.患者病情变化，调整治疗方案可能存在风险时3.下列哪些属于病历书写中不规范的行为，可能影响医疗安全，引发医疗纠纷A.遗漏重要病史、体征记录B.病历书写不及时，事后补记不规范C.随意修改病历，不保留修改痕迹D.记录与实际诊疗行为不符4.电子病历系统应当满足下列哪些安全要求A.操作留痕，所有操作都有日志记录B.设置不同等级的操作权限，禁止越权修改C.定期备份，防止数据丢失D.可以随意导出患者病历数据给外部人员5.病程记录应当包含下列哪些核心内容A.患者病情变化情况，症状、体征的改变，辅助检查结果的变化B.上级医师查房意见，病例讨论意见C.诊治操作经过，诊疗方案调整的依据和理由D.向患者及家属告知的内容，沟通情况，患方意见6.急危重症患者抢救记录，应当包含下列哪些内容A.患者病情变化的时间、具体情况B.抢救措施实施的时间、具体内容C.参与抢救的医护人员姓名、职称D.医嘱执行情况7.关于死亡病例讨论，下列说法正确的是A.所有死亡病例都应当进行病例讨论B.死亡病例讨论一般应当在患者死亡后1周内完成C.尸检病例可以在尸检报告出具后1周内完成讨论D.死亡病例讨论记录应当存入病历8.DRG付费背景下，病历书写需要注意的核心要点包括A.主要诊断、主要手术操作选择准确，符合规范B.所有诊断都应当在病历中有对应的诊疗记录，不得遗漏诊断也不得无依据诊断C.手术相关记录完整，包含手术指征、手术方案选择、术中情况、术后处理的完整记录D.费用相关记录准确，符合收费规范9.下列哪些病历内容不得篡改、伪造、隐匿、销毁A.门诊病历B.住院病历C.电子病历D.辅助检查报告10.医疗安全管理中，规范书写病历的重要意义包括A.是临床诊疗的核心记录，保障诊疗连续性B.是医疗纠纷处理中的核心法律依据C.是医疗机构临床质量评价、医保付费的核心依据D.是医学教学和科研的重要资料多项选择题答案：1.ABD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签字。（）2.患者既往有高血压病史，本次住院因急性阑尾炎手术，高血压不需要写在入院记录的既往史中。（）3.急诊抢救记录应当记录具体到分钟。（）4.上级医师可以修改下级医师书写的病历，修改后应当保留修改痕迹，签名并注明时间。（）5.知情同意书签字时，如果患者和授权家属意见不一致，应当以患者本人意见为准（患者具备完全民事行为能力）。（）6.住院患者的病历，科室可以自行保管，不需要归档到病案室。（）7.电子病历可以纸质打印后归档，具有和纸质病历同等的法律效力。（）8.主要手术操作选择原则，应当优先选择与主要诊断相对应的手术操作。（）9.对于病情稳定的慢性疾病住院患者，病程记录至少每周记录1次即可。（）10.发生医疗纠纷后，医疗机构可以以需要保存证据为由，拒绝患者复印病历的要求。（）判断题答案：1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.×四、案例分析题（每题25分，共50分）1.患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”于2025年10月15日急诊入院，入院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，急诊医师接诊后，初步判断患者病情危重，需要立即行急诊PCI手术，医师电话联系患者儿子，告知患者病情和手术风险，患者儿子同意手术，说正在赶去医院的路上，需要15分钟才能到院签字，医师为了不耽误抢救时间，立即安排患者推送介入室手术，术后患者恢复良好，住院期间医师完善了所有记录，但是在病历中没有记录电话沟通的过程和患方同意手术的内容，术后1周患者出现颅内出血并发症，家属主张医师没有告知手术风险，擅自手术，引发医疗纠纷。请结合病历书写规范和医疗安全要求，分析该案例中医务人员存在哪些问题，正确的做法应当是什么？2.患者女性，58岁，因“结肠癌”入住普外科，行结肠癌根治术，术后病理提示结肠癌伴区域淋巴结转移，主治医师书写出院记录时，为了让患者后续医保报销顺利，将入院诊断写为“结肠息肉”，主要诊断选择了“结肠息肉”，病理诊断放在出院记录末尾，没有列入主要诊断和其他诊断，后续患者到肿瘤科化疗，DRG结算时，医疗机构被医保判定为编码错误、诊断不符，面临罚款，同时患者后续申请大病保险报销时因为出院记录诊断不符被拒，引发患者投诉。请结合病历书写规范、医保管理要求和医疗安全规定，分析该案例中医务人员的错误是什么，正确的做法是什么？案例分析题参考答案：1.该案例中，医务人员存在的核心问题是病历书写不规范，未如实记录紧急情况下的知情告知过程，留下了明确的医疗安全隐患，具体问题分为三个方面：第一，未按照要求将知情告知的过程如实记录在病历中，虽然医务人员确实履行了口头告知义务，也获得了患方的同意，但是没有在急诊病历或住院病历中记录沟通的时间、沟通对象、沟通的核心内容、患方的明确意见，导致发生纠纷时无法举证自己履行了告知义务，直接违反了病历书写客观真实的基本要求。第二，紧急抢救情况下的知情同意流程不规范，不符合医疗管理规定，本案中如果患者本人意识清醒，具备完全民事行为能力，完全可以由患者本人先行签字确认，不需要等待家属到场，但医务人员既没有让具备行为能力的患者本人签字，也没有在病历中记录当时无法签字的特殊情况，更没有按照要求上报医院授权负责人批准，整个流程存在明显漏洞。第三，术后补记不规范，医务人员术后完善病历的时候，没有及时补记术前紧急告知的关键流程，错过了合法补记的时限，导致关键诊疗环节没有留下符合规范的记录，最终陷入举证不能的被动局面。正确的做法应当符合以下要求：第一，紧急情况下，所有的告知流程都要留下合法的书面记录，本案中医师如果已经电话获得家属同意，应当立即在急诊病历中记录：“患者诊断急性ST段抬高型心肌梗死，发病2小时，急诊PCI指征明确，目前患者心率110次/分，血压90/60mmHg，血流动力学不稳定，随时可能出现心跳骤停，已电话联系患者儿子XXX，电话号码XXXXXXXXXXX，告知患者目前病情危重，需要立即行急诊PCI手术，手术可能存在出血、造影剂肾病、血管破裂、颅内出血等相关风险，患者儿子表示知情同意，同意立即手术，其本人正在赶来医院的路上，预计15分钟到达，同意先开展手术后续补签字，通话结束时间为XXXX年XX月XX日XX时XX分”，记录完成后由接诊医师签字确认，术后家属到达医院后，立即补签知情同意书，将签字页存入病历，整个过程留有完整可追溯的记录。第二，如果患者本人意识清楚，具备完全民事行为能力，即使家属未到，也可以由患者本人先行签署知情同意书，不需要等待家属到场，只有患者本人丧失民事行为能力的时候才需要由授权家属签字。第三，如果患者本人昏迷，联系不到家属，也无法及时获得知情同意，应当立即上报医疗机构总值班或者授权的负责人，获得批准后再实施抢救，同时将上报审批的过程如实记录在病历中，既符合《医疗机构管理条例》中关于紧急救治的规定，也符合病历书写规范的要求，从根源上避免纠纷隐患。2.该案例中，医务人员存在多重错误，违反了病历书写规范、医保管理规定和医疗安全管理要求，具体错误如下：第一，伪造、篡改病历内容，违反了病历书写客观真实的核心要求，患者实际入院诊断是结肠癌，医师出于错误的目的，将入院诊断和主要诊断改为结肠息肉，属于伪造诊断、篡改病历内容，本身就是明确的违法行为，直接违反了《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》中禁止伪造篡改病历的明确规定。第二，主要诊断选择严重错误，违反了DRG付费背景下的医保管理规定和病历书写规范要求，本案中患者本次住院主要治疗的是结肠癌，接受了结肠癌根治手术，核心诊疗行为围绕结肠癌开展，因此主要诊断应当选择结肠癌