2025年医保局招录《医保基金监管》题库附答案

2025年医保局招录《医保基金监管》题库附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自哪一日开始施行？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年1月1日D.2020年1月1日答案B2.医疗保障基金使用监督管理实行的基本原则是？A.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合B.政府主导、企业负责、社会参与C.统一领导、分级负责、属地管理D.公开、公平、公正、便民答案A3.下列哪一项不属于定点医药机构违反服务协议时，医疗保障经办机构可以采取的措施？A.约谈定点医药机构负责人B.暂停拨付医保基金C.对定点医药机构直接给予行政处罚D.中止医保服务协议答案C解析定点医药机构违反服务协议，经办机构可以按照协议约定采取约谈、暂停拨付、中止协议等措施；行政处罚应由医疗保障行政部门依法作出，经办机构不直接行使行政处罚权。4.根据相关规定，骗取医疗保障基金支出，数额较大，涉嫌构成犯罪的，应移送哪个机关处理？A.医疗保障经办机构B.医疗保障行政部门C.公安机关D.卫生健康行政部门答案C5.医疗保障基金监管飞行检查的突出特点是？A.事先通知被检查对象B.事先不通知被检查对象C.只检查定点医疗机构D.只检查定点零售药店答案B6.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是？A.为参保人员提供正常诊疗服务B.将医保基金支付的药品串换成非医保药品进行结算C.按实际发生的医疗服务项目如实上传结算信息D.为参保人员提供医保目录外自费项目并明确告知答案B7.定点医疗机构通过虚构医疗服务、伪造医疗文书等方式骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可以责令其退回，并处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案B8.医疗保障行政部门实施监督检查时，无权采取下列哪项措施？A.查阅、记录、复制与医疗保障基金使用有关的资料B.询问与调查事项有关的单位和个人C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.对定点医药机构负责人采取限制人身自由的强制措施答案D解析医疗保障行政部门监督检查权限包括查阅复制资料、询问相关单位和个人、封存可能灭失的资料等，但不包括限制人身自由，该权限属于公安机关。9.下列哪类主体不属于医疗保障基金使用监督管理条例规定的“定点医药机构”？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.定点养老机构D.定点社区卫生服务中心答案C10.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，除责令退回外，还应如何处理？A.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月B.暂停其医疗费用联网结算1年至2年C.直接吊销其医保凭证D.仅给予批评教育答案A解析依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。11.医疗保障基金监管中，“智能监控”主要是指？A.利用视频监控对定点医药机构进行实时查看B.运用大数据分析等技术手段对基金使用进行动态监测和预警C.对医保经办人员进行定位跟踪D.对参保人员进行信用评分答案B12.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，并由专门机构或者人员负责管理。这里的“专门机构或者人员”通常称为？A.医保办或医保专员B.财务科C.医务科D.质控科答案A13.医疗保障行政部门进行飞行检查时，被检查对象应当？A.可以拒绝提供资料B.配合检查，如实提供相关资料和信息C.只需提供与检查无关的资料D.可要求检查人员出示身份证件后方可配合答案B14.下列哪一项属于医疗保障基金使用中的“过度诊疗”行为？A.根据病情需要开具必需的检查项目B.违反诊疗规范，对参保人员实施不必要的检查、治疗C.按照临床路径开展诊疗活动D.为明确诊断进行的合理检查答案B15.医疗保障基金监管的社会监督形式不包括？A.举报投诉B.聘请社会监督员C.公开曝光典型案例D.由社会公众直接决定对违规机构的罚款金额答案D16.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪项属于定点医药机构的禁止性行为？A.为参保人员提供合理必要的医药服务B.按照规定保存基金使用相关凭证C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药D.真实记录基金使用情况答案C17.医疗保障基金飞行检查一般由哪一级医疗保障行政部门组织实施？A.只能由国家医疗保障局组织实施B.只能是省级医疗保障行政部门组织实施C.国家或省级医疗保障行政部门可以组织实施D.只能由市级医疗保障行政部门组织实施答案C18.定点零售药店为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可以采取的措施不包括？A.责令退回骗取的基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.责令定点零售药店暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.吊销药品经营许可证答案D解析医疗保障行政部门可以对定点零售药店采取责令退回、罚款、暂停涉及医保基金使用的医药服务等措施，但吊销药品经营许可证属于药品监督管理部门职权。19.医疗保障基金监管中，“飞行检查”的对象是？A.仅定点医疗机构B.仅定点零售药店C.定点医药机构和医疗保障经办机构D.参保人员答案C20.下列哪部法律不是医疗保障基金监管的直接法律依据？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《中华人民共和国行政处罚法》D.《中华人民共和国道路交通安全法》答案D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确选项，全部选对得满分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则包括？A.合法合规B.公开公正C.便民高效D.社会共治答案ABCD解析条例明确基金使用监督管理应当遵循合法合规、公开公正、便民高效、社会共治的原则。2.下列哪些行为属于定点医疗机构欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书和票据C.将非医保支付的药品串换为医保支付的药品D.挂床住院答案ABCD解析上述行为均为条例明令禁止的骗取基金支出行为。3.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以依法采取的措施包括？A.进入现场进行检查B.查阅、记录、复制与基金使用有关的资料C.询问与调查事项有关的单位和个人D.要求被检查对象就调查事项作出说明答案ABCD4.医疗保障基金监管中，非现场监管的主要方式包括？A.智能监控B.大数据分析C.定期专项检查D.信用管理答案ABD解析定期专项检查属于现场监管方式，智能监控、大数据分析、信用管理属于非现场监管方式。5.定点医药机构有下列哪些情形之一的，医疗保障行政部门可以责令改正，并可以约谈有关负责人？A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度B.未按照规定保管基金使用相关凭证C.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息D.为参保人员提供合理必要的医药服务答案ABC解析ABC均属于条例规定的可以责令改正、约谈负责人的情形，D为正常行为。6.参保人员下列哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金？A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.按照规定在定点医药机构持卡就医购药答案ABC解析ABC均为违法违规使用基金行为，D为正常行为。7.医疗保障基金飞行检查的特点包括？A.事先不通知被检查对象B.检查行动快速、突然C.检查对象具有随机性D.检查结果必须向社会公开答案ABC解析飞行检查具有事先不通知、快速、随机等特点，但检查结果不一定必须全部向社会公开，涉及国家秘密、商业秘密或个人隐私的可以不公开。8.医疗保障基金监管的社会监督方式主要包括？A.畅通举报投诉渠道B.聘请社会监督员C.建立信息披露制度D.开展第三方评估答案ABCD9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构在基金监管中的职责包括？A.负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营B.按照规定拨付医疗保障基金C.对定点医药机构进行稽核D.对违法违规行为给予行政处罚答案ABC解析经办机构负责基金收支、管理、拨付和稽核等经办工作，行政处罚权属于医疗保障行政部门。10.下列哪些情形可以给予举报人奖励？A.举报欺诈骗取医疗保障基金行为B.举报事项经查证属实C.举报人提供主要事实、证据D.举报人系医疗保障行政部门工作人员答案ABC解析举报奖励对象为提供主要事实和证据、经查证属实的举报人，医疗保障行政部门工作人员不属于奖励对象。三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的原则。答案正确2.定点医疗机构可以根据实际情况，将医保基金支付的药品串换成非医保药品进行结算，只要总费用相同即可。答案错误3.参保人员可以将自己的医疗保障凭证借给家人使用，用于支付门诊费用，不构成违法行为。答案错误4.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。答案正确5.医疗保障基金飞行检查应当事先通知被检查对象，以便其做好准备。答案错误6.定点医药机构应当按照规定保存医疗保障基金使用相关的凭证、处方、病历等资料。答案正确7.医疗保障基金可以用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等支出。答案错误8.医疗保障基金监管中，智能监控可以完全替代现场检查。答案错误9.定点医药机构违反服务协议，医疗保障经办机构可以按照协议约定追究其违约责任。答案正确10.医疗保障基金监督管理的对象仅限于定点医疗机构，不包括定点零售药店。答案错误四、简答题（每题10分，共20分）1.简述定点医疗机构欺诈骗取医疗保障基金支出的主要行为类型。答案(1)虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；(2)为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；(3)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；(4)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；(5)为非定点医药机构提供刷卡记账服务，骗取医疗保障基金的；(6)挂名住院、挂床住院，虚构医疗服务，骗取医疗保障基金的；(7)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；(8)其他骗取医疗保障基金支出的行为。2.简述医疗保障行政部门实施监督检查时可以依法采取的措施。答案(1)进入现场进行检查；(2)查阅、记录、复制与医疗保障基金使用有关的资料，包括财务账目、会计凭证、处方、病历、检查检验报告等；(3)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明；(4)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(5)法律、法规规定的其他措施。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.某市医疗保障局在飞行检查中发现，辖区内某定点医院自2024年1月至2024年12月期间，将50名门诊患者以“住院”形式收治，通过编造病历、虚记床位费、护理费、检查费等方式向医保经办机构申报基金支付，共套取医保基金120万元。请分析该医院的行为性质，并说明其应当承担的法律责任。答案：该医院的行为属于欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为，具体表现为虚构医疗服务、伪造医疗文书、虚记费用、挂床住院等，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议约定。（5分）应当承担的法律责任：(1)行政责任：由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金120万元，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停该医院相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；情节严重的，由医疗保障经办机构解除医保服务协议。（5分）(2)刑事责任：骗取金额巨大，已涉嫌构成诈骗罪，医疗保障行政部门应当将案件移送公安机关依法追究刑事责任。相关责任人员还可能面临执业资格处罚。（3分）(3)其他责任：医院应当对相关责任人员进行内部追责，并将处理结果报医疗保障行政部门备案。同时对造成的基金损失依法承担赔偿责任。（2分）解析：本案例考查对定点医疗机构欺诈骗保行为的定性和法律责任体系。注意区分行政责任、刑事责任和民事责任，避免遗漏移送公安机关的环节。2.某参保人张某将自己的社会保障卡（医保凭证）借给其朋友李某住院使用。李某冒用张某名义在定点医院住院治疗，发生医疗费用5万元，其中医保基金支付3.5万元。后经群众举报查实。请分析张某的行为性质，并说明医疗保障行政部门应如何处理。答案：张某的行为属于将本人医疗保障