局灶节段性肾小球硬化专家共识 (2025 年版) 解读 课件

专家共识解读局灶节段性肾小球硬化专家共识（2025年版）解读从病理分型到靶向治疗——2025版核心更新全景解读2026年8月内容导览01疾病再认知流行病学趋势与病理基础共识02病因与分型三型分类体系与APOL1遗传新发现03诊断新维度肾活检规范与类器官预测模型前沿04治疗策略革新从支持治疗到足细胞靶向新药突破05预后与展望风险分层管理与精准医疗未来方向疾病再认知认识疾病，是精准干预的第一步从流行病学趋势到病理核心特征，重新审视FSGS的临床全貌01FSGS：一种以足细胞损伤为核心的病理诊断局灶性仅部分肾小球受累，受累比例通常小于50%，病变最早出现在皮髓质交界处局灶性<50%节段性受累肾小球中仅部分毛细血管袢发生硬化性改变，而非整个肾小球节段性部分袢硬化肾小球毛细血管袢节段性瘢痕形成，伴或不伴泡沫细胞浸润和球囊粘连硬化瘢痕形成我国FSGS流行病学趋势：十年间占比翻倍增长10.5%最新占比↑持续攀升3.3%1990-1999年8.2%2000-2009年10.5%2010-2019年二十年持续攀升，疾病负担接近发达国家水平10~20%肾病综合征病因占比2.78%18岁以上患病率3150万估算患病人数62.3%原发性肾小球疾病占比1990-2019年三阶段FSGS占比变化肾小球滤过屏障的三层结构与足细胞核心地位血管内皮细胞窗孔结构，允许小分子通过最内层肾小球基底膜结构支撑与电荷屏障中间层足细胞（脏层上皮细胞）足突交错形成裂孔隔膜，精密滤过最外层FSGS本质上是一种足细胞病终末分化，再生有限高度分化的终末细胞，再生能力极为有限病理链条受损脱落→球囊粘连→节段性硬化，驱动疾病进展临床特征全景：从肾病综合征到肾功能衰竭FSGS临床表现因类型而异，但蛋白尿贯穿始终，约60%~70%患者表现为典型肾病综合征大量蛋白尿24小时尿蛋白定量≥3.5g，尿中泡沫明显增多低蛋白血症血浆白蛋白<30g/L，伴水肿、高脂血症血尿超过

50%

患者出现镜下血尿，偶见肉眼血尿高血压成人

30%~50%

伴轻度持续性高血压肾功能损害起病即可血肌酐升高，部分就诊时已入肾功能不全阶段预后警示：FSGS患者

10年肾存活率

约

60%~80%；未缓解者

10年ESRD发生率

超过

50%，疾病进展风险显著高于微小病变肾病2025版共识更新背景：从单点突破到体系重构2025版共识的更新，并非孤立的知识点补充，而是对FSGS诊疗体系的系统性重构三大临床挑战病理分型困境塌陷型进展迅速，临床识别不足，预后差异显著治疗耐受瓶颈大量患者对激素/免疫抑制剂无效或无法耐受遗传干预空白基因检测与精准干预尚未形成临床规范四大更新方向病因分型深化从三型分类到APOL1基因风险分层整合诊断技术革新肾脏类器官模型用于疾病活性评估与复发预测治疗策略跃迁足细胞靶向药物从实验室走向临床预后管理精准化基于缓解状态的分层随访体系建立以体系重构回应临床挑战，以精准方向重塑诊疗未来病因与分型分型决定策略，病因指引方向原发性、继发性、遗传性三型分类与ISRP五型病理分型的临床意义02三型分类：原发、继发、遗传的病因学框架原发性FSGS60%~70%占比循环通透性因子介导循环通透性因子如suPAR、血管生成素样蛋白4等参与发病，免疫抑制治疗反应较好继发性FSGS20%~30%占比明确病因驱动病毒感染、药物损伤、肥胖相关肾病等，治疗重点在于纠正病因遗传性FSGS儿童30%~40%/成人10%~15%占比单基因突变致病致病基因含NPHS1、NPHS2等，隐性遗传多儿童起病，显性遗传多成年起病原发性FSGS发病机制：循环因子的致病假说循环通透性因子假说是原发性FSGS最获支持的致病机制，核心证据来自肾移植后FSGS迅速复发——提示患者血液中存在致病性循环因子suPAR机制可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体整合素信号通路激活水平升高激活足细胞整合素信号通路足突融合与脱落导致足突融合和足细胞脱落重要血清标志物FSGS活动的重要血清标志物血管生成素样蛋白4机制ANGPTL4过度表达裂孔隔膜结构破坏过度表达破坏足细胞裂孔隔膜结构通透性增加增加滤过屏障通透性大量蛋白尿导致大量蛋白尿恶性循环路径循环因子→足细胞表面受体→信号级联→足细胞骨架重排→足突融合→细胞凋亡→蛋白尿→肾小球硬化→肾功能下降VS继发性FSGS：从病毒感染到肥胖，病因谱系全景继发性FSGS病因明确，治疗核心在于纠正原发病因而非免疫抑制，鉴别诊断至关重要继发性FSGS病因谱系病因类别常见病因临床提示病毒感染HIV、HBV、HCV、CMV血清学筛查+病毒载量药物损伤米非司酮、干扰素、锂剂、蒽环类详细用药史采集肾负荷增加肥胖、肾发育不全、单侧肾缺如BMI+肾脏影像学评估反流性肾病膀胱输尿管反流排尿性膀胱尿道造影系统性疾病SLE、过敏性紫癜、镰状细胞病自身抗体+系统评估起病隐匿，蛋白尿进展相对缓慢；病因未纠正则高滤过持续，终致不可逆肾小球硬化遗传性FSGS基因谱：从NPHS1到TRPC6的致病网络基因检测指征：年轻起病、有家族史、激素抵抗的FSGS患者——应积极检测，避免长期无效免疫抑制治疗的不良反应30%~40%儿童FSGS占比

遗传性FSGS10%~15%成人起病占比

遗传性FSGS已明确的致病基因基因编码蛋白遗传模式临床特征NPHS1Nephrin常染色体隐性先天性肾病综合征，婴儿起病NPHS2Podocin常染色体隐性儿童早发激素抵抗型FSGSACTN4α-辅肌动蛋白4常染色体显性成年起病，进展缓慢TRPC6钙离子通道蛋白常染色体显性成年起病，常伴大量蛋白尿INF2成形蛋白2常染色体显性可伴腓骨肌萎缩症ISRP五型病理分型：一条分型决定一条预后之路分型占比病理特征治疗反应预后非特殊型（NOS）50%~60%仅符合局灶节段硬化，无特异性改变中等中等门部型10%~15%硬化累及血管极，伴透明变性较差中等偏差细胞型5%~10%毛细血管袢节段增生，泡沫细胞浸润较好相对较好顶端型5%~15%硬化累及尿极，球囊粘连最好较好塌陷型10%~15%毛细血管袢塌陷，足细胞增生肥大最差最差，快速进展至ESRD顶端型缓解率最高，塌陷型进展最快——病理分型是预后的最强预测因子顶端型缓解率最高，预后最好塌陷型进展最快，1~2年进入ESRD，需早期识别APOL1基因：西非人群FSGS遗传风险的全新篇章纳入

8355

名参与者214

名活检确诊FSGS患者支持非洲裔患者

常规APOL1基因分型基因型调整后OR值风险等级双等位基因高危型（G1/G1,G2/G2,G1/G2）1.84高风险单个高危等位基因（G0/G1,G0/G2）1.61中风险低危基因型（G0/G0）1.00（参考）基线为inaxaplin等APOL1通路靶向药的精准应用奠定遗传学基础诊断新维度诊断的精度，决定治疗的高度从肾活检金标准到类器官模型，2025版诊断体系的全新维度03肾活检：FSGS诊断的不可替代金标准肾活检——FSGS诊断金标准，病变最早出现在皮髓质交界处光镜检查HE、PAS、Masson、六胺银四种染色，评估硬化局灶节段性分布、泡沫细胞浸润、球囊粘连及肾小管间质损伤免疫荧光覆盖IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及纤维蛋白相关抗原，硬化节段可见IgM和C3呈团块状或结节状沉积，非病变区多阴性电镜检查足突广泛融合（>50%），上皮细胞与基底膜脱离，内皮下及系膜区可见电子致密物沉积因病变局灶性分布，需对肾组织标本进行连续切片检查，避免因取材部位局限导致的假阴性诊断肾活检指征与禁忌证：精准把握穿刺时机明确指征原发性肾病综合征，尤其成人初发者无症状性蛋白尿持续≥1g/24h肾小球源性血尿合并蛋白尿≥0.5g/24h不明原因急性肾损伤或慢性肾功能不全，肾脏大小正常移植肾肾功能异常原因待查绝对禁忌证未控制的严重高血压收缩压≥160mmHg

或舒张压≥100mmHg未纠正的凝血功能障碍INR>1.5，血小板<80×10⁹/L其他绝对禁忌活动性肾脏感染、孤立肾、精神疾病无法配合疑似遗传性FSGS年轻患者，可先行基因检测，明确致病突变可避免有创性肾活检肾脏类器官：评估FSGS疾病活性的前沿新工具2025年KidneyInternational：人iPSC肾脏类器官建立FSGS疾病活性体外标准化模型损伤特异性原发性与复发FSGS血浆特异性诱导足细胞损伤Nephrin/Podocin表达异常，足突结构消失细胞外基质沉积，纤维化标记上调DNA损伤与凋亡增加阴性对照严谨健康及非复发患者血浆无此效应排除非特异性干扰，确保结果可靠性治疗动态可监测血浆置换后损伤效应逐次减弱第6次置换后不再引起明显损伤为原发性FSGS疾病活性评估与肾移植前复发风险预测，提供全新标准化工具鉴别诊断：从微小病变到塌陷型肾小球病鉴别要点MCD典型FSGS塌陷型肾小球病光镜肾小球基本正常局灶节段硬化毛细血管袢塌陷，足细胞增生电镜足突融合广泛融合广泛融合广泛融合蛋白尿程度大量，选择性大量，非选择性极大量，常

>10g/d激素治疗反应多数敏感部分敏感多数抵抗肾功能进展极少进展缓慢至中速进展快速进展，1~2年

至ESRD鉴别诊断核心节点：激素治疗8~16周无反应是区分微小病变与FSGS的关键足量激素治疗

8~16周

无反应→高度怀疑FSGS而非MCD，需考虑重复肾活检治疗策略革新从经验治疗到精准靶向，治疗范式正在跃迁司帕生坦获批、TRPC6/5抑制剂突破、奥妥珠单抗新证据——2025治疗全景042025版治疗策略全景：从支持治疗到精准靶向2025版FSGS治疗策略呈四层递进结构，从基础支持治疗到前沿靶向药物，为每位患者提供个体化治疗路径01全人群支持治疗ACEI/ARB、SGLT2i、血压控制、生活方式管理02免疫抑制治疗糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺03新型免疫靶向治疗利妥昔单抗、奥妥珠单抗04足细胞靶向新药司帕生坦、TRPC6抑制剂、TRPC5抑制剂<0.3g/d完全缓解：尿蛋白>50%部分缓解：尿蛋白下降且<3.5g/d2025版共识核心更新：第三、四层治疗选项显著扩充，为激素抵抗和不耐受的难治性FSGS患者提供全新希望支持治疗：贯穿全程的肾脏保护基石血脂异常者需积极使用他汀类药物，低蛋白血症和水肿明显者需限制液体入量并合理使用利尿剂ACEI/ARB通过血压依赖性和非血压依赖性机制减少蛋白尿，延缓肾小球硬化和肾间质纤维化进展，推荐用于所有原发性FSGS患者SGLT2抑制剂在原有肾脏保护基础上进一步降低蛋白尿，延缓肾功能下降速度，已成为FSGS支持治疗的新标准血压控制蛋白尿水平血压控制目标尿蛋白<1g/24h≤130/80mmHg尿蛋白≥1g/24h≤125/75mmHg生活方式干预低盐饮食（<5g/d）、控制体重、戒烟、避免高蛋白暴饮暴食司帕生坦：全球首个获批的FSGS靶向药物全球首个且唯一获FDA批准用于FSGS的靶向药物内皮素-1受体拮抗血管紧张素II受体拮抗双重阻断协同减蛋白尿药物降蛋白尿效果适用人群获批状态司帕生坦优于厄贝沙坦8岁及以上，非肾病综合征FSGSFDA已批准厄贝沙坦对照组FSGS患者对照药物治疗定位：支持治疗范畴，非免疫抑制剂核心优势：降蛋白尿效果显著优于厄贝沙坦，肾功能下降更慢安全性：成人和儿童总体耐受性良好，与厄贝沙坦相当可及性：尚未在中国上市；同类药物阿曲生坦已在中国获批用于IgA肾病糖皮质激素：原发性FSGS的一线治疗方案FSGS激素观察期需延长至16周，反应慢于微小病变肾病起始方案泼尼松剂量1mg/kg/d（最大80mg/d）或隔日2mg/kg疗程持续8~16周后评估疗效耐心等待需足够疗程观察反应疗效评估标准疗效等级定义标准完全缓解尿蛋白

<0.3g/d，血清白蛋白正常，肾功能稳定部分缓解尿蛋白下降

>50%

且

<3.5g/d，肾功能稳定无效激素治疗

16周

仍未达部分缓解标准16周内无缓解迹象，即判定激素抵抗。避免长期无效暴露导致感染、骨质疏松、糖脂代谢紊乱等不良反应，需及时启动二线免疫抑制治疗钙调磷酸酶抑制剂：激素抵抗FSGS的二线基石对于激素抵抗或无法耐受激素不良反应的原发性FSGS患者，钙调磷酸酶抑制剂（CNI）是二线治疗的首选环孢素A起始剂量：3~5mg/kg/d，分两次口服目标谷浓度：100~200ng/mL疗程：至少6个月特征性风险：—他克莫司起始剂量：0.05~0.1mg/kg/d，分两次口服目标谷浓度：5~10ng/mL疗程：—特征性风险：肾毒性略低，糖尿病风险增加T细胞活化抑制+足细胞骨架稳定CNI抑制T细胞活化和IL-2产生，同时对足细胞骨架有直接稳定作用监测五项肾功能、血压、血钾、血糖、血药浓度联合增效联用糖皮质激素可提高缓解率并加速激素减量CNI通过抑制T细胞活化和IL-2产生发挥免疫抑制作用，同时对足细胞骨架有直接稳定作用VS利妥昔单抗与奥妥珠单抗：B细胞靶向治疗的新证据当激素和CNI疗效不佳时，B细胞靶向治疗为难治性FSGS提供了新的治疗选择利妥昔单抗：基础与局限抗CD20单克隆抗体清除B细胞减少抗体产生部分难治性患者有效但应答率有限B细胞重建后蛋白尿易复发奥妥珠单抗：升级突破20名试验规模40%12个月缓解率（8人）基线尿蛋白

1.1g激素+环孢素+利妥昔单抗均无效2个月尿蛋白

0.2g完全缓解9个月维持

0.2g持续缓解，肾功能正常TRPC6抑制剂：足细胞靶向治疗的首个临床验证II期试验阶段60名患者12周治疗周期首次在人体临床试验中验证足细胞靶向治疗FSGS的可行性蛋白尿应答率对比（UPCR下降≥25%）TRPC6基因突变亚组：所有治疗者（4/4）均达蛋白尿应答，安慰剂组0应答；药物耐受性良好，未报告严重安全问题—《柳叶刀》发表TRPC5抑制剂：足细胞靶向的另一条通路药物耐受性良好，未见严重不良反应与TRPC6抑制剂互补，标志足细胞多靶点治疗时代到来作用机制靶点通路核心效应TRPC5钙离子通道阻断异常钙内流保护足细胞骨架完整性Rac1蛋白活化同步抑制减少蛋白尿，延缓肾病进展II期临床核心数据剂量疗程尿蛋白降幅对照（安慰剂）20mg12周44%~7%80mg12周43%~7%勃林格殷格翰已计划推进III期临床，评估长期疗效与肾功能保护价值——若试验成功，Apecotrep有望成为全球首个获批的TRPC5抑制剂2025版治疗路径：从初治到难治的完整决策链条支持治疗全覆盖ACEI/ARB+SGLT2i+血压控制+生活方式原发性FSGS启动激素泼尼松1mg/kg/d，观察8~16周激素反应分层有效→减量维持；抵抗/不耐受→CNICNI失败后升级利妥昔单抗或奥妥珠单抗靶向新药入口TRPC6/5抑制剂等足细胞靶向新药时间窗16周无缓解即停用激素16周决策节点目标导向蛋白尿缓解是核心目标，部分缓解亦显著改善长期预后蛋白尿缓解长期预后分型禁忌遗传性FSGS避免长期免疫抑制，重点支持治疗遗传性FSGS支持治疗预后与展望缓解是核心目标，精准是未来方向从风险分层到长期管理，FSGS精准医疗的未来图景05预后分层：缓解状态是最强的结局预测因子"能否实现蛋白尿缓解，远比病理分型更能预测肾脏命运">90%完全缓解长期预后良好~75%部分缓解显著延缓下降~35%未缓解ESRD>50%即使仅达部分缓解，长期预后亦获显著改善——持续追求缓解是治疗核心目标辅助预后因素起病时肾功能状态病理分型（塌陷型最差）是否合并高血压蛋白尿下降速度影响预后的多维因素：从病理到治疗的全面评估高风险患者应更早、更积极地启用新型靶向治疗，争取最佳缓解时机FSGS预后评估需多维度综合考量，单一指标无法全面反映长期结局风险病理维度塌陷型进展最快，顶端型预后最好肾小球硬化比例高、肾小管间质纤维化明显者预后差临床维度起病时eGFR越低、蛋白尿越重，预后越差蛋白尿下降速度越快，预后越好治疗维度能否实现缓解是核心预后指标激素敏感型预后优于激素抵抗型及时启用有效免疫抑制剂可改善预后合并症与综合因素合并高血压、高血脂、肥胖、反复感染、心血管疾病者预后差综合因素：年龄、营养状态、合并用药等预后评估应贯穿疾病管理全程，动态调整治疗方案长期随访管理：从监测指标到管理节点标准化随访监测体系随访维度常规监测指标监测频率肾功能血肌酐、eGFR（CKD-EPI公式）每

3~6

个月蛋白尿24小时尿蛋白定量、UACR每

1~3

个月血清学白蛋白、血脂、电解质每

3~6

个月血压家庭自测+诊室血压每次就诊治疗相关药物血药浓度、不良反应个体化调整FSGS需终身管理，标准化随访体系是改善长期预后的关键移植复发防控警惕原发性FSGS复发高危因素：起病年龄轻、移植前快速进展、既往复发史移植前可行

血浆置换

降低复发风险心血管风险管理定期评估心血管风险