(新)医院感染第一季度总结

(新)医院感染第一季度总结202X年第一季度我院感染管理科围绕新院开业初期感控风险防控核心目标，严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规要求，统筹推进感控体系搭建、重点环节管控、全员感控培训、风险排查整改等各项工作，有效筑牢院感防控底线，未发生聚集性医院感染暴发事件，现将本季度工作开展情况、存在问题及下一步工作计划总结如下：一、第一季度主要工作开展情况（一）感控组织体系与制度建设我院于1月5日召开第一次院感管理委员会全体会议，选举产生了由院长任主任委员，分管医疗副院长、感控科主任任副主任委员，各临床科室、医技科室、后勤保障科、财务科、信息科等相关科室负责人为成员的院感管理委员会，明确委员会每季度召开一次全体会议，研究解决感控工作中的重大问题。同时要求各临床、医技科室均成立由科室主任任组长、护士长任副组长、1-2名感控医生、感控护士为成员的科室感控工作小组，明确各小组每月至少开展2次科室内部感控自查，建立自查台账，对发现的问题立即整改。截至3月底，全院共配备感控专职人员8名，均取得省级感控岗位培训合格证书，配备科室兼职感控人员76名，实现所有科室感控人员全覆盖。制度建设方面，结合我院科室设置、诊疗业务范围，感控科牵头于1月中旬完成第一轮制度汇编，共涵盖组织管理、预防控制、监测预警、应急处置、重点专科防控5大类32项核心制度，针对新开设的血液透析中心、新生儿重症监护室、介入手术室等专科，配套制定了11项专科感控操作细则，所有制度均通过院内OA系统下发至各科室，组织开展2次制度解读专项培训，确保所有医务人员熟练掌握核心要求。1月20日，院感管理委员会与全院42个临床、医技科室负责人签订《202X年度院感防控责任状》，明确科室主任为科室感控第一责任人，将感控工作纳入科室绩效考核指标，占比不低于10%，切实压实各科室感控主体责任。（二）重点科室与重点环节感控管控针对新院开业初期重点科室运行风险高的特点，感控科安排专职人员定点对接高风险科室，实行每周至少1次现场督导，全流程规范感控措施落实：•手术室：第一季度共完成各类手术1247台，其中Ⅰ类切口手术389台，Ⅰ类切口手术部位感染率为0.26%，远低于国家要求的1.5%的质控阈值。感控科重点检查外科手消毒落实情况、无菌操作执行情况、手术器械灭菌质量、无菌物品存放管理、术后医疗废物处置等，第一季度共抽查外科手消毒操作126人次，合格率96.8%，抽查无菌物品217件，合格率100%，未发生手术部位聚集性感染事件。•ICU：第一季度共收治重症患者214例，开展三管感染目标性监测，其中血管导管相关血流感染发生率为0.78‰，呼吸机相关性肺炎发生率为1.12‰，导尿管相关尿路感染发生率为0.49‰，均低于国家三级医院质控标准。针对多重耐药菌感染患者，严格落实接触隔离措施，在床头张贴蓝色隔离标识，配备专用隔离衣、手套，要求医护人员接触患者前后严格落实手卫生，患者转出后对病房进行终末消毒，第一季度共检出多重耐药菌27株，均落实闭环管控，未发生交叉传播。•消毒供应中心：严格落实可重复使用器械“回收-分类-清洗-消毒-灭菌-发放”全流程追溯管理，每锅灭菌物品均开展生物监测，第一季度共完成1286锅次灭菌操作，生物监测合格率100%，抽检灭菌器械324件，合格率100%，共发放灭菌物品12.7万件，无不合格物品流入临床科室。•发热门诊：严格落实“三区两通道”设置要求，规范预检分诊流程，对所有进入发热门诊的患者均查验体温、流行病学史，第一季度共接诊发热患者1327例，其中呼吸道病毒阳性患者216例，均落实单人单间隔离诊疗，患者转运后对诊疗区域进行终末消毒，第一季度共采集发热门诊环境样本187份，合格率100%，未发生发热门诊内交叉感染事件。•内镜中心：严格落实内镜“一人一用一消毒/灭菌”要求，对胃镜、肠镜、支气管镜等不同类型内镜的清洗消毒流程进行专项规范，第一季度共开展内镜诊疗7249例，抽检内镜清洗消毒质量124份，合格率100%，针对部分科室内镜清洗消毒登记不完整的问题，已督促完成整改，实现每台内镜清洗消毒全流程可追溯。•医疗废物与职业暴露管理：严格落实医疗废物分类收集、交接登记、转运处置全流程管理，规范设置医疗废物暂存点，配备消毒、防渗漏、防鼠、防蚊蝇设施，第一季度共转运医疗废物3.47吨，全部交由具备资质的医疗废物处置机构集中处置，转运交接记录完整，未发生医疗废物泄露、流失、倒卖等事件。建立职业暴露快速处置通道，在各科室配备职业暴露应急处置箱，第一季度共上报职业暴露事件9起，其中锐器伤7起，黏膜暴露2起，所有暴露人员均在第一时间得到规范处置、随访和咨询，未发生职业暴露后感染病例。（三）感控监测与预警工作我院于1月中旬完成院感实时监测系统部署，对接HIS、LIS、EMR系统，实现院感病例自动预警、多重耐药菌实时预警、消毒灭菌效果在线监测等功能，第一季度系统共预警可疑院感病例217例，经感控专职人员逐一核实，确认院感病例37例，全院院感发生率为0.42%，远低于国家要求的8%的阈值。第一季度共开展全院环境卫生学监测2次，重点科室每月监测1次，共采集空气、物表、医护人员手、消毒用品、灭菌物品等样本1326份，合格1319份，合格率99.47%，不合格的7份样本分别来自儿科病房护士手（菌落数超标）、内科病房床头柜物表（菌落数超标）、门诊口腔科治疗台物表（菌落数超标），均第一时间向相关科室下达整改通知书，要求查找原因落实整改，复查均合格。多重耐药菌监测方面，第一季度共检出多重耐药菌82株，排名前三位的分别是鲍曼不动杆菌29株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌21株、产ESBLs大肠埃希菌17株，所有检出的多重耐药菌均第一时间通知临床科室落实接触隔离措施，感控科跟进督导隔离措施落实情况，未发生多重耐药菌聚集传播事件。（四）全员感控培训与能力建设针对新院人员来源广、新入职人员多的特点，制定分层分类培训计划，第一季度共开展各类感控培训12场次，覆盖全院所有工作人员。其中管理层培训2场次，针对院感管理委员会成员、各科室主任、护士长，重点培训院感防控主体责任、院感暴发应急处置流程、感控绩效考核要求，共培训76人次，考核通过率100%。临床医护人员培训5场次，针对手卫生规范、无菌操作、消毒隔离、多重耐药菌防控、三管感染预防、院感病例上报等内容，共培训527人次，考核通过率98.3%，未通过人员均经补考合格。新入职人员岗前培训2场次，针对132名新入职医护人员、行政后勤人员，开展为期2天的感控专项培训，内容包括感控基础理论、个人防护用品穿脱、职业暴露处置等，考核合格后方可上岗。第三方人员培训3场次，针对保洁、安保、配餐、转运等142名第三方工作人员，重点培训手卫生、环境消毒方法、消毒浓度配置、医疗废物分类、个人防护等内容，共培训142人次，考核通过率97.2%，不合格人员经补考合格后方可上岗。2月23日，感控科联合医务科、护理部、急诊科组织开展院感暴发应急演练，模拟ICU3例患者先后检出鲍曼不动杆菌感染，演练覆盖病例上报、风险评估、流行病学调查、隔离管控、环境消毒、密接人员排查、信息上报等全流程，共67名工作人员参与演练，演练后组织评估会，梳理出应急响应流程不顺畅、密接人员排查不全面等3项问题，及时修订完善《院感暴发应急处置预案》，提升了全院院感暴发应急处置能力。（五）感控督导与问题闭环整改第一季度共开展日常督导18次，专项督导4次，分别是春节前感控安全专项排查、重点科室感控专项检查、医疗废物专项检查、手卫生专项督导，共排查出各类问题76条，其中制度落实不到位19条、操作不规范26条、环境消毒不到位18条、个人防护不规范11条、其他问题2条，所有问题均建立整改台账，明确整改责任人、整改时限，实行销号管理，截至3月底所有问题均整改完成，整改率100%。手卫生专项督导显示，第一季度全院手卫生依从率为83.2%，较1月初的70.8%提升了12.4个百分点，手卫生正确率为91.7%，达到国家质控要求。二、当前感控工作存在的突出问题（一）部分科室感控责任落实不到位少数临床科室主任对感控工作重视程度不足，认为感控工作是感控科的职责，未将感控工作纳入科室日常管理，科室感控小组履职不到位，每月自查频次不足，自查台账存在造假情况，问题整改敷衍应付，比如儿科病房连续2次督导发现医疗废物混放、消毒记录不真实的问题，经约谈科室主任后才整改到位。部分医技科室未明确感控责任人，感控工作存在无人管的情况，比如医学影像科连续3次未按要求上报感控自查表。（二）部分人员感控意识薄弱新入职的年轻医护人员感控基础薄弱，无菌操作不规范，比如部分外科医生手术过程中无菌操作不严谨，接触污染区域后未及时更换手套；少数门诊医生接诊不同患者之间未落实手卫生，手卫生依从性仅为68.7%，低于全院平均水平。第三方保洁人员流动性大，部分新入职的保洁人员未接受系统培训，对不同区域的抹布、拖把混用，消毒浓度配置不准确，比如部分保洁人员用病房的拖把拖走廊，消毒片配置浓度仅为250mg/L，达不到500mg/L的要求。（三）重点环节感控仍存在漏洞部分普通病房的环境物表消毒频次不足，床头柜、呼叫器、门把手等高频接触物表每天仅消毒1次，达不到每天至少2次的要求；部分门诊科室的血压计、听诊器等公用物品未按要求落实“一人一消毒”；内镜中心的部分工作人员清洗内镜时未按要求佩戴防护面屏，存在职业暴露风险；手术室的部分无菌物品存放架距离地面不足20cm，不符合无菌物品存放要求，个别无菌包装存在破损未及时发现的情况。（四）感控监测体系仍不完善院感监测系统与部分业务系统对接不顺畅，部分检验结果、诊疗信息不能自动同步到院感监测系统，导致部分院感病例不能自动预警，需要感控专职人员人工排查，增加了监测工作量，也存在院感病例漏报的风险。部分临床科室对院感病例上报不重视，第一季度院感病例迟报率为3.2%，个别科室存在漏报院感病例的情况。三、第二季度感控工作重点安排（一）压实感控主体责任，完善考核问责机制进一步完善三级感控网络职责，明确各级感控人员的工作内容和考核标准，将感控工作纳入科室绩效考核，占比提升至15%，与科室绩效分配、个人评优评先、职称评定直接挂钩。每月召开感控工作通报会，对各科室感控工作落实情况、问题整改情况、监测指标完成情况进行通报，对连续2次考核排名后3位的科室主任进行约谈，对因感控工作落实不到位导致院感事件的，严肃追究相关人员责任。每月组织一次科室感控人员培训，提升兼职感控人员的业务能力，督促各科室落实每月至少2次的内部自查要求，建立真实完整的自查台账，切实把感控责任落实到每一个岗位、每一名工作人员。（二）强化分层分类培训，提升全员感控能力针对不同人群制定第二季度培训计划，管理层重点培训感控风险评估方法、院感事件处置流程，提升管理层的感控管理能力；临床医护人员重点培训多重耐药菌防控、三管感染预防、无菌操作规范、院感病例上报要求，计划开展培训4场次，覆盖所有临床医护人员，考核通过率要求达到100%；针对新入职人员开展岗前感控专项培训，考核合格后方可上岗；针对第三方工作人员重点培训环境消毒操作、消毒浓度配置、医疗废物分类、个人防护，计划开展培训2场次，对新入职的第三方人员做到随到随训，考核合格后方可上岗。5月份组织开展“手卫生宣传周”活动，通过知识竞赛、短视频宣传、现场督导等方式，提升全员手卫生意识，力争第二季度全院手卫生依从率提升至90%以上，正确率达到95%以上。6月份组织一次多重耐药菌聚集感染应急演练，提升全院应急处置能力。（三）强化重点环节管控，补齐感控短板每月对手术室、ICU、消毒供应中心、发热门诊、内镜中心、口腔科、血液透析中心、新生儿室等重点科室开展一次专项督导，重点排查无菌操作、消毒灭菌、隔离措施落实情况，针对Ⅰ类切口手术部位感染、三管感染、多重耐药菌感染开展精准防控，力争各项感染率控制在国家质控标准以下。针对普通病房、门诊科室的薄弱环节，开展环境消毒、公用物品消毒专项检查，督促各科室落实高频接触物表每天至少消毒2次、公用物品“一人一消毒”的要求。严格落实医疗废物分类收集、交接、转运全流程管理，每周抽查医疗废物分类情况，对发现混放的科室严肃考核。加强职业暴露防控，完善职业暴露处置流程，定期对各科室职业暴露应急箱进行检查，确保应急物品齐全有效。（四）完