2026年新入职医护医保知识培训考试题库及答案

2026年新入职医护医保知识培训考试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.我国基本医疗保险制度的覆盖范围是A.仅城镇就业职工B.仅城乡未就业居民C.覆盖全体城乡居民D.仅常住人口答案：C2.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，在职职工个人账户的计入规则是A.本人缴纳的基本医疗保险费（本人缴费工资的2%）全部计入B.本人缴费工资的1%计入，其余进入统筹C.单位缴费部分按30%比例计入个人账户D.单位缴费部分按年龄差异化计入个人账户答案：A3.DRG付费方式指的是A.按医疗服务项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费答案：B4.基本医疗保险住院起付线指的是A.统筹基金报销的最低支付门槛，低于起付线的费用由个人自付B.统筹基金报销的最高支付限额C.个人年度自付费用的最高限额D.医疗机构住院收费的最低标准答案：A5.跨省异地就医住院医疗费用直接结算，遵循的核心政策原则是A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.参保地目录、参保地政策、参保地管理答案：A6.下列哪项医疗费用明确不纳入基本医疗保险基金支付范围A.因交通意外由第三方全额赔偿的医疗费用B.在境外就医发生的医疗费用C.应当由公共卫生负担的新冠疫苗接种费用D.以上都是答案：D7.我国当前全面推行的基本医保支付方式改革方向是A.全面恢复按项目付费B.建立按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，全覆盖DRG/DIPC.全面推行按人头付费D.全面推行按床日付费答案：B8.医护人员诱导不符合入院标准的参保人员办理住院，属于哪类医保违法违规行为A.分解收费B.过度检查C.诱导住院D.串换项目答案：C9.城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策中，合规门诊用药报销比例不低于A.40%B.50%C.60%D.70%答案：B10.医保基金飞行检查指的是A.医保行政部门针对定点医药机构开展的不预先告知的突击监督检查B.年度定期常规检查C.针对特定问题的专项检查D.要求机构开展的自查自纠答案：A11.参保人员使用社会保障卡享受医保服务，下列行为符合医保规定的是A.将卡借给亲属办理住院登记B.本人在定点医疗机构就诊时刷卡结算C.刷卡购买超市的粮油生活用品D.刷卡后将药品转卖套取现金答案：C12.定点医疗机构应当将参保人员的医保收费票据、住院费用明细清单A.全部由医疗机构留存归档B.全部提交给医保部门留存C.主动提供给参保人员留存核对D.交给保险公司留存答案：C13.职工医保门诊共济改革后，个人账户可用于支付下列哪项费用A.参保人员本人在定点医疗机构就医的个人自付费用B.参保人员配偶、子女、父母在定点医疗机构就医的个人自付费用C.参保人员本人在定点零售药店购药、购买商业健康保险的费用D.以上都符合政策规定答案：D14.下列哪种药品明确不能纳入基本医疗保险用药报销范围A.主要起滋补作用的保健药品B.国家医保谈判纳入的抗癌靶向药C.经国家审批的正规中成药D.国家组织集采中标降压药答案：A15.新入职医护人员在医保管理工作中的核心职责是A.完成科室医保收入考核目标即可B.严格执行医保政策，为参保人员提供合理规范的医疗服务C.帮亲友套取医保基金获得便利D.串换项目提高科室收入答案：B16.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗保，最高可处骗取金额多少倍的罚款A.2倍B.5倍C.8倍D.10倍答案：B17.DIP付费指的是A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按服务项目付费D.按人头付费答案：B18.国家医保局明确要求，到哪一年底，所有开展住院服务的定点医疗机构全部实现DRG/DIP付费全覆盖A.2023B.2025C.2026D.2030答案：B19.下列哪种情况发生的医疗费用，符合医保报销规定A.醉酒驾驶发生意外伤害住院B.打架斗殴导致损伤住院C.突发脑梗死住院治疗D.面部美容整形手术答案：C20.参保人员个人发生欺诈骗保行为，医保行政部门可处骗取金额多少比例的罚款A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.2倍以上3倍以下答案：B二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.定点医疗机构医护人员应当遵守的医保核心规定包括A.接诊时核验参保人员医疗保障凭证，确保人证相符，杜绝冒名就医B.按照临床诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.准确、完整、及时上传诊疗信息和费用信息到医保系统D.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施骗取医保基金答案：ABCD2.根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，基本医疗保险基金不予支付的费用包括A.应当从工伤保险基金中支付的工伤医疗费用B.应当由第三人依法负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的疾病预防、疫苗接种等费用D.在境外就医发生的医疗费用答案：ABCD3.跨省异地就医住院费用直接结算遵循的核心原则包括A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地目录答案：ABC4.医保基金监管中，定点医疗机构常见的违法违规行为包括A.虚构医药服务、伪造住院病历套取医保基金B.分解住院、挂床住院，违规多次结算C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药D.串换项目，将非医保报销项目换成医保报销项目结算答案：ABCD5.职工医保门诊共济保障机制改革后，统筹基金主要用于支付A.参保人员住院发生的合规医疗费用B.参保人员门诊多发病、常见病发生的合规医疗费用C.参保人员个人账户不足时的所有购药费用D.大病保险报销费用答案：AB6.DRG/DIP付费改革对临床医护人员的要求包括A.规范填写疾病诊断编码和手术操作编码，确保信息真实准确B.合理控制医疗费用，减少不必要的检查、耗材使用C.规范诊疗行为，保障医疗质量，满足患者合理医疗需求D.分解住院降低分组费用，获得更多医保结余答案：ABC7.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的有A.冒名就医，冒用他人医保卡住院结算B.虚构住院病史，没有实际住院却违规结算医保费用C.将自费的美容项目串换为医保可报销的皮肤科治疗项目结算D.定点药店刷医保卡销售米、面、油等生活用品答案：ABCD8.新入职医护人员需要掌握的核心医保知识包括A.我国基本医保政策的基本框架和最新改革要求B.本医疗机构医保管理的具体规章制度C.疾病诊断、手术操作编码的规范填写要求D.医保欺诈骗保的红线和法律责任答案：ABCD9.关于城乡居民大病保险，下列说法正确的有A.大病保险是对基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用进行的再次报销B.大病保险覆盖所有参加基本医保的参保人员C.大病保险对符合条件的合规医疗费用报销比例不低于60%D.大病保险资金从基本医保基金中划出，不需要参保人员额外缴费答案：ABCD10.关于国家组织药品集中采购（集采），下列说法正确的有A.所有集采中选药品全部纳入医保报销范围B.集采中选药品的医保报销比例高于同品种非中选药品C.鼓励临床医护优先推荐、优先使用集采中选药品D.中选药品价格更低，质量通过国家严格验收，和原研药质量一致答案：ABCD11.关于医保电子凭证，下列说法正确的有A.医保电子凭证是参保人享受医保服务的官方电子凭证B.可以用于办理挂号、住院登记、缴费、直接结算等全流程医保服务C.全国通用，跨统筹区域互认D.可以代替实体社会保障卡使用，功能一致答案：ABCD12.定点医疗机构对参保人员住院管理，应当禁止的行为有A.分解住院，将一次住院拆分成多次住院结算，套取更多医保基金B.挂床住院，患者实际不需要住院、长期不在院，仍按住院结算费用C.推诿重症患者，因为DRG付费担心费用超支，拒绝收治符合入院标准的重症患者D.降低入院标准，诱导不需要住院的患者住院，占用医保基金答案：ABCD13.职工医保个人账户家庭共济政策的主要内容包括A.职工个人账户可以用于支付配偶、父母、子女的合规医疗费用B.使用范围包括参保人员及共济亲属在定点医疗机构就医的自付费用、定点零售药店购药费用C.跨统筹地区使用家庭共济，按照就医地政策执行D.需要提前通过医保部门渠道办理家庭共济备案答案：ABCD14.新入职医护人员参加医保知识培训的核心意义包括A.掌握最新医保政策，规范自身执业行为B.防范个人执业的医保违规风险，保护自身权益也保护医疗机构权益C.能够准确解答参保人员的医保疑问，提升服务质量D.强化基金安全意识，共同守住人民群众的看病钱救命钱答案：ABCD三、判断题（正确选对，错误选错）1.医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，任何单位和个人都不得侵占挪用，答案：对2.只要患者主动要求，就可以将非医保报销范围内的项目串换成医保可报销项目结算，答案：错3.职工医保个人账户改革后，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入在职职工个人账户，答案：对4.参保人的社保卡丢失，持亲属社保卡住院，只要参保人和亲属双方同意，医护人员就可以协助办理登记，答案：错5.挂床住院指患者办理住院手续后，实际不在院接受治疗，仍违规结算医保费用，属于医保违规行为，答案：对6.所有跨省异地就医参保人员都不需要提前备案，可以直接享受住院费用直接结算待遇，答案：错7.DRG付费实施后，为了控制费用，可以减少必要的诊疗服务，降低医疗质量，答案：错8.城乡居民“两病”门诊用药保障不需要住院，参保人在门诊就诊就可以享受报销待遇，答案：对9.基本医保年度统筹基金报销限额，指一个自然年度内统筹基金累计可以报销的最高额度，超过限额部分可以通过大病保险按规定报销，答案：对10.任何单位和个人都有权举报医保欺诈骗保行为，举报属实的可以按规定获得奖励，答案：对11.符合医保规定的急诊抢救医疗费用，统筹基金可以按规定报销，答案：对12.国家集采中选药品价格低，但质量符合国家统一标准，安全性和有效性有保障，答案：对13.大病保险的起付线不超过当地上一年度居民人均可支配收入的50%，答案：对14.医护人员只需要做好临床诊疗，不需要掌握医保政策，答案：错15.分解住院是DRG付费下常见的违规行为，严重损害医保基金利益，答案：对四、案例分析题1.案例：新入职内科医师王某接诊参保职工赵某，赵某表示自己血压、血脂都正常，想要开具4周的降压药，给家中参加居民医保的父亲服用，要求把药物开在自己名下，用自己的个人账户结算报销，赵某称反正个人账户里的钱也是自己的，开在自己名下更方便。问题：（1）王某应当如何处理？该行为属于什么性质？（2）如果王某满足赵某的要求，需要承担什么责任？答案：（1）王某应当明确拒绝赵某的违规要求，向赵某解释相关医保政策：赵某父亲可以持本人医保卡到门诊就诊，享受“两病”门诊报销待遇；如果要使用赵某个人账户余额结算，可以办理个人账户家庭共济备案，备案后就可以合规使用赵某个人账户余额，不需要将药物开在赵某名下。该行为本质属于冒名购药，串换服务对象，已经构成欺诈骗取医保基金，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定。（2）如果王某协助赵某实施该行为，属于协助他人骗保，医保部门可以对医疗机构作出行政处罚，包括罚款、追回骗取的医保基金、约谈负责人，情节严重的可以取消相关医护人员的医保处方权，暂停医疗机构医保结算，涉事医护人员也会被追究相应责任，情节严重构成犯罪的，会被移送司法机关追究刑事责任。2.案例：某医院2026年全面执行DRG付费，某科室主任为了获得更多DRG结余留用资金，要求新入职临床医师小李，给轻症患者填写更严重的疾病诊断，升级诊断获得更高权重的DRG分组，以此获得更多的医保基金拨付，请问：（1）该行为属于什么性质？是否合规？（2）小李作为新入职医师应当怎么做？答案：（1）该行为属于DRG付费下典型的“诊断升级”“高靠分组”，本质是套取医保基金，属于欺诈骗保行为，严重违反医保政策和DRG付费改革的相关规定，不符合医疗规范和医保管理要求，是明确的违法行为。DRG付费改革的核心是规范诊疗行为，提高医保基金使用效率，诊断升级套取更高额医保基金，严重损害基金安全，会受到医保部门的严厉处罚，涉事机构和个人都要承担相应法律责任。（2）小李作为新入职医师，应当严格遵守医疗规范和医保政策，按照患者实际病情准确填写疾病诊断和手术编码，拒绝科室主任的违规要求，主动向医院医保管理部门、医院纪检监察部门反映该问题，不参与违规骗保行为，守住自身执业底线和医保基金安全底线。3.案例：跨省务工人员张某，在务工地突发急性阑尾炎需要紧急住院，张某之前没有提前办理异地就医备案，作为接诊的新入职护士，你应当如何指导张某享受医保待遇？答案：首先，安抚张某情绪，告知其我国目前已经全面开通异地就医线上自助备案服务，急诊住院的参保人员可以在入院后5个工作日内补办备案，不会影响异地直接结算待遇，可以指导张某通过国家医保服务平台APP、微信或者支付宝的医保小程序，在线填写信息，几分钟即可完成临时异地就医备案，操作十分简便。其次，核验张某的医保电子凭证或者实