2025年ATA甲状腺指南

2025年ATA甲状腺指南2025年ATA甲状腺疾病管理指南在甲状腺结节的评估与管理方面，进一步细化了超声分层体系，将TI-RADS分级从原有的5级扩展为6级，新增的TI-RADS0级用于描述仅在触诊或其他影像学检查中发现、超声未明确显示的可疑结节，解决了既往触诊异常但超声无对应显像时的评估空白。对于TI-RADS4a级结节，指南首次提出基于超声特征的亚分层：将具有1个低度恶性特征（如边缘模糊、回声不均）的结节归为4a1，恶性概率约2%-5%；具有2个低度恶性特征的归为4a2，恶性概率提升至5%-10%。针对4a1级结节，若直径≤1.5cm且无颈部淋巴结异常，可推荐12个月后的超声随访而非立即穿刺；4a2级结节则需结合患者年龄、家族史等因素调整随访间隔，直径≥1cm时建议考虑细针穿刺细胞学检查（FNAC）。在甲状腺癌的诊断中，指南强调了分子标志物的个体化应用。对于FNAC结果为BethesdaIII类（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变，AUS/FLUS）的结节，若患者存在甲状腺癌家族史、儿童期射线暴露史等高危因素，推荐进行BRAFV600E、RAS、TERT启动子等多基因联合检测，而非单一BRAF检测；当多基因检测提示高危突变时，恶性预测值可达85%以上，可直接建议手术治疗。对于BethesdaIV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）的结节，指南新增了基于超声引导下的粗针穿刺活检（CNB）应用指征，当结节直径≥2cm且超声显示有包膜侵犯征象时，CNB可提供组织学结构信息，辅助判断良恶性，减少不必要的诊断性甲状腺切除手术。分化型甲状腺癌（DTC）的手术治疗策略更注重精准化与功能保留。对于单侧单发、直径≤1cm的低危DTC（cN0，无远处转移，无腺外侵犯），指南首次明确推荐腺叶切除术作为首选术式，替代既往部分中心采用的全甲状腺切除术；对于直径1-4cm的单侧DTC，若肿瘤局限于腺体内且无颈部淋巴结转移证据，可根据患者意愿及术者经验选择腺叶切除术或全甲状腺切除术，但需充分告知两种术式的复发风险差异（全甲状腺切除术的局部复发率约1%-2%，腺叶切除术约3%-5%）。在颈部淋巴结清扫方面，指南提出了“选择性中央区淋巴结清扫（SCLND）”的概念，即仅清扫术前超声或术中探查提示可疑转移的中央区淋巴结（VI区），而非常规清扫整个VI区；对于cN1a期（中央区淋巴结转移）患者，若转移淋巴结直径≤2cm且无包膜外侵犯，清扫范围可局限于同侧中央区，无需扩大至对侧；对于cN1b期（侧颈区淋巴结转移）患者，建议行治疗性侧颈区淋巴结清扫（II-VI区），但需保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉，以降低术后颈部功能障碍的发生率。DTC术后的促甲状腺激素（TSH）抑制治疗更加个体化。指南将DTC复发风险分层进一步细化为低危、中危、高危及极高危四层，极高危层包括远处转移灶无法完全切除、术后病理提示广泛腺外侵犯且侵犯重要结构（如气管、食管）的患者。对于低危DTC患者，术后TSH抑制目标调整为0.5-2.0mIU/L，替代了既往的0.1-0.5mIU/L，以减少长期亚临床甲亢带来的心血管风险及骨质疏松风险；对于中危患者，术后前5年TSH抑制目标为0.1-0.5mIU/L，5年后若未出现复发迹象，可调整至0.5-1.0mIU/L；高危及极高危患者需维持TSH<0.1mIU/L至少10年，期间需每年监测骨密度及心血管功能，当出现严重骨质疏松或心律失常时，可适当放宽TSH抑制目标至0.1-0.5mIU/L。在TSH抑制治疗的药物选择上，指南推荐优先选用左甲状腺素（LT4），对于LT4单药治疗无法达到TSH抑制目标或出现药物不良反应的患者，可联合使用三碘甲状腺原氨酸（T3），但需密切监测游离T3（FT3）水平，避免出现高T3血症。放射性碘（RAI）治疗的指征更加严格，强调基于复发风险分层的个体化应用。对于低危DTC患者，无论是否行全甲状腺切除术，均不常规推荐RAI清甲治疗；对于中危患者，仅当术后病理提示有镜下腺外侵犯、多灶性肿瘤、中央区淋巴结转移>5个且最大转移淋巴结直径>2cm时，推荐RAI清甲治疗；对于高危患者，常规推荐RAI清甲治疗，清甲剂量根据术后残留甲状腺组织大小调整，残留甲状腺组织较大时（如腺叶切除术后残留对侧腺叶），可采用100mCi的131I剂量，全甲状腺切除术后残留甲状腺组织较少时，可采用75mCi的剂量。RAI治疗前的TSH准备方案新增了重组人促甲状腺激素（rhTSH）联合低碘饮食的方案，替代部分患者的甲状腺激素撤药方案；对于年龄>65岁、合并严重心血管疾病的患者，优先推荐rhTSH准备，以避免甲状腺激素撤药导致的甲减症状及心血管事件风险。甲状腺髓样癌（MTC）的诊断与治疗方面，指南强调了早期筛查的重要性。对于有MTC家族史的患者，推荐从儿童期（5-8岁）开始定期检测血清降钙素（Ct）及癌胚抗原（CEA）水平，而非成年后筛查；当Ct水平>10pg/mL时，需进一步行RET基因检测，若RET基因存在致病性突变，即使甲状腺超声未发现结节，也应每年进行颈部超声及Ct监测，以便早期发现隐匿性MTC。在MTC的手术治疗中，指南明确推荐全甲状腺切除术联合双侧中央区淋巴结清扫作为标准术式，无论肿瘤大小及侧颈区淋巴结转移情况；对于RET基因M918T突变的患者，即使术前未发现侧颈区淋巴结转移，也建议行预防性侧颈区淋巴结清扫（II-VI区），该突变患者的侧颈区淋巴结转移率可达70%以上。MTC的系统治疗取得了重要进展，指南新增了靶向治疗的一线及二线方案。对于不可切除的局部晚期或转移性MTC患者，若存在RET基因致病性突变，优先推荐塞尔帕替尼（Selpercatinib）或普拉替尼（Pralsetinib）作为一线治疗药物，这两种药物的客观缓解率（ORR）可达60%-70%，且对脑转移灶具有较好的疗效；对于RET野生型的MTC患者，推荐卡博替尼（Cabozantinib）或凡德他尼（Vandetanib）作为一线治疗，当一线治疗出现耐药时，可考虑使用仑伐替尼（Lenvatinib）或索拉非尼（Sorafenib）作为二线治疗。靶向治疗期间需密切监测不良反应，如高血压、蛋白尿、甲状腺功能减退等，当出现3级及以上不良反应时，应及时调整药物剂量或暂停治疗，待不良反应缓解后再恢复治疗。甲状腺功能亢进症（甲亢）的诊断流程更加简化，指南推荐将血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）作为Graves病的首选诊断标志物，而非结合甲状腺摄碘率检查；当TRAb阳性且血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高、TSH降低时，即可确诊Graves病，无需进行甲状腺摄碘率检查，以减少放射性暴露。对于Graves病的治疗，指南强调了三种治疗方案（抗甲状腺药物、放射性碘治疗、手术治疗）的个体化选择。对于年龄<20岁、妊娠或哺乳期女性、甲状腺明显肿大（>80g）且有压迫症状的患者，优先推荐抗甲状腺药物治疗；对于年龄>40岁、抗甲状腺药物治疗复发、合并严重肝肾功能异常的患者，可推荐放射性碘治疗；手术治疗仅适用于甲状腺肿大明显有压迫症状、怀疑合并甲状腺癌、抗甲状腺药物及放射性碘治疗无效的患者。抗甲状腺药物的应用方案更加精细化。指南推荐甲巯咪唑（MMI）作为Graves病的首选抗甲状腺药物，起始剂量根据患者甲亢严重程度调整：轻度甲亢（FT4<2倍正常上限）起始剂量为10-20mg/d，中度甲亢（FT42-3倍正常上限）为20-30mg/d，重度甲亢（FT4>3倍正常上限）为30-40mg/d。当患者症状缓解、FT4恢复正常后，即可开始逐渐减量，每2-4周减量5-10mg，维持剂量为5-10mg/d，总疗程延长至18-24个月，而非既往的12-18个月，以降低复发率。对于服用MMI后出现严重皮疹、粒细胞缺乏等不良反应的患者，指南新增了卡比马唑作为替代药物，卡比马唑在体内可转化为MMI，不良反应发生率略低于MMI；当卡比马唑也无法耐受时，可考虑短期使用丙硫氧嘧啶（PTU），但需密切监测肝功能，避免出现严重肝损伤。甲状腺功能减退症（甲减）的治疗更加注重个体化与生活质量。对于原发性甲减患者，指南推荐根据患者年龄、合并疾病、生活习惯等因素调整LT4剂量。对于年龄<65岁、无心血管疾病的患者，LT4起始剂量为1.6-1.8μg/kg/d，目标是将TSH维持在0.5-2.5mIU/L；对于年龄>65岁或合并心血管疾病的患者，起始剂量为12.5-25μg/d，每2-4周增加12.5-25μg，目标TSH为1.0-4.0mIU/L，以避免药物过量导致的心律失常及心绞痛。对于中枢性甲减患者，指南强调了不能仅根据TSH水平调整LT4剂量，需结合FT4水平，将FT4维持在正常范围的中上限；当患者合并肾上腺皮质功能减退时，需先补充糖皮质激素，再开始LT4治疗，避免诱发肾上腺危象。在LT4的服用时间上，指南明确推荐早餐前60分钟空腹服用，若无法做到，可选择睡前服用，但需与晚餐间隔至少3小时，以保证药物吸收效率；对于同时服用铁剂、钙剂、质子泵抑制剂等影响LT4吸收的药物的患者，需与LT4间隔至少4小时服用，必要时增加LT4剂量。妊娠期甲状腺疾病的管理进一步优化。指南将妊娠期TSH的正常参考范围调整为：妊娠早期（T1）0.1-2.5mIU/L，妊娠中期（T2）0.2-3.0mIU/L，妊娠晚期（T3）0.3-3.5mIU/L，替代了既往的固定参考范围，以更准确地评估妊娠期甲状腺功能。对于妊娠期亚临床甲减患者，当TSH>妊娠特异性参考范围上限且TPOAb阳性时，必须给予LT4治疗，起始剂量为50μg/d，每4周监测一次TSH，目标是将TSH维持在妊娠特异性参考范围的正常区间内；当TSH>10mIU/L时，无论TPOAb是否阳性，均需给予LT4治疗。对于妊娠期甲亢患者，指南推荐首选PTU作为抗甲状腺药物，尤其是妊娠早期（T1），以避免MMI导致的胎儿畸形风险；妊娠中期（T2）及晚期（T3）可根据患者情况转换为MMI，以减少PTU的肝损伤风险；抗甲状腺药物的目标是将FT4维持在正常范围的上限或轻度升高，避免过度治疗导致的胎儿甲减。在甲状腺结节与甲状腺癌的随访方面，指南强调了多学科协作（MDT）模式的重要性。对于复杂病例，如合并远处转移的DTC、RET基因高危突变的MTC等，应建立由内分泌科、甲状腺外科、核医学科、病理科、影像科等组成的MDT团队，共同制定随访方案。随访内容除了常规的甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）、Ct等实验室检查外，还需根据患者复发风险调整影像学检查频率：低危DTC患者术后每6-12个