2026年医疗机构临床用血全流程内部管理制度

2026年医疗机构临床用血全流程内部管理制度第一章总则第一条为进一步规范本医疗机构临床用血管理，确保临床用血安全、科学、合理，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规，结合本机构实际发展情况及2026年医疗质量管理要求，特制定本制度。第二条本制度适用于本机构内所有涉及临床用血活动的部门及人员，包括临床科室、输血科（血库）、护理部、手术室、急诊科及相关行政管理部门。第三条临床用血管理应当坚持“以患者为中心”的原则，推行科学、合理的输血治疗，推广血液保护技术，实行自体输血，节约异体血液资源，确保输血治疗效果与安全性。第四条本机构临床用血实行委员会负责制，建立完善的临床用血组织管理体系，明确各级各类人员在临床用血工作中的职责与权限。第五条严格执行血液冷链管理制度，确保血液从采集、制备、储存、运输到临床输注的全过程温度监控符合国家标准，实现血液全流程可追溯。第二章组织机构与职责第六条成立临床输血管理委员会，由医疗机构医疗主管院长任主任委员，成员包括医务部、护理部、输血科、检验科、麻醉科、手术室、主要临床科室主任及专家。委员会下设办公室在医务部，负责日常管理工作。第七条临床输血管理委员会职责：（一）贯彻落实临床用血管理有关法律、法规、规章和技术规范；（二）制定并监督执行本机构临床用血管理的规章制度；（三）评估确定临床用血的重点科室和关键环节；（四）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作；（五）组织临床用血知识培训与宣传教育，推广自体输血等血液保护技术；（六）分析临床用血不良事件，提出改进和干预措施；（七）指导并监督临床科室开展科学、合理用血。第八条输血科（血库）职责：（一）负责血液的预订、入库、储存、发放和报废管理工作；（二）负责临床输血前相容性检测（ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验）；（三）负责血液质量监控与冷链管理；（四）参与临床输血会诊，为临床用血提供技术指导；（五）负责输血相关传染病的检测与上报；（六）负责临床用血数据的统计、分析与上报。第九条临床科室职责：（一）负责对患者的输血前评估，制定输血治疗方案；（二）负责履行输血知情同意程序，签署《输血治疗知情同意书》；（三）负责输血申请的提出与审核；（四）负责血液标本的采集与送检；（五）负责血液的领取、核对、输注过程监护及输血后疗效评价；（六）负责输血不良反应的识别、初步处理及报告。第三章血液预订、入库与储存管理第十条血液预订管理（一）输血科根据临床用血需求量及血液库存预警标准，制定用血计划，定期向供血机构预订血液。（二）遇有突发公共卫生事件、大型抢救等特殊情况时，应立即启动紧急用血预案，加强与供血机构的沟通协调，确保血液供应。（三）建立稀有血型血液储备机制，与区域内其他医疗机构建立稀有血型互供协议。第十一条血液入库管理（一）血液送达机构时，必须由输血科专业人员双人核对验收。核对内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否完好、标签信息是否清晰完整（献血条码、血型、品种、容量、采血日期、有效期、血液机构名称等）。（二）核对无误后，双方签字确认，并将血液信息录入机构血液管理信息系统，生成入库记录。（三）验收过程中发现血袋有破损、标签不清、血液凝块、溶血、脂血等不合格情况，一律拒绝入库，并及时向供血机构反馈。第十二条血液储存管理（一）血液储存设备必须使用专用的医用储血冰箱，具备24小时温度监控和自动报警功能。报警信号应能传送到值班室或相关人员手机。（二）不同品种、血型的血液必须全密封隔离存放，并有明显标识。全血及红细胞悬液储存在2℃～6℃；血小板储存在20℃～24℃并持续振荡；血浆及冷沉淀储存在-20℃以下。（三）血液储存冰箱内严禁存放其他物品，每周进行清洁消毒，每月对冰箱进行微生物学检测，检测结果必须符合卫生学标准。（四）严格执行血液“先进先出”原则，确保血液在有效期内使用。建立库存盘点制度，每日对库存血液进行核查，确保账物相符。血液储存温度与有效期监控标准表血液品种储存温度振荡要求有效期标准监控频率全血及红细胞2℃～6℃禁止剧烈振荡根据保养液不同（通常21-35天）连续自动监控，每4小时记录一次血小板（手工/机采）20℃～24℃持续轻柔振荡24小时（开放系统）或5天（封闭系统）连续自动监控，每4小时记录一次新鲜冰冻血浆-20℃以下禁止振荡1年连续自动监控，每4小时记录一次冷沉淀-20℃以下禁止振荡1年连续自动监控，每4小时记录一次第十三条血液出库管理（一）血液发放遵循“同型输注”和“相容性输注”原则。（二）发血时，必须由发血人员和取血人员共同核对。核对内容包括：患者姓名、住院号、床号、血型、血液品种、血量、献血条码、交叉配血试验结果及血液有效期等。（三）血液发出后，原则上不得退回。因特殊情况（如患者死亡、手术暂停等）需退回的，血液未经离开输血科且包装完好、温度符合要求，经输血科负责人批准后方可办理退库手续；凡已离开输血科或已开封的血液，严禁退回。（四）特殊血液（如RhD阴性血）经输血科主任批准后，可提前发放并做好记录。第四章输血前评估与申请管理第十四条输血前评估（一）临床医师在决定输血治疗前，必须对患者进行全面的输血前评估，包括病史询问（既往输血史、过敏史、妊娠史）、体格检查、实验室检查（血常规、凝血功能等）。（二）严格掌握输血适应证，遵循“能不输则不输，能少输则少输，能输成分血不输全血”的原则。（三）对于血红蛋白>100g/L的患者，原则上不予输血；血红蛋白<70g/L的患者，可考虑输注红细胞悬液；血红蛋白在70-100g/L之间，应根据患者的组织缺氧程度、心肺代偿功能及继续出血速度等因素综合评估后决定。第十五条输血知情同意（一）决定输血治疗前，主治医师应向患者或其近亲属说明输血的目的、方式、品种、风险（包括输血不良反应、经血传播疾病等）及替代方案（如自体输血），并在《输血治疗知情同意书》上签字。（二）《输血治疗知情同意书》归入病历保存。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或总值班备案、批准，并记入病历。第十六条输血申请分级管理（一）同一患者一天申请备血量少于800毫升（或红细胞单位<4U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（二）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升（或红细胞单位4-8U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升（或红细胞单位≥8U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。（四）急诊用血需在《临床输血申请单》上注明“急诊”，事后24小时内按照规定补办相关审批手续。第十七条大量用血申请（一）对于预计出血量超过自身血容量20%或需要大量输血的患者，临床科室应提前制定大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol,MTP）。（二）大量输血方案应包括红细胞、血浆、血小板的输注比例及顺序，推荐实施红细胞:血浆:血小板按1:1:1或2:1:1的比例输注，以预防稀释性凝血病。第五章血标本采集与送检管理第十八条标本采集原则（一）输血前必须采集受血者血液标本进行血型复检、不规则抗体筛查和交叉配血试验。（二）标本采集必须由具有护理资质的人员执行，严禁在患者输液管路中采集血标本。第十九条标本采集流程（一）核对：采集前，护士必须双人核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号/ID号）及医嘱信息，确认无误后方可采集。（二）标签：使用专用条形码标签，标签上应包含患者姓名、住院号、科室、床号、采集日期及时间等信息。标签必须贴在试管上，严禁贴错。（三）采集：使用EDTA抗凝真空采血管，采集量不少于3ml。严禁从静脉输液通路中采集血标本。（四）送检：标本采集后，必须由医护人员或专门人员立即送检，严禁由患者或家属送检。送检过程中应避免剧烈震荡、日光直射及温度过高过低。第二十条标本接收与拒收（一）输血科接收标本时，必须核对标本信息与申请单信息是否一致。（二）遇有下列情况之一的，标本应予以拒收，并立即通知临床科室重新采集：1.标本无标签或标签信息不清、不全；2.标本信息与申请单信息不符；3.标本量不足、溶血、严重脂血或凝块；4.标本试管破损、渗漏；5.标本采集时间过长（超过3天）或未抗凝。第二十一条重新采集标本规定（一）患者近期未进行血型鉴定，或血型鉴定结果超过3D，必须重新采集标本进行ABO及RhD血型复核。（二）交叉配血不合时，必须重新采集标本进行复查，以排除标本错误（如抽错患者、标本贴标错误）。第六章实验室检测与血液发放管理第二十二条实验室检测项目（一）ABO血型鉴定：包括正定型和反定型，必须正反定型一致方可报告。（二）RhD血型鉴定：确定RhD阴性或阳性。（三）不规则抗体筛查：对所有输血患者及妊娠妇女进行不规则抗体筛查。（四）交叉配血试验：盐水介质法用于检测IgM类抗体，凝聚胺法或抗人球蛋白法（卡式或试管）用于检测IgG类不完全抗体。主侧、次侧配血均无凝集无溶血方可发出血液。第二十三条紧急非同型输血管理（一）在抢救生命且无同型血源的情况下，经医务部或总值班批准，可实施紧急非同型输血。（二）RhD阴性患者紧急输血时，如无RhD阴性血，可输注ABO同型的RhD阳性红细胞（尤其是男性患者或无生育需求的女性），但必须签署《紧急非同型输血知情同意书》。（三）ABO血型不合的输血（如O型红细胞输给A型患者）仅限于红细胞成分，严禁输注全血或血浆，且红细胞必须经过充分洗涤去除残留血浆。第二十四条血液发放核对（一）配血合格后，输血科工作人员应按照“先进先出”原则准备血液。（二）发血时，必须与取血人员（必须是医护人员）共同核对以下内容：1.受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型；2.供血者血袋条码、血型、血液品种、血量、有效期；3.交叉配血试验结果。（三）核对无误后，双方签字确认，记录发血时间（精确到分钟）。第七章临床输血过程管理第二十五条血液领取与运输（一）取血人员必须使用专用的、具有保温功能的血液运输箱取血。（二）取回血液后，应尽快输注，严禁将血液长时间存放在科室常温冰箱或未控温的环境中。全血、红细胞离开冰箱后应在30分钟内开始输注，4小时内输注完毕；血小板应立即输注，并在20分钟内输完。第二十六条输血前双人核对（一）输血前，必须由两名医护人员（其中至少一名为注册护士）携带病历到患者床旁进行严格的双人核对。（二）核对内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手腕带信息、血型、血液袋条码、血液品种、血量、有效期、交叉配血试验结果。（三）确认无误后，用符合标准的输液器进行输血。第二十七条输血操作规范（一）输血器材：使用一次性带有标准滤网的输血器，同一输血器在连续输注不同供血者的血液时，应更换输血器。（二）输注速度：1.输血前15分钟，应缓慢输注，速度一般控制在1-2ml/min（约15-20滴/分钟）。2.若无不良反应，15分钟后可根据患者情况调整滴速，成年人一般控制在5-10ml/min，老年人、儿童及心肺功能不全者应减慢速度。3.严禁擅自加压输血，除非有急救需要并在严密监护下进行。（三）血液加温：常规输血不需要加温。如患者伴有冷抗体、大量快速输血（成人>50ml/kg/h或儿童>15ml/kg/h）或新生儿换血治疗时，应使用专业的血液加温仪进行加温，加温温度控制在32℃-37℃之间，严禁在水中直接加热血液。第二十八条输血药物添加（一）除生理盐水外，严禁向血液袋内加入任何药物（如钙剂、高渗溶液、酸性药物等），防止发生溶血或凝血。（二）血液内不得与其他药物混合输注，须用生理盐水冲管。第二十九条输血过程监护（一）输血全过程应严密监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），并做好记录。（二）输血前15分钟及输血后，应测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。（三）若患者在输血过程中出现寒战、高热、腰痛、皮肤瘙痒、呼吸困难等疑似输血不良反应症状，应立即减慢或停止输血，更换输液管路输注生理盐水，保持静脉通路通畅，并立即通知医师进行处理。第三十条输血结束处理（一）输血结束后，护士应再次核对患者信息，准确记录输血结束时间、输血量、有无不良反应。（二）血袋空袋应在冰箱内保存24小时，以备出现输血反应时进行核查。之后按医疗废物分类处理。（三）输血记录单应归入病历保存。第八章输血不良反应监测与处理第三十一条输血不良反应分类主要包括：溶血性输血反应（急性、迟发性）、非溶血性发热性输血反应、过敏性输血反应、细菌污染性输血反应、输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关循环超负荷（TACO）、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）等。第三十二条输血不良反应报告与处理流程（一）一旦怀疑发生输血不良反应，临床医师应立即停止输血，维持静脉通路，积极对症治疗。（二）护士应在病历中详细记录输血反应发生的时间、症状、体征、处理经过及结果。（三）临床科室应填写《输血不良反应回报单》，连同血袋空袋及余血（如有）一并送交输血科进行检验分析。（四）输血科接到报告后，应立即进行相关实验室检查（如血型复检、交叉配血复查、直接抗人球蛋白试验、细菌培养等），协助临床查找原因，并将调查结果反馈给临床科室。第三十三条迟发性输血反应监测（一）输血后，临床医师应关注患者输血后数天甚至数周内的病情变化。（二）如发现患者出现原因不明的黄疸、血红蛋白下降、发热等症状，应考虑迟发性溶血性输血反应或输血传播性疾病的可能，应及时进行相关检查并通知输血科。第三十四条输血不良反应调查与反馈（一）输血科每月对全院上报的输血不良反应进行汇总、分析，向临床输血管理委员会提交报告。（二）对于严重输血不良反应（如溶血反应、细菌污染、死亡等），应立即启动应急预案，并在24小时内上报卫生行政部门。第九章输血后疗效评价与持续改进第三十五条输血疗效评价（一）输血后24小时内，临床医师应对输血疗效进行评价。评价依据主要包括：血红蛋白/红细胞压积升高程度、凝血功能改善情况、出血是否停止、临床症状（如缺氧、乏力）是否缓解等。（二）评价结果应记录在病程记录中。对于输血无效者，应分析原因（如发热、感染、免疫因素、持续出血等），并调整后续治疗方案。第三十六条临床用血指标统计与考核（一）医务部与输血科共同建立临床用血指标体系，包括：出院患者用血率、手术台均用血量、成分血使用率、自体输血率、输血适应症符合率、输血不良反应率等。（二）定期对各临床科室的用血指标进行公示和排名，将合理用血情况纳入科室和医师的医疗质量考核体系。第三十七条血液保护与自体输血（一）积极开展血液保护技术，包括术前自体储血、术中血液回收（CellSaver）、急性等容血液稀释及控制性低血压等。（二）对于符合条件的择期手术患者（如预计出血量较大、稀有血型患者、因宗教信仰拒绝异体输血者），临床医师应动员并实施自体输血。（三）建立自体输血操作规范，确保自体血采集、储存、回输过程的安全。第十章特殊情况与应急预案第三十八条突发事件紧急用血预案（一）建立应对突发公共卫生事件、重大灾害事故的紧急用血预案。（二）启动预案时，临床输血管理委员会统一指挥，协调供血、配血、发血、输血各环节。（三