2026 原发性骨质疏松症诊疗临床指南

2026原发性骨质疏松症诊疗临床指南1.前言与流行病学现状随着全球人口老龄化进程的加速，原发性骨质疏松症已成为影响中老年人健康的重大公共卫生问题。截至2026年，我国60岁及以上人口占比已接近特定临界点，骨质疏松症的患病率呈现持续上升且年轻化的趋势。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。其临床后果主要为骨质疏松性骨折（或称脆性骨折），这是致残、致死的主要原因之一，不仅严重威胁患者的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重的医疗负担。本指南在既往版本的基础上，结合了近五年来国内外在骨代谢基础研究、药物治疗新进展以及精准医疗理念应用等方面的最新循证医学证据，旨在为临床医生提供更具规范性、前瞻性和可操作性的诊疗建议。指南的核心目标已从单纯的“提升骨密度”转变为“降低骨折风险”与“改善患者生活质量”并重，强调全周期、全方位的疾病管理。2.定义与发病机制新解原发性骨质疏松症分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。其发病机制是复杂的遗传与环境因素相互作用的结果。2026年的研究更加强调“骨重塑失衡”的核心地位，即骨吸收与骨形成之间的动态平衡被打破。在绝经后骨质疏松症中，雌激素水平的急剧下降导致破骨细胞分化因子（RANKL）表达增加，护骨素（OPG）表达减少，从而激活RANKL/RANK/OPG通路，引起破骨细胞活性增强和骨吸收加速。而在老年性骨质疏松症中，除了激素水平变化外，还包括成骨细胞功能衰退、骨髓基质干细胞向脂肪细胞分化增加、钙调节激素（如甲状旁腺激素、维生素D）代谢异常以及慢性低度炎症状态（炎性老化）等多重因素的协同作用。此外，新近的研究还明确了肠道菌群通过免疫调节机制影响骨代谢的“肠-骨轴”概念，为治疗提供了新的靶点。3.风险评估与筛查策略骨质疏松症的发生通常是悄无声息的，因此早期风险评估和筛查至关重要。临床医生应高度重视“骨质疏松性骨折”的预警信号，即使在没有明显外伤的情况下，若患者出现身高缩短、驼背畸形或腰背疼痛，也应高度怀疑本病。3.1风险评估工具目前推荐使用世界卫生组织（WHO）推荐的骨折风险预测工具（FRAX®）进行初级筛查。该工具结合了患者的年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用史、类风湿关节炎及继发性骨质疏松等因素，计算患者未来10年主要骨质疏松性骨折（髋部、椎体、前臂、肩部）及髋部骨折的概率。值得注意的是，2026年的临床共识指出，对于FRAX评分处于“中风险”区域的患者，应结合骨密度（BMD）结果进行recalibration（重新校准），尤其是对于亚洲人群，可能需要根据当地的流行病学数据进行适当的调整。3.2筛查对象建议对以下人群进行骨密度筛查：（1）女性65岁及以上，男性70岁及以上；（2）女性65岁以下、男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者；（3）有脆性骨折史的男女性成年人；（4）各种原因引起的性激素水平低下的男女性成年人；（5）X线摄片已有骨质疏松改变者；（6）接受抗骨质疏松治疗进行疗效监测者；（7）有影响骨矿代谢的疾病（如肾功能不全、糖尿病、慢性肝病、风湿免疫性疾病等）或服用影响骨矿代谢药物（如糖皮质激素、抗癫痫药物等）者。4.诊断标准与方法诊断原发性骨质疏松症应基于完整的病史采集、体格检查、骨密度测定及必要的影像学检查和生化指标检测。4.1骨密度测定双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的“金标准”。DXA测量的骨密度值T值是目前国际通用的诊断指标。（1）正常：T值≥-1.0；（2）骨量减少（低骨量）：-2.5<T值<-1.0；（3）骨质疏松：T值≤-2.5；（4）严重骨质疏松：T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折。测量部位通常是中轴骨，包括腰椎（L1-L4）和髋部（股骨颈、全髋）。在腰椎DXA分析时，需注意腰椎退行性变（如骨质增生、椎体压缩性骨折）对测定结果的高估，此时应参考髋部骨密度或结合定量CT（QCT）进行综合判断。4.2骨转换标志物骨转换标志物分为骨形成标志物（如血清I型原胶原N-端前肽，P1NP）和骨吸收标志物（如血清I型胶原C-末端肽交联，β-CTX）。BTMs虽然不能作为诊断骨质疏松的直接依据，但在监测药物疗效、预测骨折风险以及评估患者依从性方面具有重要价值。建议在治疗前基线检测，治疗开始后3-6个月复查，以评估治疗反应。4.3影像学检查除了DXA，X线平片仍是发现椎体压缩性骨折的重要手段，特别是无症状的椎体骨折。胸腰椎侧位X线片可显示椎体形态改变。对于DXA难以确诊或需要更精确评估骨微结构的患者，推荐使用高分辨率外周定量CT（HR-pQCT）或trabecularbonescore(TBS,骨小梁评分)技术辅助评估骨质量。4.4鉴别诊断确诊原发性骨质疏松症前，必须排除继发性骨质疏松症。常规的鉴别检查项目包括：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳、甲状腺功能、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D[25(OH)D]、性激素水平、皮质醇节律、尿钙/肌酐比值等。必要时可进行骨髓穿刺或全身骨显像，以排除多发性骨髓瘤、骨转移瘤、甲状旁腺功能亢进症、成骨不全等疾病。5.基础治疗措施基础治疗是所有抗骨质疏松治疗的前提，贯穿于整个治疗周期，主要包括生活方式调整、营养补充和预防跌倒。5.1生活方式干预（1）饮食：推荐均衡膳食，摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的饮食。蛋白质是骨骼基质的重要组成部分，建议每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg体重，对于老年骨质疏松患者可增加至1.2-1.5g/kg。（2）运动：运动不仅增加骨密度，还能改善肌肉力量、平衡能力和灵活性，从而降低跌倒风险。推荐规律进行负重运动（如快走、慢跑、太极拳、舞蹈）和抗阻运动（如弹力带、哑铃训练）。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，外加2-3次抗阻训练。（3）不良习惯：严格戒烟，避免过量饮酒（每日酒精摄入量男性应小于25g，女性小于15g），避免过量饮用咖啡因和碳酸饮料。5.2钙剂和维生素D补充（1）钙剂：我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为800mg，50岁及以上人群每日推荐摄入量为1000-1200mg。饮食摄入不足者，应通过钙剂补充。碳酸钙含钙量高，需在餐中或餐后服用，适用于胃酸正常者；枸橼酸钙含钙量低，水溶性好，不需要胃酸参与消化，适用于胃酸缺乏者或有肾结石风险的患者。（2）维生素D：维生素D不仅是钙吸收的关键调节因子，还参与肌肉功能的调节。建议血清25(OH)D水平维持在30ng/mL(75nmol/L)以上，以获得最佳的骨健康效果。对于缺乏日照或吸收不良的人群，建议补充普通维生素D。对于使用强效抗骨吸收药物（如双膦酸盐、地舒单抗）的患者，尤其需要保证充足的钙和维生素D摄入，以避免低血钙风险。5.3预防跌倒跌倒是骨折发生的直接诱因。跌倒风险评估应纳入常规诊疗，包括评估步态、肌力、平衡能力、视力、认知功能、家庭环境及用药史（如镇静催眠药、降压药）。干预措施包括：视力矫正、改善居家照明和地面防滑、合理调整药物、使用髋部保护器以及进行专门的跌倒预防训练（如太极）。6.药物治疗策略对于确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或脆性骨折患者，以及骨量减少（-2.5<T值<-1.0）且FRAX评分高风险人群，应及时启动抗骨质疏松药物治疗。2026年的指南更加强调“个体化治疗”和“靶向治疗”，根据骨折风险分层选择不同作用机制的药物。抗骨质疏松药物主要分为两大类：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂，以及其他机制药物。药物类别药物名称作用机制适应症与特点不良反应与注意事项骨吸收抑制剂阿仑膦酸钠抑制破骨细胞活性，诱导凋亡绝经后骨质疏松症；降低椎体及非椎体骨折风险。口服，每周一次。需空腹晨服，需大量饮水，服药后30分钟内避免进食平卧。唑来膦酸静脉双膦酸盐，更强效抑制用于无法耐受口服或依从性差的患者。每年静脉滴注一次。首剂给药后可能出现急性期反应（发热、肌痛）；需监测肾功能；警惕下颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折（AFF）。利塞膦酸钠抑制骨吸收每月一次或每日一次口服。胃肠道反应较阿仑膦酸钠稍小。地舒单抗(Denosumab)RANKL单克隆抗体，特异性抑制破骨细胞分化与功能广谱抗骨质疏松药，显著降低椎体、髋部及非椎体骨折风险。皮下注射，每6个月一次。严重低钙血症禁用；治疗期间需补充钙和维生素D；长期停药后骨量快速丢失且骨折风险增加，停药后需序贯使用双膦酸盐过渡。选择性雌激素受体调节剂激动/拮抗雌激素受体主要用于绝经后骨质疏松，降低椎体骨折风险，对乳腺和子宫内膜有保护作用。增加静脉血栓栓塞（VTE）风险；潮热、下肢痉挛。骨形成促进剂特立帕肽/阿巴帕肽重组人PTH片段，间歇性小剂量注射促进骨形成用于高骨折风险患者（如多发椎体骨折、严重骨质疏松）。显著提高骨密度。疗程限制在18-24个月（特立帕肽）；需皮下注射；费用较高；治疗后需序贯骨吸收抑制剂维持疗效。罗莫佐珠单抗硬骨抑素单抗，双重作用（促骨形成、抑骨吸收)极高骨折风险的绝经后女性。心血管安全警示；治疗前需评估心血管风险；仅限12个月疗程。其他机制雷奈酸锶具有双向调节骨代谢作用降低椎体及髋部骨折风险。肾功能不全者慎用；注意深静脉血栓风险。RANKL抑制剂类似物通过调节骨微环境作为地舒单抗的替代或补充方案，目前多用于特定类型研究。需严格遵循说明书及最新临床数据。6.1药物选择路径（1）极高骨折风险：如近期发生脆性骨折（特别是髋部或椎体多发骨折），或多处骨折，或T值<-3.0，或治疗期间再次发生骨折。首选药物包括特立帕肽、阿巴帕肽、罗莫佐珠单抗或地舒单抗。若使用促骨形成药物，疗程结束后必须序贯使用骨吸收抑制剂以维持疗效。（2）高骨折风险：T值≤-2.5，或T值在-2.0至-2.5之间且合并多个危险因素。首选双膦酸盐（口服或静脉）或地舒单抗。（3）中低风险：骨量减少且FRAX评分处于临界值。可考虑使用选择性雌激素受体调节剂或双膦酸盐，同时加强基础治疗。6.2治疗疗程与监测抗骨质疏松药物的治疗疗程需根据患者具体情况动态调整。（1）口服双膦酸盐：治疗3-5年后，需评估骨折风险。若骨折风险仍高，可继续治疗；若风险已降低，可考虑进入“药物假期”，期间需定期监测骨密度和BTMs，一旦骨密度下降或发生骨折，应重启治疗。（2）静脉双膦酸盐（唑来膦酸）：治疗3年后评估。（3）地舒单抗：建议长期使用，无药物假期。停药后应序贯使用双膦酸盐以防止骨量“反跳”。（4）PTH类似物：最长疗程不超过2年，之后必须序贯骨吸收抑制剂。7.康复与物理治疗康复治疗是原发性骨质疏松症综合管理中不可或缺的一环。物理治疗不仅有助于缓解疼痛，还能改善肢体功能，预防废用性肌肉萎缩。（1）急性期康复：对于发生椎体压缩性骨折的患者，急性期应以卧床休息为主，但应避免长期绝对卧床（一般不超过1周），以防止骨量进一步丢失。可佩戴腰围或支具限制脊柱活动，减轻疼痛。在疼痛耐受范围内，尽早进行深呼吸训练和四肢的主动运动。（2）恢复期康复：疼痛缓解后，应逐步增加脊柱伸展运动、核心肌群训练和平衡功能训练。脉冲电磁场（PEMF）等物理因子治疗可作为辅助手段，促进骨愈合和缓解疼痛。（3）作业治疗：指导患者进行日常生活活动（ADL）训练，纠正不当姿势，如避免弯腰负重、久坐久站等。指导患者使用辅助器具，如手杖、助行器，以提高安全性和独立性。8.中西医结合治疗策略中医药在骨质疏松症的防治中具有独特的优势，强调“肾主骨”、“脾主运化”的理论基础。大量的临床研究表明，中西医结合治疗可以显著改善骨痛症状，提高骨密度，并能减少西药的副作用。（1）辨证论治：肾阳虚证：症见腰背冷痛，酸软乏力，畏寒肢冷，遇冷加重，舌淡苔白，脉沉细。治法：温补肾阳，强筋壮骨。方药：右归丸加减。肾阴虚证：症见腰膝酸痛，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，脉细数。治法：滋补肾阴，填精益髓。方药：左归丸加减。脾肾两虚证：症见腰背酸软，神疲乏力，纳少腹胀，面色萎黄，大便溏薄。治法：健脾益肾。方药：参苓白术散合补肾壮骨汤加减。气血瘀滞证：症见骨节刺痛，痛有定处，活动受限，舌质紫暗或有瘀斑。治法：益气活血，化瘀通络。方药：身痛逐瘀汤加减。（2）中成药应用：根据辨证结果，可选用具有补肾壮骨、活血通络作用的中成药，如仙灵骨葆胶囊、强骨胶囊、金天格胶囊等。研究显示，部分中成药具有类激素样作用或抑制破骨细胞的功能。（3）中西医结合路径：对于正在使用双膦酸盐或地舒单抗的患者，可配合中药汤剂或中成药治疗，以缓解可能出现的胃肠道不适、骨痛等副作用。对于肾功能不全不能使用双膦酸盐的患者，中医药可作为主要治疗手段之一。9.随访与监测管理原发性骨质疏松症是一种慢性病，需要长期随访管理。随访的目的在于评估疗效、监测安全性、调整治疗方案以及提高患者的依从性。（1）随访频率：治疗开始后，建议每3-6个月随访一次，询问用药依从性、不良反应、疼痛症状变化及新发骨折情况。每年复查一次骨密度。（2）疗效评估：主要依据骨密度的变化（通常在治疗1-2年后在腰椎或髋部能看到显著增加）和骨转换标志物的变化。对于使用抗吸收药物的患者，BTMs水平应显著下降；对于使用促骨形成药物的患者，BTMs水平应显著升高。如果治疗期间患者发生脆性骨折或骨密度明显下降，应视为治疗无效，需重新评估继发性原因并调整治疗方案。（3）依从性管理：药物依从性差是导致治疗失败的主要原因。临床医生应通过健康教育，让患者充分了解骨质疏松症的危害和长期治疗的必要性。简化治疗方案（如使用长效制剂）、数字化健康管理工具（如用药提醒APP）的应用也能有效提高依从性。10.特殊情况与展望10.1糖皮