2025年卫健综合执法岗《医疗机构病历监管》题库附答案

2025年卫健综合执法岗《医疗机构病历监管》题库附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用下列哪种墨水？A.蓝黑墨水、碳素墨水B.红色墨水C.铅笔D.圆珠笔（复写除外）答案A解析《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用圆珠笔。2.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，抢救记录应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案B解析抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.下列哪项不属于病历的组成部分？A.门（急）诊病历B.住院病历C.体温单D.医疗机构执业许可证副本答案D4.不具有完全民事行为能力的患者就医时，其病历应由谁签字确认？A.患者本人B.法定代理人C.医疗机构负责人D.主治医师答案B5.住院病历中首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案C6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？A.患者本人B.医师C.患者本人或其法定代理人D.护士长答案C7.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是？A.涂改或刮去原字迹B.用红笔在原字迹上覆盖C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并签名D.直接撕毁重写答案C解析《病历书写基本规范》第七条规定，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8.患者入院后，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内答案B9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时内B.3天内C.一周内D.两周内答案C10.医疗机构应当受理下列哪类人员复制或查阅病历资料的申请？A.任何社会公众B.患者本人或其委托代理人C.患者所在单位D.保险公司（无需患者授权）答案B11.封存的病历资料由谁负责保管？A.患者B.医疗机构C.卫生行政部门D.医患双方共同委托的第三方答案B解析根据《医疗纠纷预防和处理条例》，封存的病历资料由医疗机构保管，封存期间不得修改、替换或损毁。12.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年答案D解析《医疗机构病历管理规定》要求住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。13.电子病历的书写与存储应当符合下列哪项要求？A.可以使用Word文档随意编辑B.应有统一规范的格式，并保证数据的真实性、完整性和可追溯性C.只需在本地电脑保存，无需备份D.可以事后无痕修改答案B14.下列关于病历查阅和复制收费的说法，正确的是？A.医疗机构可以按照有关规定收取工本费B.应当免费提供C.可按患者经济状况酌情收费D.由卫生行政部门统一规定收费标准答案A15.医疗机构未按规定填写、保管病历资料的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并可处以多少罚款？A.1千元以上5千元以下B.5千元以上3万元以下C.1万元以上10万元以下D.5万元以上20万元以下答案C解析《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定，医疗机构及其医务人员未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上10万元以下罚款。16.承担尸检任务的医疗机构应当具备的条件不包括下列哪项？A.有相应资质的病理专业技术人员B.有专门从事尸检工作的场所和设备C.尸检机构可以是任何一家美容医院D.具备尸检所需的设施设备答案C17.下列哪项属于可以修改病历的正当情形？A.患者死亡后修改抢救记录B.病历书写错误在规定范围内规范更正C.发生医疗纠纷后由科室主任集中修改D.应患者要求删除部分检查结果答案B18.医嘱单应当由谁签名？A.开具医嘱的医师B.执行医嘱的护士C.开具医嘱的医师和执行医嘱的护士D.科室主任答案C19.患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后多少小时内进行尸检？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案C解析《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。20.下列关于医疗机构病历管理组织架构的说法，正确的是？A.由后勤部门负责B.应当设立专门部门或配备专（兼）职人员负责病历质量管理C.不需要专人管理D.由药房代管答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于病历书写基本要求的有？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可以使用不规范的缩写D.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺答案ABD解析病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。使用不规范的缩写不符合要求。2.下列哪些情形属于医疗机构及其医务人员违法处理病历的行为？A.篡改病历B.伪造病历C.隐匿病历D.拒绝为患者提供查阅复制服务答案ABCD3.下列哪些人员有权复制患者病历资料？A.患者本人B.患者委托的律师（持有效委托手续）C.患者所在单位人事部门（持介绍信）D.患者配偶（持结婚证和患者授权委托书）答案ABD解析患者所在单位不得随意查阅或复制患者病历，必须取得患者本人授权方可查阅。患者配偶作为近亲属，须持有患者授权委托书方可复制病历。4.下列哪些病历资料属于客观性病历资料？A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.死亡病例讨论记录答案ABC解析客观性病历资料包括体温单、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等；死亡病例讨论记录、会诊意见、疑难病例讨论记录等属于主观性病历资料。5.下列关于病历封存的说法，正确的有？A.封存病历时，应当由医患双方共同在场B.封存的病历资料可以是复印件C.封存后任何一方不得擅自启封D.封存病历由患者自行保管答案ABC解析封存的病历资料由医疗机构保管，而非患者自行保管，故D错误。6.下列关于电子病历的说法，正确的有？A.电子病历应当设置访问权限B.电子病历系统应当具备操作日志功能，记录操作人员、操作时间和操作内容C.电子病历可以随意导出和修改D.电子病历应当保证数据安全，防止数据篡改、丢失或泄露答案ABD7.下列哪些属于住院病历中病案首页应当填写的内容？A.患者基本信息B.诊断信息C.手术及操作信息D.费用信息答案ABCD8.医疗机构发生医疗纠纷时，下列做法正确的有？A.封存全部病历资料B.封存现场实物C.立即修改可能引发争议的病历记录D.及时向卫生行政部门报告答案ABD9.下列哪些人员可以修改病历？A.经治医师按规定修改入院记录B.主治医师修改下级医师书写的病历C.实习医师在带教指导下修改自己书写的病历D.非本医疗机构的医师受科室主任邀请修改病历答案ABC解析修改病历必须由本医疗机构具备相应资质的医师进行，非本医疗机构人员不得修改病历。10.下列哪些情形，卫健综合执法部门应当对医疗机构进行行政处罚？A.未按规定妥善保管病历资料B.拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务C.未按规定封存病历资料D.病历书写不规范但未造成后果答案ABC解析病历书写不规范即使未造成不良后果，也属于违法行为，卫生行政部门可以依据相关规定给予警告或罚款等行政处罚。D项描述不准确。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写可以由实习医务人员代替试用期医学毕业生完成并签名。答案错误解析实习医务人员、试用期医学毕业生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案正确3.患者死亡的，其近亲属可以依照规定查阅、复制病历资料。答案正确4.医疗机构可以自行销毁住院病历。答案错误解析住院病历保存时间不少于30年，医疗机构不得擅自销毁。5.任何情况下，病历资料均不得带离医疗机构。答案错误解析因医疗、教学、科研等工作需要，经医疗机构批准可以借阅或复制病历资料，但应当履行相关手续。6.发生医疗纠纷时，封存的病历资料可以是原件也可以是复印件。答案正确7.患者可以要求修改病历中的诊断结论。答案错误解析病历是客观医疗记录，不得因患者要求而随意修改诊断结论。8.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。答案正确9.医疗机构应当建立病历质量管理制度，定期对病历质量进行评估。答案正确10.卫健综合执法人员在执法检查时，可以查阅医疗机构病历资料，但应当依法保守当事人的隐私和商业秘密。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历的定义及其构成。答案病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.简述病历书写的基本要求。答案（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；（3）使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；（4）文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；（5）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名；（6）按照规定的内容和时限由具备相应资质的医务人员书写、签名。3.简述病历封存的基本程序。答案（1）发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医患双方共同在场的情况下进行；（2）封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件；（3）封存时应当对病历资料逐页编号、核对、登记，共同签字确认；（4）封存的病历资料由医疗机构保管，任何一方不得擅自启封；（5）封存满规定年限或纠纷解决后，按照规定程序启封。4.简述卫健综合执法部门对医疗机构病历监管的主要内容。答案（1）病历书写是否规范，是否及时、真实、完整；（2）病历管理制度是否健全并有效执行；（3）病历保存是否符合规定的期限和要求；（4）是否依法为患者提供查阅、复制服务；（5）发生医疗纠纷时是否依法封存、启封病历；（6）电子病历系统是否符合规范要求；（7）是否存在伪造、篡改、隐匿病历等违法行为。五、案例分析题（每题10分，共30分）1.某患者因急性阑尾炎在某医院住院治疗，术后3天出院。患者出院后因持续腹痛再次入院，发现腹腔感染。患者家属要求查阅并复制住院病历，医院以"病历需归档，暂时不能查阅"为由拒绝。同时，患者家属发现病历中手术记录的书写时间与实际不符，且字迹潦草、多处涂改。卫健综合执法部门接到投诉后进行调查。问题：（1）医院拒绝患者查阅复制病历的做法是否合法？为什么？（2）该医院在病历管理中存在哪些违法情形？答案：（1）不合法。根据《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院病案等病历资料，医疗机构应当提供查阅、复制服务，不得拒绝。病历是否归档不影响患者行使查阅复制权。（2）该医院存在以下违法情形：①病历书写不及时，手术记录未按规定时限完成；②病历书写不规范，字迹潦草、多处涂改，违反病历书写基本规范中"文字工整、字迹清晰、表述准确"的要求，且修改方式不符合双线划改并签名的规范；③拒绝为患者提供查阅复制服务，违反法律规定。解析：卫健综合执法部门可依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条，对医疗机构未按规定填写、保管病历资料以及拒绝为患者提供查阅、复制服务的违法行为，给予警告并处罚款。2.某医院发生一起医疗纠纷，患者家属对患者死亡原因有异议，要求封存病历。医院值班护士在患者家属不在场的情况下，将病历原件单独封存，并交医院病案室保管。患者家属次日要求查看封存病历，发现封条完好但封存袋内缺少3页护理记录。经查，该3页护理记录由值班护士事后补充并另行归档。问题：（1）该医院封存病历的程序是否合法？请说明理由。（2）值班护士补充护理记录的行为应如何认定？答案：（1）不合法。封存病历应当在医患双方共同在场的情况下进行，封存时应当对病历资料逐页核对、登记并签字确认，封存后由医疗机构保管。本案中，医院在患者家属不在场的情况下单方封存，程序严重违法，导致病历内容的完整性无法得到双方确认。（2）值班护士在封存后补充护理记录的行为，属于事后补记，且未向患者家属说明并补充封存，客观上导致封存病历与原始病历不一致，违反了病历真实性和完整性的要求。若该补充记录属于在纠纷发生后故意添加、修改，则可能构成伪造、篡改病历的行为。解析：卫健综合执法部门应当对该医院病历封存程序违法及护士补充记录的行为进行调查取证。若构成伪造、篡改病历，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条，可对直接责任人员给予处分或暂停执业，并对医疗机构处以罚款。3.卫健综合执法人员在一次日常监督检查中发现，某民营医院存在以下情形：（1）病案室将2010年以前的住院病历全部销毁；（2）部分病历中医嘱单无执行护士签名；（3）患者刘某2024年3月的入院记录显示入院时间为3月10日，但体温单显示3