2026病历规范书写试题及答案

2026病历规范书写试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，共15题，每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.日常病程记录对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少记录多少次？A.1次B.2次C.3次D.随时记录，无次数限制答案：A4.日常病程记录对病重患者，至少几天记录一次？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每4天1次答案：B5.日常病程记录对病情稳定的患者，至少几天记录一次？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每5天1次答案：C6.患者入院后超过多少天未确诊的，应进行疑难病例讨论并记录？A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C7.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D8.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：D10.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.优美答案：E11.关于“主诉”的书写要求，下列哪项是错误的？A.应简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.使用诊断名称，如“高血压病3天”D.主要症状或体征及其持续时间答案：C12.修改病历的正确方式是？A.涂黑或刮除原记录，在旁边重写B.使用涂改液覆盖原记录C.在错误处划双横线，保持原记录清晰可辨，在旁边修改并签名、注明修改时间D.重新抄写整页，替换原页答案：C13.下列哪种情况需要书写“再次或多次入院记录”？A.同一次住院期间，患者转科B.患者因不同疾病再次住院C.患者因同一种疾病再次住院D.患者出院后因同一种疾病复发再次住院答案：D14.关于“既往史”的书写，不包括下列哪项内容？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.个人史及婚育史答案：D15.手术安全核查记录应由哪三方共同核查并签字？A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.主刀医师、第一助手、器械护士C.科主任、主治医师、住院医师D.患者家属、主治医师、护士长答案：A二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，共10题，每题3分，共30分）1.下列哪些内容属于“现病史”必须书写的要素？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）答案：A,B,C,D,E2.关于病历书写时限的要求，下列哪些是正确的？A.门（急）诊病历应在接诊时完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后8小时内完成C.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况进行总结D.出院记录应在患者出院后24小时内完成E.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成答案：A,D,E3.关于“体格检查”的书写，下列哪些要求是正确的？A.应当按照系统循序进行书写B.记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征C.生命体征必须记录D.专科情况应当根据专科需要记录E.可以写“心肺腹未见异常”作为结论答案：A,B,C,D4.下列哪些文书属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.术前小结答案：A,B,C,D,E5.关于“医嘱”的书写，下列哪些说法是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者时，医师可以下达口头医嘱，护士需复诵一遍确认，抢救结束后医师应即刻据实补记E.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等答案：A,C,E6.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.入院3天未确诊B.入院5天未确诊C.入院7天未确诊D.治疗效果不佳E.病情复杂答案：C,D,E7.关于“知情同意书”的签署，下列哪些说法是正确的？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.所有手术、特殊检查、特殊治疗都必须签署知情同意书答案：B,C,D,E8.下列哪些属于“病历”的组成部分？A.门（急）诊病历B.入院记录C.体温单D.医学影像检查资料E.病理资料答案：A,B,C,D,E9.关于“出院记录”的书写内容，下列哪些是必须包含的？A.入院日期、出院日期、住院天数B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点）D.出院诊断E.出院医嘱（注意事项、建议等）答案：A,B,C,D,E10.下列哪些行为违反了病历书写与管理规范？A.伪造、篡改病历资料B.病历书写过程中出现错别字，用刀片刮除C.因抢救急危患者未能及时书写病历，在抢救结束后6小时内补记D.实习生书写的病历，未经带教老师审阅签名E.将病历资料提供给未经患者同意的第三方答案：A,B,D,E三、填空题（每空1分，共20空，共20分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉是促使患者就诊的______（或）体征及其持续时间。答案：主要症状4.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按______顺序书写。答案：时间5.既往史包括患者既往的______和疾病史。答案：健康状况6.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括生命体征、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等，以及______情况。答案：专科7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明8.书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次。答案：随时9.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，应由______医师书写。答案：经治10.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：4811.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、______等。答案：注意事项12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。其中，______是麻醉记录的核心部分。答案：麻醉经过13.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后______小时内完成。答案：2414.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、______。答案：术后处理措施15.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。答案：2416.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2417.死亡病例讨论记录是指在患者死亡______周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为______医嘱和临时医嘱。答案：长期19.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。影像检查报告需有______医师的签名。答案：审核20.体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等，应在体温单______用红笔纵行填写。答案：40-42℃之间相应时间栏内四、简答题（共5题，每题8分，共40分）1.简述病历书写的九项基本原则。答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.简述“主诉”的书写要求及常见错误。答案：主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①简明扼要，原则上不超过20个字；②能导出第一诊断；③使用症状或体征名称，一般不使用诊断名称；④若当前无症状，诊断明确、为复查入院者，可写“确诊XX病X年，为复查入院”；⑤时间数字统一使用阿拉伯数字。常见错误：①过于冗长，不能突出主要问题；②使用诊断术语，如“发现高血压病3天”；③主诉与现病史不一致；④时间描述不准确或单位不统一。3.简述“现病史”的书写内容与顺序。答案：现病史应围绕主诉进行书写，内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状及其与主要症状之间的关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.简述“抢救记录”的书写内容与时限要求。答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：①病情变化情况：记录危重症状、体征出现的时间。②抢救时间：具体到分钟。③抢救措施：按时间顺序记录所采取的具体抢救措施，如用药名称、剂量、给药途径，以及手术、操作名称等。④抢救结果：患者病情转归情况（如抢救成功、死亡、自动出院等）。⑤参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。时限要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.简述手术相关文书的种类及其主要书写时限。答案：手术相关文书主要包括：①术前讨论记录：在患者手术前完成。②术前小结：在患者手术前完成。③手术安全核查记录：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对并签字。④麻醉记录：由麻醉医师在麻醉过程中同步记录。⑤手术记录：由手术者（第一手术者）在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。⑥术后首次病程记录：由参加手术的医师在患者术后即时完成。⑦麻醉术后访视记录：由麻醉医师在患者麻醉后24小时内完成。五、案例分析题/应用题（共2题，每题15分，共30分）1.【病例摘要】患者张某，男，68岁，因“反复胸痛3年，加重伴气促2小时”于2025年10月26日上午9时急诊入院。患者3年前于活动后出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5-10分钟，休息后可缓解，诊断为“冠心病”，平时间断服药。2小时前无明显诱因再次出现剧烈胸痛，呈持续性，伴大汗、心悸、气促，含服“硝酸甘油”未缓解，遂由家属送至急诊。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”史5年。急诊查心电图示：急性前壁心肌梗死。查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，痛苦面容，口唇轻度发绀。双肺底可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急诊初步诊断：急性前壁心肌梗死，心功能KillipII级。于9:30送入导管室行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术，术中发现前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后血流恢复TIMI3级。10:45返回心脏监护室（CCU）。请根据以上信息，完成以下任务：（1）为该患者书写一份符合规范的“首次病程记录”（要求写出主要框架和关键内容，时间点可根据逻辑合理设定）。（2）指出该患者入院后需要尽快完成哪些重要的知情同意文书签署？答案：（1）首次病程记录（示例框架与关键内容）：病例特点：①老年男性，急性起病。②主因“反复胸痛3年，加重伴气促2小时”入院。③既往有冠心病、高血压、糖尿病病史。④查体：生命体征异常（P、R增快，BP偏低），痛苦面容，口唇发绀，双肺底湿啰音，心率快，心音低钝。⑤辅助检查：急诊心电图示急性前壁心肌梗死。拟诊讨论（初步诊断）：急性前壁心肌梗死，心功能KillipII级。诊断依据：①典型症状：持续性剧烈胸痛，含服硝酸甘油不缓解。②体征：心率快，血压低，肺底湿啰音提示左心功能不全。③心电图明确提示急性前壁心肌梗死。鉴别诊断：需与主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、急腹症等相鉴别。诊疗计划：①即刻医嘱：绝对卧床，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，建立静脉通道。②完善检查：急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、电解质、凝血功能、BNP等。③治疗措施：双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）、抗凝、调脂稳定斑块、镇痛、必要时利尿减轻心脏负荷等。④已行急诊PCI术，术后转入CCU监护治疗。⑤向家属告知病情危重及可能风险。（2）需要尽快完成的知情同意文书：①《病情告知书》/《病危（重）通知书》：告知患者急性心肌梗死病情危重，随时可能发生猝死、心力衰竭加重、恶性心律失常等风险。②《手术知情同意书》：急诊PCI术属于有创操作和手术，必须详细告知手术必要性、风险、替代治疗方案等，并取得患者或家属书面同意。③《麻醉知情同意书》：PCI术通常在局部麻醉下进行，但仍需履行麻醉知情同意程序。④《高值医用耗材使用知情同意书》：告知拟使用冠状动脉支架的型号、产地、价格、可能风险等。⑤《输血治疗知情同意书》（备用）：若术中或