2026年医疗保障基金监管业务考试题库及答案

2026年医疗保障基金监管业务考试题库及答案一、单项选择题（共40题，每题1分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，遵循什么原则？A.公开、公平、公正B.安全、规范、有效C.合法、合规、合理D.以收定支、收支平衡答案B2.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施不包括下列哪一项？A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.查封、扣押医疗机构设施设备D.询问相关人员并要求说明情况答案C解析《条例》规定，医疗保障行政部门可以采取的措施包括进入现场、查阅复制、询问、记录录音录像、从信息系统调取数据等，但查封扣押设施设备通常需要由其他相关执法部门配合或在特定法律授权下进行，医保部门一般直接采取的是责令退回资金、罚款等处罚措施，而非直接查封医疗设备（除非涉及犯罪由公安介入）。3.定点医药机构通过下列哪种方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款？A.串换药品、医用耗材、诊疗项目B.超标准收费C.分解住院D.过度诊疗、过度检查答案A解析B、C、D项通常属于一般违规行为，造成基金损失的，责令退回并处1倍以上2倍以下罚款。而A项涉及“骗取”，性质更为严重，处2倍以上5倍以下罚款。4.参保人员下列哪种行为属于欺诈骗保？A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.在定点零售药店购买保健品C.因急诊在非定点医疗机构就医D.转诊就医未按规定备案答案A5.DRG支付方式改革中，核心思想是依据什么来确定支付标准？A.医院实际发生的费用B.疾病诊断相关分组C.医务人员的技术职称D.药品的实际进价答案B6.医疗保障经办机构应当建立健全哪项制度，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督？A.业务经办制度B.内部控制制度C.信息披露制度D.绩效考核制度答案C7.飞行检查是指什么？A.医疗机构内部进行的自我检查B.医保部门委托第三方进行的日常检查C.医保部门不预先告知的现场监督检查D.患者对医疗服务的满意度调查答案C8.定点医疗机构如果以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，除责令退回骗取金额外，还应处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案B9.2026年，全国医保监管重点推进的“三医联动”改革中，监管的重点对象不包括？A.医疗机构B.医务人员C.医药企业D.患者家属（非参保人）答案D10.智能监控系统中，“规则库”的主要作用是？A.存储所有参保人的基本信息B.存储所有药品的说明书信息C.设定监控指标和阈值，自动筛查违规行为D.统计各医院的门诊量答案C11.负责经办医疗保障基金的支付、管理和稽核检查工作的机构是？A.卫生健康委员会B.市场监督管理局C.医疗保障经办机构D.税务局答案C12.下列哪项不属于医疗保障基金的“三假”欺诈骗保行为？A.虚假住院B.虚假诊疗C.虚假购药D.虚假招标答案D13.定点医疗机构被解除服务协议后，多久内不得重新申请？A.6个月B.1年C.2年D.3年答案D14.参保人员享受门诊慢特病待遇，应当经过什么程序？A.医生直接开具B.医院院长批准C.资格认定（鉴定）D.电话备案答案C15.医疗保障基金行政处罚的追诉时效一般为多久？A.1年B.2年C.3年D.5年答案B16.在医保基金监管中，“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”属于？A.违规行为B.欺诈骗保行为C.正常经营行为D.内部管理瑕疵答案B17.DIP支付方式是按什么付费？A.病种分值B.服务项目C.床日D.总额答案A18.医疗保障行政部门及其工作人员在基金监管中泄露举报人信息的，依法给予？A.纪律处分B.行政处分C.刑事处罚D.民事赔偿答案B19.医疗保障定点零售药店不得发生的违规行为是？A.购买医保目录内药品B.以物代药（用生活用品串换药品）C.刷卡结算D.限药店销售药品答案B20.跨省异地就医直接结算，遵循什么原则？A.就地就医、就地结算B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.参保地目录、就医地政策、参保地管理D.全国统一标准、统一管理答案B21.某医院通过“免费体检、包吃包住、返现”等方式招揽老年人住院，这属于什么行为？A.市场营销B.诱导住院C.慈善活动D.便民服务答案B22.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。这体现了基金的？A.强制性B.互济性C.公共性D.安全性要求答案D23.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，属于？A.行政合同B.民事合同C.劳动合同D.合作协议答案A24.对于查实的欺诈骗保行为，医疗保障部门应当？A.仅追回资金B.仅处以罚款C.依法追究刑事责任D.依据情节轻重，给予行政处罚、协议处理及移送司法机关答案D25.下列哪项不属于医保“三大目录”范围？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医疗器械报销目录答案D26.参保人员伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金支出的，除追回资金外，还应如何处理？A.处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款B.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月C.移送司法机关依法追究刑事责任D.以上都是答案D27.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得？A.拒绝、阻碍B.询问法律依据C.要求出示证件D.申请听证答案A28.医保基金监管中的“挂床住院”是指？A.患者在病房睡觉B.患者办理住院手续但未实际在院治疗或不在床C.患者在床边悬挂输液瓶D.患者在住院期间外出请假答案B29.国家组织药品集中采购（集采）中，医疗机构未完成约定采购量而使用非中选产品，且未按规定说明理由的，可能涉及？A.正常医疗行为B.挤占集采结余留用资金C.浪费医保基金D.违反集采政策答案D30.医保基金年度预算编制遵循的原则是？A.量入为出、收支平衡B.以支定收C.鼓励消费D.收大于支答案A31.医疗保障信用管理体系中，对失信的定点医药机构可以采取的措施是？A.增加检查频次B.提高预留金比例C.暂停或解除医保协议D.以上均是答案D32.职工大额医疗费用补助资金来源于？A.财政补贴B.单位缴纳C.个人缴纳或从个人账户划拨D.社会捐赠答案C33.医保基金监管中发现的“过度医疗”主要表现为？A.无指征检查、无指征治疗、超剂量用药B.使用高价药品C.患者要求的治疗D.医生探索性治疗答案A34.医疗保障智能监控系统发现某医生一日内为同一患者开具了5次相同的血常规检查，这触犯了哪类监控规则？A.频次异常规则B.限性别规则C.限儿童规则D.限适应症规则答案A35.基本医疗保险“统账结合”模式中的“统”是指？A.个人账户B.统筹基金C.统一管理D.总额控制答案B36.医疗保障经办机构应当建立定期什么制度，对定点医药机构履行协议情况进行管理？A.巡查B.稽核C.考核D.通报答案C37.跨境就医直接结算目前主要针对的是？A.所有国家B.港澳台地区及部分国家（试点）C.仅限国内D.尚未开展答案B38.下列哪种药品通常不纳入基本医疗保险药品目录？A.主要起滋补作用的药品B.急救抢救药品C.传染病治疗药品D.恶性肿瘤治疗药品答案A39.医保基金监管中的“负面清单”是指？A.禁止使用的药品清单B.禁止开展的诊疗项目清单C.定点医药机构及其工作人员禁止从事的行为清单D.参保人员禁止就医的医院清单答案C40.2026年医保监管强调“全流程”监管，覆盖环节不包括？A.事前B.事中C.事后D.售后（指药品商品售后）答案D二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选不得分）1.医疗保障基金使用过程中，应当遵守的“三专”管理要求包括？A.专户储存B.专款专用C.专门管理D.专人负责答案ABC2.下列哪些情形属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构违约行为？A.分解住院B.挂床住院C.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案ABCD3.医疗保障行政部门在履行职责时，可以获取和查询哪些信息？A.定点医药机构涉及医疗保障基金的相关数据B.参保人员医疗保障待遇享受情况C.定点医药机构的财务账簿D.医疗服务相关视频和音频资料答案ABD4.医疗保障经办机构对定点医药机构的协议处理方式包括？A.警告B.暂停医保联网结算C.拒付或追回医保费用D.解除服务协议答案ABCD5.侵犯医疗保障基金的违法行为主要涉及哪些主体？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医疗保障经办机构工作人员答案ABCD6.按照疾病诊断相关分组（DRG）付费，其优势在于？A.控制医疗费用不合理增长B.规范医疗服务行为C.提高医保基金使用绩效D.彻底消除患者自付费用答案ABC7.下列哪些情况，医疗保障基金不予支付？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案ABCD8.医疗保障基金监管中，大数据分析可以应用的场景包括？A.识别频繁就医、超量购药异常B.分析医院住院率异常波动C.监测药品耗材进销存不符D.预测未来医保基金收入趋势答案ABC9.欺诈骗取医疗保障基金的行为，可能承担的法律责任包括？A.行政处罚（罚款、责令退回）B.协议处理（暂停结算、解除协议）C.党纪政务处分D.刑事责任答案ABCD10.医保支付方式改革的主要目标包括？A.调动医务人员积极性B.优化医疗资源配置C.保障参保人员权益D.确保医保基金可持续运行答案ABCD11.参保人员享受医疗保障待遇的条件通常包括？A.按规定缴纳医保费B.处于待遇享受期内C.在定点医药机构就医购药D.符合医保药品、诊疗项目、服务设施标准答案ABCD12.下列哪些行为属于“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的变种形式？A.家属借用参保人社保卡在门诊开药B.医保卡借用给同事进行体检C.参保人去世后，家属隐瞒不报继续刷卡D.参保人委托朋友代购慢性病药品（有正规委托及规定）答案ABC解析D项如果是符合当地医保政策规定的代办购药，且审核通过，不属于违规冒用。A、B、C均涉及冒名或骗保。13.医疗保障基金监管社会监督员的主要职责有？A.宣传医保政策法规B.监督定点医药机构服务行为C.反馈群众对医保工作的意见和建议D.直接对违规医院进行行政处罚答案ABC14.飞行检查的特点包括？A.不预先告知B.直奔现场C.突击性强D.只针对民营医院答案ABC15.2026年深化医保监管，重点强化的“两个体系”建设是指？A.医疗保障信用管理体系B.综合监管制度体系C.医疗服务体系D.医药价格形成体系答案AB三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。答案正确2.参保人员可以使用本人的医疗保障凭证在定点药店购买化妆品、生活用品，只要商家同意即可。答案错误解析医保个人账户资金有明确支付范围，严禁用于购买非医疗用品。3.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确4.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象有权拒绝提供相关财务数据。答案错误5.只有公立医疗机构才纳入医保定点范围，民营医疗机构不能申请。答案错误6.医保智能监控系统可以完全替代人工审核，因此不再需要人工复核。答案错误解析智能监控是辅助手段，复杂病例和特殊情况仍需人工专业审核。7.患者因交通事故受伤，其医疗费用应当由第三人负担，医保基金不予支付。答案正确8.定点医药机构被吊销《医疗机构执业许可证》的，医保经办机构应当解除与其签订的服务协议。答案正确9.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。答案正确10.医生为了多拿回扣，故意给患者开具高价辅助用药，属于违规行为，但不属于欺诈骗保。答案错误解析无指征、过度诊疗导致基金流失，符合骗取或违规使用基金的定义，性质严重时属于欺诈骗保。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：某市医疗保障局接到群众举报，称A医院存在“包吃包住、免费接送”诱导老人住院的行为。经飞行检查组调查发现：A医院通过车接车送、免费提供三餐、赠送鸡蛋面粉等方式，召集周边村镇的“五保户”和老年人住院。这些老人大多病情稳定，无需住院治疗，但医院为其办理了住院手续，并在病历中编造虚假诊疗项目（如虚假的理疗项目、虚开化验单）。此外，检查组还发现该院存在将不属于医保支付的保健品串换为医保药品进行结算的情况。涉及违规医保基金金额共计50万元。问题：(1)请列举A医院存在的具体违规违法行为的名称。(2)依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门应如何对A医院进行处理？答案：(1)A医院存在的具体违规违法行为包括：1.诱导住院（通过免费食宿、接送等方式诱导不属于住院指征的人员住院）。2.虚构医药服务项目（编造虚假诊疗、虚开化验单）。3.串换项目（将保健品串换为医保药品结算）。4.骗取医疗保障基金（上述行为导致基金损失，构成欺诈骗保）。(2)处理措施：1.责令退回骗取的医疗保障基金50万元。2.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（即处100万元以上250万元以下罚款）。3.责令A医院暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。4.情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。5.依法向社会公开曝光。解析：依据《条例》第四十条，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，串换诊疗项目等方式骗取医保基金的，由医疗