成人围手术期临床营养支持指南

成人围手术期临床营养支持指南1营养风险筛查与评估围手术期营养支持的核心前提是准确识别存在营养风险及营养不良的患者，所有拟行择期中等及以上手术的成年患者，入院后24小时内必须完成营养风险筛查，目前国内外指南一致推荐采用营养风险筛查2002（NRS2002）作为围手术期首选筛查工具，该工具灵敏度达82%，特异度达88%，适合不同学科的围手术期患者应用。NRS2002评分包含三个维度：营养状态评分（0-3分）、疾病严重程度评分（0-3分）、年龄调整评分（≥70岁加1分），总分范围0-7分，总分≥3分判定为存在营养风险，需要进一步进行营养评估并制定营养支持计划；总分＜3分判定为低营养风险，仅需每周重复筛查，无需常规术前营养支持。1.1营养不良严重程度评估对于筛查阳性的患者，需要进一步评估营养不良的严重程度，常用评估工具包括主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（PG-SGA），其中PG-SGA更适合肿瘤等慢性疾病患者的围手术期评估，A级为营养良好，B级为中度营养不良，C级为重度营养不良。临床常用的客观评估指标包括：①体重下降：6个月内体重较基线下降＞10%，或3个月内下降＞5%，判定为具有临床意义的体重丢失；②体重指数（BMI）：中国成人BMI＜18.5kg/m²判定为低体重，存在营养不良，BMI＜16kg/m²判定为重度营养不良；③血清白蛋白：术前血清白蛋白＜30g/L提示重度营养不良，＜35g/L提示轻度至中度营养不良，血清白蛋白半衰期较长（21天），不能反映短期营养状态变化，需结合前白蛋白（半衰期2天）评估营养支持应答，前白蛋白＜100mg/L提示重度营养不良；④肌少症评估：对于老年患者、BMI≥28kg/m²的肥胖患者，需常规评估肌少症，亚洲肌少症工作组诊断标准为：男性握力＜27kg、女性握力＜18kg，或步速＜0.8m/s，结合骨骼肌指数降低（男性＜7.0kg/m²，女性＜5.7kg/m²）即可诊断，肌少症是围手术期并发症增加、预后不良的独立危险因素，风险较非肌少症患者升高2-3倍，需要提前干预。1.2营养风险分层管理根据筛查评估结果，将围手术期患者分为三层：①低风险：NRS2002＜3分，无显著营养不良，围手术期无需常规预防性营养支持，仅需指导正常饮食；②中度风险：NRS20023-4分，中度营养不良，需要提前制定围手术期营养支持计划，术前可根据手术安排调整干预强度；③高风险：NRS2002≥5分，重度营养不良，必须在术前纠正营养不良后再行择期手术，急诊手术患者需术后尽早启动营养支持。2术前营养支持2.1术前禁食禁饮与碳水化合物负荷传统术前12小时禁食、8小时禁饮的方案已被循证医学否定，目前国内外快速康复外科（ERAS）及麻醉学会指南推荐：对于无胃排空障碍、无高误吸风险的择期手术患者，术前6小时禁止摄入固体食物，术前2小时禁止摄入清流质（清水、无糖饮料、无渣果汁等），术前2小时可口服碳水化合物，即碳水化合物负荷。标准方案为：术前10-12小时口服50g碳水化合物，术前2-3小时再次口服25-50g碳水化合物，可降低围手术期胰岛素抵抗30%-50%，减少术后蛋白质分解，降低术后感染并发症发生率15%左右，缩短术后住院时间1-2天，且不增加误吸风险。对于合并糖尿病的患者，可在监测血糖的前提下调整碳水化合物剂量，血糖控制在10mmol/L以下即可实施。2.2术前营养支持适应证与疗程择期手术患者满足以下任意一项即为术前营养支持适应证：①NRS2002≥3分，存在明确营养不良；②术前血清白蛋白＜30g/L，BMI＜18.5kg/m²；③6个月体重下降＞10%；④预计术后一周以上无法经口进食满足能量需求。对于急诊手术患者，术前无法完成营养支持干预，需术后尽早开始营养支持。术前营养支持疗程推荐为7-14天，对于重度营养不良患者可延长至2-4周，不推荐无指征延长手术时间超过4周，避免延误原发疾病（如恶性肿瘤）的治疗；仅对于需要新辅助治疗降期的肿瘤患者，可在营养支持同时配合治疗，待肿瘤降期后再行手术。循证证据显示，术前营养不良患者接受7-14天的术前营养支持，可降低术后总并发症发生率约25%，降低围手术期死亡率约40%，获益显著优于直接手术。2.3术前营养支持途径选择优先选择肠内途径，能经口进食者推荐口服营养补充（ONS），每天补充400-600kcal，研究证实每天补充不少于400kcal才能有效改善营养状态，降低并发症风险；无法经口进食者给予管饲肠内营养（EN）；仅当肠内无法耐受、无法满足目标能量需求或存在肠梗阻、肠缺血等肠内禁忌证时，给予全肠外营养（TPN）或补充性肠外营养（SPN）。2.4特殊人群术前营养干预①肌少症性肥胖：BMI≥28kg/m²的肥胖患者中，约30%-40%合并肌少症，肥胖患者不能仅依靠BMI判断营养状态，需常规评估肌肉量与肌力，术前干预以增加蛋白质摄入、维持肌肉量为核心，不推荐术前盲目减重，仅对于BMI＞35kg/m²合并严重代谢并发症的患者，可给予术前4-6周低能量营养支持（15-20kcal/kg/d），配合运动干预改善肌少症；②消化系统肿瘤合并梗阻：食管癌、胃癌合并吞咽困难、幽门梗阻的患者，可术前放置支架解除梗阻，或放置鼻肠管行肠内营养支持，待营养不良纠正后再手术；③肝硬化门脉高压手术患者：术前80%以上合并营养不良，推荐术前给予高蛋白质、充足能量的肠内营养支持，合并腹水者限钠限水，三度以上肝性脑病患者暂时限制蛋白质摄入，待意识改善后恢复，推荐添加支链氨基酸改善肝性脑病预后。3术中营养管理3.1术中能量与通路准备中小手术、手术时间＜3小时的患者，术中无需常规给予静脉营养支持，仅需补充晶体液与葡萄糖，维持血糖在正常范围即可；对于复杂大手术、手术时间＞4小时、预计术后一周无法经口进食的患者，术中可放置空肠造瘘管或经鼻放置鼻肠管，为术后早期肠内营养提供通路，避免术后再次有创置管。术中葡萄糖补充推荐剂量为2-3g/kg体重，维持基础能量需求，避免术中低血糖与过度糖异生，脂肪乳剂仅对于手术时间超过6小时、术中需要肠外营养支持的患者补充，剂量不超过1g/kg体重。3.2术中血糖控制围手术期高血糖会显著增加感染并发症与心血管不良事件风险，低血糖也会增加神经系统损伤风险，指南推荐术中血糖控制范围为7.8-10.0mmol/L，对于重症大手术患者，不建议血糖低于4.4mmol/L，不建议高于12.0mmol/L，采用胰岛素持续静脉泵入调整血糖，每1-2小时监测一次血糖。4术后营养支持4.1术后早期进食原则ERAS理念推荐，腹部择期手术后6-24小时即可开始经口进食或肠内营养支持，无需等待排气排便，循证医学研究证实，术后早期进食不增加吻合口漏、腹胀、呕吐的发生率，反而可促进胃肠道功能恢复，降低感染并发症发生率，缩短术后住院时间。对于开腹大手术、胃肠道吻合手术，只要术中吻合满意，无严重腹腔污染，均可实施早期进食。4.2术后营养支持适应证术后满足以下任意一项需要启动营养支持：①术前存在中重度营养不良，未完全纠正；②术后预计经口进食不足目标量的60%超过5天；③术后出现并发症，如吻合口漏、胰瘘、胃排空障碍、腹腔感染、麻痹性肠梗阻等，无法经口满足营养需求；④大手术创伤后高代谢状态，蛋白质分解显著增加。4.3能量与营养素需要量术后营养支持需要量根据患者体重、应激程度、基础疾病调整，具体推荐如下：①总能量：推荐非肥胖患者按实际体重给予20-25kcal/(kg·d)，对于术后高应激（合并腹腔感染、脓毒症、多发创伤）患者可增加至25-30kcal/(kg·d)，不推荐超过30kcal/(kg·d)，过度喂养会导致高血糖、脂肪肝、免疫功能抑制，增加感染并发症发生率2倍以上；肥胖患者按校正体重计算总能量，校正体重公式为：校正体重=理想体重+0.3×（实际体重-理想体重），理想体重=身高（cm）-105，总能量给予15-20kcal/(kg·d)校正体重，避免过多能量摄入；②蛋白质：围手术期蛋白质需求远高于普通住院患者，目前指南一致推荐术后蛋白质给予1.2-2.0g/(kg·d)实际体重，合并高应激、肌少症、严重感染的患者增加至1.5-2.5g/(kg·d)，优先保证蛋白质供给，研究显示，围手术期蛋白质摄入达到1.5g/(kg·d)以上，可减少瘦体重丢失30%以上，降低并发症发生率；③碳水化合物：碳水化合物占总能量的50%-60%，静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/(kg·min)，避免过量输入导致高血糖、脂肪堆积，经口进食者推荐选择低升糖指数碳水化合物，改善血糖控制；④脂肪：脂肪占总能量的20%-30%，推荐剂量为1-1.5g/(kg·d)，合并高脂血症、肝功能不全的患者可适当降低剂量，推荐围手术期尤其是合并炎症反应的患者添加ω-3鱼油脂肪乳，剂量为0.1-0.2g/(kg·d)，ω-3鱼油可调节炎症反应，降低术后炎症因子水平，减少感染并发症，缩短住院时间；⑤电解质、维生素与微量元素：围手术期由于术前禁食、术中引流、术后液体丢失，容易出现电解质、维生素缺乏，推荐常规补充，每日推荐剂量满足：钾40-80mmol，钠80-120mmol，镁8-12mmol，磷20-40mmol，常规补充水溶性维生素与脂溶性维生素，长期营养支持超过2周的患者，补充硒、锌等微量元素。4.4再喂养综合征的预防再喂养综合征是围手术期营养不良患者开始营养支持后常见的严重并发症，由于长期进食不足，患者体内维生素B1储备耗竭，糖代谢启动后磷从细胞外转移到细胞内，出现低磷血症、低钾血症、低镁血症、心力衰竭、神经系统损伤等，高危人群包括：BMI＜16kg/m²，6个月体重下降＞15%，进食不足超过10天，术前存在低磷、低钾、低镁，长期酗酒、糖尿病胰岛素治疗后等。预防方案：高危患者开始营养支持时，初始能量给予10-15kcal/(kg·d)，在3-5天内逐渐增加至目标量，营养支持开始前给予静脉补充维生素B1200mg，之后每天补充100-200mg，常规补充磷、钾、镁，每日监测电解质，连续监测3-5天，出现低磷血症及时静脉补充。5营养支持途径选择与实施原则5.1途径选择原则围手术期营养支持途径选择遵循“只要胃肠道功能存在，优先选择肠内营养”的核心原则，具体路径：①能经口进食，且摄入量达到目标量的60%以上者，可仅经口进食，摄入量不足者添加口服营养补充（ONS），ONS每天补充400-600kcal，可改善营养状态，降低术后并发症发生率；②经口无法进食，或经口摄入不足目标量50%超过3天者，给予管饲肠内营养；③存在肠内营养禁忌证，或肠内营养无法耐受、摄入不足目标量50%超过3-5天者，给予补充性肠外营养或全肠外营养。5.2肠内营养实施要点管饲肠内营养途径选择：预计管饲时间＜4周者，选择经鼻置管（鼻胃管或鼻肠管），预计管饲时间＞4周者，选择经皮内镜下胃造瘘（PEG）、空肠造瘘（PEJ）或术中空肠造瘘；误吸高危人群（老年、意识障碍、胃瘫、胃食管反流）推荐选择鼻肠管，放置于屈氏韧带以下，减少误吸风险。肠内营养输注推荐采用匀速持续输注，初始输注速度为20-30ml/h，根据患者耐受情况每12-24小时增加20-30ml/h，最终维持速度为100-150ml/h，输注温度控制在38-40℃，减少胃肠道刺激，输注时床头抬高30-45度，避免反流误吸。肠内营养常见不良反应为腹胀、腹泻，发生率约10%-30%，多数与输注速度过快、浓度过高相关，调整速度与浓度后可缓解，乳糖不耐受患者更换无乳糖配方，菌群失调者添加益生菌，严重腹泻者暂停输注12-24小时后缓慢重启。5.3肠外营养实施要点肠外营养推荐采用“全合一”输注方式，将所有营养成分混合在一个输液袋中输注，不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸输注，全合一输注可稳定血糖，降低感染并发症发生率，节约医疗费用。中心静脉置管是肠外营养的主要输注途径，预计肠外营养超过7天，或渗透压高于900mOsm/L的肠外营养液，必须经中心静脉输注；短期（＜7天）低渗透压肠外营养可经外周静脉输注。肠外营养应用过程中，需鼓励患者尽早恢复经口进食或肠内营养，尽早减少肠外营养用量，逐渐过渡到肠内，减少长期肠外营养导致的胆汁淤积、肝脏损伤等并发症。6特殊手术与特殊人群的围手术期营养支持6.1食管癌手术食管癌患者由于吞咽困难，术前营养不良发生率高达60%-80%，约40%患者为重度营养不良，术前必须常规营养筛查评估，存在营养不良者，术前7-14天给予肠内营养支持，可经口进食者给予ONS，无法经口进食者放置鼻肠管管饲，或放置支架解除梗阻后肠内营养，术前营养支持可降低术后吻合口漏发生率约20%，降低围手术期死亡率约30%。术后推荐术中常规放置空肠造瘘管，术后6-12小时开始肠内营养支持，逐渐增加剂量，术后一周过渡到经口进食，合并吻合口漏的患者，只要无明显腹腔感染，可继续经空肠造瘘管肠内营养支持，无需手术改道。6.2胰腺手术胰十二指肠切除术等胰腺手术患者，术前营养不良发生率约40%-50%，术前合并黄疸的患者营养不良发生率更高，术前推荐给予肠内营养支持，合并梗阻性黄疸的患者，术前减黄同时配合营养支持。术后推荐早期肠内营养，术中放置空肠造瘘管，术后24小时内开始输注，研究显示，早期肠内营养不增加胰瘘发生率，反而可降低胰瘘相关感染并发症，缩短住院时间。对于B级、C级胰瘘患者，只要胃肠道功能允许，维持肠内营养支持，不需要暂停肠内，仅对于合并严重腹腔感染、胃肠道功能衰竭的患者，暂时给予肠外营养支持，待感染控制后尽早过渡到肠内。6.3老年围手术期患者65岁以上老年患者围手术期营养不良发生率达30%-60%，合并肌