2025年病历书写基本规范试题(附答案)

2025年病历书写基本规范试题(附答案)第一部分单项选择题（共20题，每题2分，合计40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《2025年病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时2.急诊病历的就诊时间应当精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.以上均不符合要求3.关于主诉的书写要求，下列说法错误的是（）A.应当简明扼要，一般不超过20个汉字，特殊情况可适当延伸但不得超过30字B.表述应当能够直接导出第一诊断C.所有情况均不得直接使用疾病诊断名称作为主诉内容D.存在多个连续发生的主诉时，应当按照时间先后顺序排列4.病危患者的病程记录书写频率要求为（）A.根据病情变化随时书写，每天至少记录1次，记录时间精确到分钟B.每2天记录1次C.每3天记录1次D.每周记录1次5.手术记录的法定书写主体原则上为（）A.第一助手B.主刀医师C.巡回护士D.麻醉医师6.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成书写。A.12小时B.24小时C.48小时D.7天7.死亡病例讨论应当在患者死亡后（）内组织完成并形成书面记录。A.24小时B.3天C.7天D.15天8.下列病历资料中，属于可向患者或其授权委托人提供复印、复制服务的是（）A.上级医师查房记录B.死亡病例讨论记录C.会诊意见D.入院记录9.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式为（）A.使用涂改液覆盖错字后重新书写B.使用黑色笔划单线完全掩盖错字后重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名D.直接删除错字后在原位置书写正确内容10.特殊检查、特殊治疗知情同意书的首选签署主体为（）A.完全民事行为能力的患者本人B.患者配偶C.患者成年子女D.医疗机构负责人11.住院病历的法定保存期限自患者出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存12.门诊病历的法定保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年13.抢救急危患者过程中执行的口头医嘱，应当在抢救结束后（）内据实补记并注明补记标识。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时14.普通会诊的受邀会诊医师应当在接到会诊邀请后（）内完成会诊并书写规范的会诊记录。A.4小时B.12小时C.24小时D.48小时15.急诊会诊的受邀会诊医师应当在接到会诊邀请后（）内到场处置并完成会诊记录。A.5分钟B.10分钟C.30分钟D.1小时16.下列关于电子病历书写规范的说法，错误的是（）A.符合《电子病历应用管理规范》要求的可靠电子签名，与手写签名、实体盖章具有同等法律效力B.电子病历修改无需保留修改痕迹，可直接覆盖原内容C.电子病历存储应当符合国家医疗数据安全、个人信息保护相关要求D.电子病历打印后经医师手写签名确认的，与电子原件具有同等效力17.出院记录应当在患者出院后（）内完成书写。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时18.下列不属于现病史书写范畴的是（）A.发病诱因、主要症状特点及病情演变过程B.伴随症状、发病后诊疗经过及治疗效果C.发病后睡眠、饮食、大小便等一般情况变化D.既往药物、食物过敏史19.手术安全核查记录的三方核查主体不包括（）A.主刀医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属20.下列关于病历书写时间记录的要求，说法正确的是（）A.一律使用中文大写数字记录B.采用12小时制记录，标注上午/下午C.一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录D.日期可以使用“今日”“昨日”等模糊表述第二部分多项选择题（共10题，每题3分，合计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.个性化、自由化2.入院记录的必备组成内容包括（）A.一般项目、主诉、现病史B.既往史、系统回顾、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况、辅助检查结果D.初步诊断、书写医师签名3.下列属于不得向患者或其授权委托人提供复印、复制服务的病历资料的是（）A.疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.死亡病例讨论记录4.手术同意书的必备内容包括（）A.术前诊断、拟实施手术名称B.术中、术后可能出现的并发症、手术风险C.替代治疗方案及利弊D.患者或其授权委托人签名、经治医师、主刀医师签名5.病程记录应当涵盖的内容包括（）A.患者当前病情变化情况B.重要辅助检查结果及临床意义解读C.上级医师查房意见、多学科会诊意见、病例讨论意见D.已实施的诊疗措施及效果、医嘱调整理由、向患方告知的重要事项6.下列关于病历签名的说法，符合规范要求的是（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效B.进修医务人员由接收医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，可独立书写对应权限的病历C.符合规范要求的电子病历可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力D.上级医师修改下级医师书写的病历时，无需标注修改人信息7.出院记录的必备内容包括（）A.入院日期、出院日期、住院天数B.入院情况、入院诊断、诊疗经过C.出院诊断、出院情况、出院医嘱D.随访要求、书写医师签名8.下列关于急诊病历书写的说法，符合规范要求的是（）A.急诊病历就诊时间应当精确到分钟B.抢救急危患者时，应当书写规范的抢救记录C.急诊留观患者的留观总结记录应当在患者留观出院后24小时内完成D.急诊病历应当由接诊医师签署全名9.下列关于知情同意书签署的说法，符合规范要求的是（）A.患者为完全民事行为能力人的，首选由患者本人签署B.患者无完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署C.患者因病无法签字的，应当由其提前授权的委托人员签署D.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签署10.下列属于明确违反病历书写基本规范的行为的是（）A.伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料B.因工作繁忙延后3天补写病程记录C.病历书写使用自行创设的非通用医学缩略语D.上级医师修改病历时完全掩盖原记录内容第三部分判断题（共10题，每题1分，合计10分。正确打√，错误打×）1.病历书写可使用医务人员自行创设的医学缩略语，只要本科室人员能够识别即可。（）2.病重患者的病程记录至少每2天记录1次，病情变化时随时记录。（）3.手术记录应当在术后12小时内完成书写。（）4.患者死亡后，家属对死亡原因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可以延长至7日。（）5.上级医师修改下级医师书写的病历时，应当保留原记录清晰可辨，注明修改日期并签署全名。（）6.门诊病历应当由接诊医师在接诊当时完成书写，不得延后补记。（）7.会诊记录应当由会诊医师本人书写，注明会诊时间，精确到分钟。（）8.患者的既往手术史、外伤史、输血史属于个人史的书写范畴。（）9.电子病历系统应当设置分级操作权限，医务人员只能修改本人书写的病历内容，上级医师可按权限修改下级医师书写的病历并留痕。（）10.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱只包含一个诊疗内容，注明下达时间，精确到分钟。（）第四部分案例分析题（共2题，每题10分，合计20分。需结合规范要求逐一作答，表述清晰）1.案例背景：2025年3月，某三级甲等医院心血管内科收治68岁男性患者，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后2小时急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后患者病情平稳。管床医师为尚未取得执业医师资格证的住院医师规范化培训学员，经核查病历存在以下问题：①入院记录于患者入院后26小时书写完成；②手术记录由第一助手书写后未交由主刀医师审核签名；③术后前3天每日记录1次病程，之后每5天记录1次病程；④患者出院后第3天方才完成出院记录；⑤所有病历资料仅由规培学员本人签名，未提交带教医师审核。问题：请逐一指出上述行为违反《2025年病历书写基本规范》的具体条款，并说明规范要求。2.案例背景：2025年4月，某二级综合医院急诊收治1名身份不明、无家属陪同的车祸外伤昏迷患者，接诊医师存在以下行为：①急诊病历仅记录“车祸外伤昏迷10分钟”，未记录就诊时间、生命体征、体格检查、初步处置方案等内容；②未履行无名氏患者诊疗审批程序，直接实施开颅手术；③患者入院后3小时抢救无效死亡，医院于患者死亡后第10天组织死亡病例讨论；④死亡记录未记录死亡原因、死亡诊断等核心内容。问题：请指出上述行为的违规之处，并说明符合规范的处理要求。-------------------------以下为参考答案--------------------------第一部分单项选择题答案1.B2.B3.C4.A5.B6.B7.C8.D9.C10.A11.C12.B13.B14.C15.B16.B17.B18.D19.D20.C第二部分多项选择题答案1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD第三部分判断题答案1.×解析：病历书写应当使用全国通用的医学术语，不得使用自行创设的非通用缩略语。2.√3.×解析：手术记录应当在术后24小时内完成书写。4.√5.√6.√7.√8.×解析：既往手术史、外伤史、输血史属于既往史的书写范畴。9.√10.√第四部分案例分析题参考答案1.本题共10分，每点2分：（1）入院记录完成时限违规：规范要求入院记录应当于患者入院后24小时内完成，本案例延迟2小时完成，不符合时限要求。（2）手术记录审核签名违规：规范要求手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的，必须经主刀医师审阅、修改并签名后方可生效，本案例无主刀医师签名，不符合要求。（3）病程记录频率违规：规范要求病情稳定的住院患者病程记录至少每3天记录1次，本案例每5天记录1次，不符合要求。（4）出院记录完成时限违规：规范要求出院记录应当于患者出院后24小时内完成，本案例延迟至出院后第3天完成，违反时限要求。（5）病历签名违规：规范要求未取得执业医师资格的规培学员、实习医师书写的病历，必须经注册的带教医师审阅、修改并签名后方可生效，本案例仅由规培学员签名，不符合要求。2.本题共10分：（1）急诊病历记录不完整违规（2分）：规范要求急诊病历应当记录就诊时间（精确到分钟）、生命体征、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处置措施、医师签名等核心内容，本案例仅记录症状，其余内容缺失，不符合要求（1分）。（2）无名氏患者诊疗程序违规（2分）：规范要求无法取得患者本人意见、无家属或关系人在场的急危患者，经治医师应当提出诊疗处置方案，报医疗机构负责人或授权的负责人批准后方可实施，本案例未履行审批程序，不符合要求（1分）。（3