2026版门急诊病历书写基本规范

2026版门急诊病历书写基本规范门急诊病历应当由取得对应执业范围的注册执业医师书写，执业助理医师独立书写的门急诊病历应当经对应执业范围的注册执业医师审核并签署全名确认后方可生效，进修医师需经就诊医疗机构医务部门考核认定其诊疗能力后方可独立书写门急诊病历，实习医师、未获得独立诊疗权限的规培医师书写的门急诊病历需经带教的执业医师逐项审核、签署全名确认，所有签字需为医师手写全名或符合《电子病历应用管理规范（2018年版）》要求的可靠电子签名，禁止以签章、代签方式替代医师本人签字。书写载体可选择纸质病历或电子病历，电子病历需设置不可逆修改留痕机制，禁止任何形式的病历篡改，纸质病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏史相关内容统一使用红笔标注，书写字迹需清晰可辨，如需修改错字需用双线平行划于错字处，在旁标注修改内容并注明修改日期、签署修改人员全名，禁止以刮、粘、涂等方式掩盖或去除原始字迹。就诊时间需精确到分钟，急危重症、急诊抢救患者的就诊时间、处置时间需精确到秒，统一采用年-月-日时:分的格式标注。主诉需简明扼要表述患者本次就诊的核心诉求，包含主要症状、持续时间，禁止以诊断名称、辅助检查结果替代主诉，单条主诉长度原则上不超过20字。现病史需围绕主诉展开，明确记录起病时间、发病诱因、核心症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素，伴随症状，发病后至本次就诊前的诊疗经过，包含外院或本院既往检查的结果、所用药物的通用名、剂量、用法、治疗效果、有无不良反应，同时记录与本次疾病鉴别相关的阴性症状。既往史需明确记录患者既往健康状态、慢性病史、传染病史、手术史、外伤史、输血史，食物、药物过敏史需单独列项，使用红笔标注，明确记录致敏原名称、过敏反应具体表现，如“青霉素过敏，表现为全身皮疹、喉头水肿”。与本次发病相关的个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史需如实记录，如疑似遗传性疾病、心血管疾病患者需明确记录直系亲属同类疾病发病情况。体格检查首先记录生命体征，包含体温、脉搏、呼吸频率、血压，急诊患者需加测指尖血氧饱和度，记录意识状态，后续重点记录与本次疾病相关的阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，如疑似急性阑尾炎患者需明确记录腹部压痛部位、有无反跳痛及肌紧张、肠鸣音情况、墨菲氏征是否为阴性。辅助检查需明确记录检查时间、出具检查结果的医疗机构名称、检查项目、具体结果，外院带来的检查资料需标注“外院”字样。初步诊断需使用符合ICD-11国际疾病分类规范的标准疾病全称，禁止使用非规范简称、缩写，如不得使用“慢支”替代“慢性支气管炎急性发作”，存在多个诊断时按疾病主次排序，急性疾病、本次就诊核心疾病排在前列，慢性疾病、次要疾病排在后列，诊断暂不明确的需在诊断名称后标注问号。处理意见分条列项书写，需开具辅助检查的明确标注检查项目、检查部位，必要时标注检查目的；需开具药物的明确标注药品通用名、剂型、规格、总剂量、单次剂量、用法、疗程，如“布洛芬缓释胶囊0.3g×12粒每次0.3g每日2次口服”，病历所载用药信息需与处方完全一致；需开展有创操作、特殊治疗的，需明确记录操作名称、患者及家属知情同意签署情况、操作过程、有无相关并发症、术后注意事项，如“行胸腔穿刺术，已签署操作知情同意书，操作过程顺利，抽出淡黄色胸腔积液600ml，术后嘱患者平卧休息2小时，如有胸闷、呼吸困难立即告知医护人员”；需给出生活指导的明确记录饮食、运动、体位等相关要求，需给出随访要求的明确记录复诊时间、复诊所需携带的资料、紧急就诊的触发情形，如“3天后呼吸科门诊复诊，携带本次胸部CT影像资料，如出现胸痛加重、咯血、体温超过38.5℃需立即前往急诊就诊”。初诊病历所有内容记录完成后，医师需签署清晰可辨的全名。复诊病历首先明确标注本次就诊时间，精确到分钟，其次记录上次就诊后患者的症状变化、治疗效果、有无药物不良反应、上次就诊开具的辅助检查结果回报情况，后续记录本次就诊的生命体征、体格检查结果、新增辅助检查结果，如诊断有修正需明确标注修正后的诊断名称，处理意见、签字要求与初诊病历完全一致。急诊留观患者需单独建立留观病历，首次留观记录需明确记录留观原因、留观起始时间（精确到分钟）、初步诊断、初始处置方案，留观期间每24小时至少完成1次病程记录，内容包含患者病情变化、查体结果、调整诊疗方案的依据、上级医师查房意见，病情变化时随时记录，出观时明确记录出观时间、出观时的病情状态、最终诊断、出观后后续治疗方案、随访要求，如患者转住院、转外院、自动离院，需明确记录患者及家属知情同意情况，由患者或家属签字确认。急危重症患者就诊时需优先开展抢救，相关病历记录可在抢救结束后6小时内据实补记，补记时需明确标注补记时间，精确到分钟，同时记录抢救起始及结束时间、参与抢救的人员姓名及职称、具体抢救措施、所用药物的时间节点、剂量、用法、患者生命体征动态变化、抢救结果，如需签署病危（重）通知书的需明确记录告知情况，病危（重）通知书一式两份，一份交患者家属，一份留存病历，由患者家属签字确认。发热门诊就诊患者的病历需额外明确记录流行病学史，包含中高风险地区旅居史、疑似或确诊病例接触史、冷链相关暴露史、核酸检测结果，相关病历单独存档。儿科患者病历需明确记录监护人姓名、联系方式，与本次发病相关的出生史、喂养史、生长发育情况，用药方案需明确记录患儿体重，药物剂量按体重精准核算。确诊或疑似传染病患者的病历需明确记录传染病报告卡填报情况，按要求完成传染病上报流程。代配药场景需明确标注“代配药”字样，记录代配人姓名、身份证号、联系方式，明确标注患者既往明确诊断、本次配药的通用名、剂量、用法，同时记录“已告知代配人如患者病情变化需立即携患者就诊”内容。门急诊初诊病历需在患者就诊结束后即时完成，最迟不得超过就诊结束后30分钟，复诊病历需在就诊结束后即时完成，急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内完成补记，急诊留观病程记录需在规定时间节点内即时完成。电子病历需实时同步保存数据，所有修改操作需留存修改人员、修改时间、修改前原始内容的完整记录，不得删除或篡改原始记录，打印的电子病历需附带医师有效电子签名或手写签名，与手写纸质病历具