2026年肝衰竭救治诊疗指南

2026年肝衰竭救治诊疗指南肝衰竭是由多种病因引起的严重肝脏损伤，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化等功能严重障碍，进而出现以黄疸、凝血障碍、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等为主要表现的一组临床综合征。根据起病速度、病程长短及有无慢性肝病基础，2026年指南继续沿用以临床病理特征为核心的分类体系：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）指既往无已知肝病者于4周内出现肝性脑病和严重凝血功能障碍；亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）起病较缓，在5至26周内出现类似表现，多以腹水或明显黄疸为主，脑病可不突出；慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）则是在慢性肝病（含代偿期肝硬化）基础上由急性诱因诱发的肝功能急性失代偿，常伴随多器官功能衰竭，28天死亡率高；慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）指在肝硬化背景下肝功能缓慢进行性减退的终末期状态。这一分类对治疗选择和预后判断具有决定性意义。病因方面，我国肝衰竭仍以乙型肝炎病毒（HBV）再激活或急性感染为主要原因，尤以ACLF最为常见；其次为药物性肝损伤（DILI），其中对乙酰氨基酚、抗结核药物、含有吡咯里西啶类生物碱的中草药及膳食补充剂是主要致病因素；酒精性肝病在部分区域占比显著；甲型和戊型肝炎病毒感染也是急性肝衰竭的重要病因，尤其在孕妇中戊肝感染易致暴发性肝衰竭。其他病因包括自身免疫性肝炎（AIH）、肝豆状核变性、布加综合征、缺血性肝损伤、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）及HELLP综合征等。部分病例需全面筛查仍无法明确病因，称为隐源性。值得注意的是，感染性病原体（如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）以及免疫检查点抑制剂等新型抗肿瘤药物所致的肝衰竭逐渐增加，临床需保持高度警惕。发病机制极为复杂，涉及药物或毒物直接作用于肝细胞的线粒体损伤、内质网应激和氧化应激，以及免疫性损伤——尤其HBV特异性T细胞介导的细胞毒反应和炎症因子“风暴”。肝细胞死亡方式包括坏死、凋亡、坏死性凋亡、焦亡和铁死亡，几种形式常相互交织。全身性病理生理变化包括门静脉高压、内脏血管扩张、有效循环血量降低，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，进而诱发肝肾综合征；肠道菌群移位和肠黏膜屏障受损引发内毒素血症，进一步加剧全身炎症反应和多器官功能障碍。因此，肝衰竭不应仅被视为肝细胞的丢失，更是一种以肝脏为中心的全身系统性疾病。临床表现因类型不同而异，但共性包括极度乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、皮肤巩膜黄疸进行性加深、尿色加深如浓茶；部分患者出现皮肤瘀点或瘀斑、鼻出血、牙龈出血。急性肝衰竭的突出特征是短期（通常14天内）出现肝性脑病，从轻微性格改变、睡眠倒错到深昏迷不等，并可伴随脑水肿导致颅内高压甚至脑疝。亚急性肝衰竭则以腹水和极度黄疸为主，脑病出现相对晚。ACLF患者的临床特征为慢性肝病基础上的急性恶化，常伴有自发性细菌性腹膜炎、消化道出血、肾功能衰竭等器官衰竭。体格检查可见肝掌、蜘蛛痣、脾大等慢性肝病体征，或肝脏缩小但无明显肝硬化。实验室和影像学检查是诊断和评估的基石。血清总胆红素（TBil）通常≥171μmol/L，且每日上升超过17.1μmol/L时应警惕进展；凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或国际标准化比率INR≥1.5）反映合成功能严重受损，是肝衰竭诊断的必要条件。动态监测凝血因子V、Ⅶ水平及血氨、乳酸、肌酐、血糖、电解质、动脉血气和血常规。HBV相关患者需检测HBVDNA定量、HBeAg/抗-HBe，以及排除HDV、HCV、HAV、HEV等重叠感染。自身免疫性肝炎患者需检测ANA、SMA、抗-LKM1及IgG水平。腹部超声可评估肝脏大小、回声、肝内占位和门静脉血流，增强CT/MRI有助于排除血管性病因。肝穿刺活检并非必需，但在病因不明或鉴别慢性肝病活动度时可由经验丰富的中心实施，需充分评估出血风险。预后评估和动态分级是决定治疗策略的重要依据。目前广泛使用的包括MELD及MELD-Na评分、CLIF-COF评分、CLIF-CAD评分、KCC评分等。ACLF患者应按“CLIF-CACLF”分级：无器官衰竭为1级，单器官衰竭或两组器官功能障碍为2级，多器官衰竭（≥3个器官）为3级，28天和90天死亡风险随分级显著升高。所有怀疑肝衰竭的患者应尽早转入重症监护或专科肝病病房，建立多学科团队（肝病科、重症医学科、感染科、移植外科、肾内科、营养科、药学）协作管理模式。治疗总则：立即启动病因治疗和综合生命支持，动态评估适应证，适时实施人工肝支持系统，并尽快评估肝移植。所有患者应绝对卧床休息，减少体力消耗，每日监测体重、腹围、出入液量。营养支持特别强调，在无消化道出血且肠鸣音存在时，优先肠内营养；目标热量为25～35kcal/（kg·d），蛋白质摄入建议1.2～1.5g/（kg·d），合并III-IV级肝性脑病时可暂减至0.8g/（kg·d），首选植物蛋白和支链氨基酸制剂，补充多种维生素（如B族、叶酸、维生素K1）与微量元素锌、硒。维持血糖在7～10mmol/L，低血糖可静脉输注10%或25%葡萄糖，注意避免液体超负荷。预防应激性溃疡可静脉应用质子泵抑制剂，但需评估消化道出血风险。病因特异治疗是阻止病情进展的关键。所有HBVDNA阳性或乙肝表面抗原阳性且疑诊HBV相关肝衰竭的患者，无论HBVDNA水平如何，均应立即启用核苷酸类似物（NAs）治疗，首选恩替卡韦（0.5mg/d，每日1次）、替诺福韦（300mg/d）或丙酚替诺福韦（25mg/d）；不建议使用干扰素，因可加重肝损伤。治疗期间至少每2周监测HBVDNA，多数患者病毒载量在4周内明显下降，但肝功能恢复可能滞后。对可疑药物性肝损伤者，立即停用所有非必需药物，尤其是可疑中草药、保健品；对乙酰氨基酚中毒且距摄毒≤24小时时，应在负荷剂量N-乙酰半胱氨酸基础上连续静滴（负荷150mg/kg，加入5%葡萄糖250ml中1小时滴完；随后50mg/kg于4小时内滴入，再100mg/kg于16小时滴入），超过24小时仍推荐使用以清除毒性代谢物和抗炎。自身免疫性肝炎相关肝衰竭可给予甲泼尼龙（40～80mg/d）静脉冲击或口服泼尼松（40～60mg/d），治疗2～3天后应快速评估应答，若无效需及时考虑肝移植，同时注意预防机会性感染。酒精性肝病患者需绝对戒酒，有重度酒精性肝炎表现时（如Maddrey判别函数≥32或MELD>21且无禁忌）可联合使用泼尼松40mg/d×7天后减停或己酮可可碱400mg，每日3次，疗程4周，但需警惕感染风险。妊娠期急性脂肪肝和HELLP综合征一旦确诊，应尽快终止妊娠，并给予积极支持，绝大多数患者产后肝功能可自行改善，少数仍需要人工肝或移植。缺血性肝衰竭应纠正低血压、低氧和心衰，恢复肝脏灌注。内科综合治疗中，使用非特异性肝脏营养和代谢调节药物应避免过度，包括腺苷蛋氨酸（1～2g/d静脉滴注）、多烯磷脂酰胆碱（10～20ml/d）、甘草酸制剂（如异甘草酸镁200mg/d）等可能减轻炎症和利胆，但缺乏高质量生存获益证据，仅作为辅助用药。促肝细胞生长因子（如每日80～120mg加入葡萄糖液中静脉滴注）可能在亚大块坏死中辅助肝再生，但疗效不确切。抗氧化剂（NAC）除了解毒外，对非对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭早期也建议使用（用法同上），尤其可改善血流动力学和微循环。全身性糖皮质激素不推荐常规用于病毒性肝衰竭，但在AST/ALT快速下降而胆红素持续升高（所谓“酶胆分离”）的暴发性炎症阶段，部分专家认为短期冲击（如甲泼尼龙80mg/d×3天）可能逆转异常的免疫应答，使用前必须排除细菌和真菌感染，并严格监测曲霉等机会性感染。低分子肝素（如依诺肝素4000U，每日1次）用于存在微血栓倾向或大量腹水时预防门静脉血栓，但有明显出血风险者禁用；严重凝血障碍伴出血者，可静脉滴注维生素K1（10mg/d），无效时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或纤维蛋白原，将INR控制在1.5～2.0之间，避免过度纠正而加重容积过多。人工肝支持系统在肝衰竭治疗中具有重要桥梁作用。推荐用于ACLF早中期、ALF等待肝移植期间，或作为可逆性肝损伤的维持治疗。常用模式包括血浆置换（PE）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血浆灌流（HP）、白蛋白透析（如MARS）等。DPMAS可吸附胆红素和炎症因子但不补充凝血因子，因此与血浆置换组合（如DPMAS+PE）更符合病理需求：每日或隔日进行DPMAS2小时，再以新鲜冰冻血浆行PE（2000～3000ml）补充凝血因子和白蛋白。人工肝的相对适应证包括：TBil≥171μmol/L且每日上升超过17.1μmol/L、PTA≤40%或INR≥1.5、早期肝性脑病或肝性腹水、等待肝移植期间病情恶化。禁忌证为严重活动性出血（尤其是颅内出血）和不可逆的休克。治疗期间需抗凝（普通肝素或枸橼酸，但应根据血小板和纤维蛋白原调整），并警惕过敏反应、血源性感染和穿刺并发症。连续肾脏替代治疗（CRRT）适用于合并急性肾损伤、严重电解质紊乱或脑水肿者，可联合人工肝操作以减少循环波动。肝移植是各种终末期肝衰竭的最有效根治手段。急性或亚急性肝衰竭若患者昏迷程度加深（III-IV期）、PTA持续<20%、INR>6.0、动脉血乳酸进行性升高（≥3mmol/L）、血清磷显著降低或出现脑水肿征象，应优先紧急移植。ACLF患者MELD评分≥30或CLIF-CACLF分级≥2级且经强化治疗1周后无改善，应尽早列入移植等待名单。绝对禁忌症包括不可控制的感染性休克、不可逆的多器官衰竭（除肝外>3个器官持续衰竭）、难以控制的脑疝或颅内压>30mmHg、转移性恶性肿瘤及严重心脑肺疾病。近年来，肝移植供体领域出现了基因编辑猪异种肝移植的初步临床成功，但其长期疗效和安全性仍处探索阶段；此外，离体肝灌注、肝癌细胞移植和间充质干细胞输注作为桥梁或替代疗法也在临床试验中显示出一定前景，但这些技术尚未进入常规推荐，应限于具备伦理审批的医学中心。移植后需使用他克莫司联合吗替麦考酚酯和糖皮质激素进行免疫抑制，术后监测肝功能、病毒再激活（HBV预防需长期使用NAs联合乙型肝炎免疫球蛋白）及肝癌复发。并发症管理是影响预后的核心。肝性脑病分级为I-II级时，首先消除诱因：如消化道出血、感染、高蛋白饮食、低钾血症、便秘等。给予乳果糖口服（15～30ml，每日2～3次，以每日排出2～3次软便为度）或300ml乳果糖加等量水保留灌肠，并联合利福昔明550mg每日3次口服，以调整肠道菌群和降低血氨。门冬氨酸鸟氨酸（10～20g/d静脉滴注）可促进氨代谢，但对重度脑病效果有限。III-IV级肝性脑病患者应转入ICU，插管保护气道，抬高床头30°，避免过度刺激，必要时给予短效镇静（如丙泊酚25～75μg/kg/min或右美托咪定0.2～0.7μg/kg/h）减少氧耗。颅内高压监测可选用有创颅内压传感器，但出血风险高；经验性治疗为20%甘露醇0.5～1g/kg快速静脉滴注（10～20分钟），可间隔6～8小时重复，同时可输注3%高渗盐水维持血清钠145～150mmol/L，以渗透性脱水降低脑水肿。对于癫痫发作可使用左乙拉西坦，避免加重肝损伤的药物。消化道静脉曲张破裂出血是ACLF常见致命事件。预防性使用质子泵抑制剂（如泮托拉唑40mg/d）可减少门脉高压性胃病，但不能替代内镜筛查。一旦出血，应迅速恢复血容量但避免过度补液，将血红蛋白维持在70～80g/L；联合使用血管活性药物（生长抑素250μg/h或奥曲肽50μg/h，特利加压素0.5～2mg/4小时静脉滴注），尽早行内镜下套扎或硬化止血，必要时放置三腔二囊管压迫作为过渡。对于严重凝血障碍和活动出血，可输注血小板（维持PLT>50×10⁹/L）及冷沉淀。抗生素预防性使用头孢曲松1g/d×7天可降低自发性细菌性腹膜炎和菌血症风险。自发性细菌性腹膜炎是最常见的感染并发症。有腹水的患者应行诊断性腹腔穿刺，腹水多形核粒细胞≥250×10⁶/L时即可诊断，无需等待培养结果。经验性治疗首选头孢噻肟2g每8小时或头孢曲松1g每日1次，疗程5～7天，严重或耐药菌高发者可用哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，并根据培养结果调整。静脉输注白蛋白（诊断时及48小时各1.0g/kg和0.5g/kg）可降低肾损伤风险。对于既往发生过SBP、腹水总蛋白<15g/L且合并肾功能不全者，建议长期服用诺氟沙星（400mg/L）或利福昔明预防。同时需高度警惕肺部曲霉和巨细胞病毒感染，定期进行胸部影像及真菌G/GM试验。肝肾综合征（HRS）是预后极差的并发症。诊断需满足：肝硬化腹水、血肌酐快速上升，经停用利尿剂和白蛋白扩容（每日1g/kg×2天）后肾功能无改善，排除休克、肾毒性药物和肾实质损伤。治疗首选白蛋白联合血管收缩剂：特利加压素0.5～2mg静脉注射每4～6小时，逐渐加量至血肌酐下降；或去甲肾上腺素0.5～3mg/h持续泵入，疗程可达14天。若无效或恶化，应启动CRRT或肾替代治疗，并尽快肝移植。需要注意对乙酰氨基酚等肾毒性药物禁用。代谢和电解质紊乱需精细管理：低钠血症应限制液体量（<1000mL/d），若血清钠<120mmol/L且出现神经系统症状，可适度给予3%氯化钠缓慢纠正，每日增加不超过4～6mmol/L，以防脑桥中央髓鞘溶解。低钾血症要早期补钾，但需警惕心律失常。代谢性碱中毒常见于呕吐或利尿过度，可补充氯化钾和精氨酸纠正。酸碱失衡合并乳酸升高提示组织灌注不足或肝功能衰竭终末期，须评估循环支持和乳酸清除。高龄和妊娠等特殊人群的处理更需个体化。老年患者（≥65岁）肝再生能力差，并发症多，应更早考虑人工肝和肝移植，但需评估心血管功能。妊娠期肝衰竭病因多为急性病毒性肝炎、AFLP、HELLP综合征，治疗需产科和重症医学科联合，及时终止妊娠是去除病因的关键，但在AFLP合并凝血紊乱时分娩方式需个体化；可用地塞米松促进胎