中医病历范本

中医病历范本一、病历书写总则与基本规范中医病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是中医临床思维过程的具体体现，也是医疗质量、技术水平和管理水平的综合反映。在撰写中医病历时，必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。中医病历的核心在于体现“整体观念”和“辨证论治”的中医特色，不仅要记录患者的症状，更要通过四诊合参，分析病机，确立证候，从而指导立法方药。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应当依照国家标准和行业标准，如《中医病证诊断疗效标准》等，确保术语规范、描述准确。描述中应当避免使用“大概”、“可能”、“左右”等模糊不清的词汇，尤其在描述脉象、舌象等关键体征时，必须精准。同时，病历书写应当注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。二、一般项目记录规范一般项目位于病历的首部，是患者身份识别和医疗联系的基础信息，必须逐项填写，不得有空缺。每一项内容都关乎后续的医疗行为及法律效力。1.姓名：必须与患者有效身份证件上的姓名一致。对于婴幼儿或意识不清的患者，可填写其监护人姓名并在备注中注明。2.性别：准确填写男性或女性。性别信息对于某些疾病的诊断（如妇科、男科疾病）以及药物剂量的计算至关重要。3.年龄：填写实足年龄。对于婴幼儿，可具体到月甚至天；对于新生儿，按天数计算。年龄是判断机体生理状态、病理反应及用药剂量的重要依据。4.民族：填写患者所属民族。不同民族在体质、饮食习惯、居住环境等方面存在差异，可能影响疾病的发生发展，中医诊疗时需考虑民族体质特点。5.婚姻状况：填写未婚、已婚、离异、丧偶等。婚姻状况有时与某些情志病或妇科疾病相关。6.出生地：填写患者出生所在的省、市（县）。出生地往往决定了患者的先天体质及早年生活环境的地理气候特点。7.职业：填写患者当前从事的具体职业。职业性质与某些职业病、生活方式疾病密切相关，如久坐办公室、重体力劳动、接触粉尘或有毒物质等。8.现住址：填写患者当前的详细通讯地址。需精确到门牌号，以便随访和医疗联系。9.工作单位：填写患者所在单位的全称。10.入院时间：精确到分钟，记录患者到达病区并完成办理入院手续的具体时间。这是计算住院天数、确定医疗时效的关键时间点。11.记录时间：指医务人员书写本页病历的具体时间，也需精确到分钟。12.病史陈述者：指提供病史的人员。若是患者本人，填写“患者”；若是家属或陪人，需注明其关系（如“患者父亲”），并评估其陈述的可靠程度（如“可靠”、“基本可靠”、“供参考”）。三、主诉与现病史的深度撰写（一）主诉主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间，是病历的核心摘要。主诉的提炼应当简明扼要，一般不超过20个字，原则上不使用诊断性术语（除非确诊已久且无症状），而是使用症状学描述。撰写要点：症状/部位：明确指出患者最痛苦的症状或部位，如“右下腹痛”、“发热”、“咳嗽”。持续时间：准确记录症状出现至今的时间，如“3天”、“2年”、“1小时”。结构：通常采用“症状/体征+持续时间”的格式。若有多个主诉：若患者有两个或以上难分主次的症状，可按发生顺序或严重程度依次列出，但一般不超过3个。示例：“反复发作胃脘部胀痛3年，加重1周”；“发热伴咳嗽2天”。（二）现病史现病史是围绕主诉对疾病从发生、发展、演变到就诊期间的详细记录。它是病历中最重要的部分，体现了疾病的全过程和中医辨证的素材。1.起病情况：详细记录发病的时间、地点、起病急缓（突发、缓发）、有无明显诱因（如受凉、饮食不节、情志刺激、劳累、外伤等）。中医特别强调诱因与“六淫”、“七情”、“饮食劳倦”的关系。示例：“患者于3天前因外出受凉后出现恶寒发热，体温最高达38.5℃，无汗，伴有鼻塞、流清涕。”2.主要症状特点：对主诉中的每一个症状进行详细描述，包括性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素。性质：如疼痛描述为胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、隐痛、绞痛等；咳嗽描述为干咳、咳声重浊、犬吠样咳嗽等。部位：明确疼痛或不适的具体位置，如“左侧偏头痛”、“上腹部正中”。程度：描述症状的轻重，如“剧痛难忍”、“隐痛不适”、“咳嗽剧烈，影响睡眠”。演变：症状是持续性还是阵发性，是进行性加重还是逐渐减轻。影响因素：如“进食后腹胀加重，得温则舒”、“活动后气喘明显，休息后缓解”。3.病情的发展与演变：记录患病过程中症状的变化，是否有新症状出现，原有症状是否加重或减轻，是否出现并发症。示例：“昨日患者出现高热，体温升至39.5℃，且出现口渴引饮、便秘、尿黄等症状。”4.伴随症状：详细记录与主要症状同时出现的其他症状，这些症状往往是鉴别诊断和辨证的重要依据。应按照“十问歌”的思路进行询问记录，如寒热、汗、头身、二便、饮食、口渴、口味、胸腹、耳目、睡眠、情绪、带下等。5.诊治经过：记录患者在本院就诊前在其他医院的检查、诊断、治疗情况及效果。检查：列出主要的检查项目（如血常规、胸片、胃镜等）及结果。诊断：列出西医诊断和中医诊断。治疗：详细记录用药情况（中药方剂名称、主要药物、西药名称及剂量）、非药物疗法（针灸、推拿等）及治疗后的反应（症状是否缓解、有无不良反应）。示例：“曾就诊于社区诊所，诊断为‘急性上呼吸道感染’，予‘感冒灵颗粒’口服，每次1袋，每日3次。服药后体温有所下降，但鼻塞流涕症状无明显改善。”6.一般情况：记录发病以来的精神状态、睡眠、食欲、饮食、二便、体重变化等情况。这些内容对于判断正气盛衰、胃气存亡具有重要价值。四、既往史、个人史与婚育史（一）既往史既往史记录患者过去的健康情况和疾病情况，特别是与本次疾病有密切关系的疾病。1.既往疾病：按时间顺序记录患者曾经患过的重大疾病，包括疾病名称、确诊时间、治疗情况及转归。重点关注与本次主诉相关的疾病，如“高血压病”史10年，最高血压180/110mmHg，目前规律服用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压。2.手术外伤史：记录曾接受过的手术名称、时间及原因；记录外伤情况及时间。3.过敏史：必须详细记录药物过敏史（如青霉素过敏）及食物过敏史。如有过敏，应描述过敏反应的具体表现（如皮疹、休克等）。注意：无过敏史也应记录‘无’。4.输血史：记录输血时间、血型、血量及有无输血反应。（二）个人史1.出生地及长期居留地：重点关注地方病流行区或疫区居住史。2.生活习惯及嗜好：记录有无吸烟（年数、支/日）、饮酒（年数、两/日、酒的种类）、吸毒、嗜茶等嗜好。中医认为烟酒辛辣多易生痰湿，需详细记录。3.职业与环境：描述工作环境有无有毒有害物质接触（粉尘、放射线、化学物质等）。4.冶游史：必要时记录。（三）婚育史1.婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。2.生育状况：女性患者需记录月经史（初潮年龄、经期/周期、末次月经时间或绝经年龄）、经量、颜色、经质、有无痛经、白带情况。生育情况记录孕次、产次、流产次数，有无早产、死产、难产，子女健康状况。男性患者需记录子女情况。（四）家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况。如患有类似疾病或遗传性疾病（如高血压、糖尿病、血友病等），应详细记录患病年龄、诊断及治疗情况。如亲属已死亡，记录死因及死亡年龄。五、体格检查与中医四诊记录本部分是病历中获取客观体征的关键环节，必须按照系统顺序进行检查，并详细记录中医四诊（望、闻、问、切）的结果。（一）生命体征记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），必要时记录身高、体重。（二）整体状况（望诊）1.神色：描述患者的精神状态（如神志清楚、精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神昏谵语等）及面色（如红润、苍白、萎黄、晦暗、潮红等）。2.形态：描述患者的体型（如肥胖、消瘦、适中）、体位（如自动体位、被动体位、强迫体位）、步态及姿态。3.气息：观察呼吸的强弱、快慢、节律，是否喘促、气短等。（三）皮肤黏膜及淋巴结1.皮肤黏膜：记录皮肤颜色、弹性、温度、水肿、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕等情况。2.淋巴结：记录全身或局部浅表淋巴结是否肿大，如有肿大，需描述部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛及粘连。（四）头面部及其器官1.头颅：大小、形态，有无畸形。2.眼：眼睑（水肿、下垂）、结膜（充血、苍白、出血点）、巩膜（黄染）、瞳孔（大小、形态、对光反射）。3.耳：耳廓外形，分泌物，乳突压痛。4.鼻：外形，鼻翼扇动，鼻窦压痛。5.口腔：口唇（颜色、疱疹、干裂），口腔黏膜（溃疡、出血点），牙齿（缺失、龋齿），牙龈（红肿、出血），咽喉（充血、滤泡、扁桃体肿大）。（五）颈部记录颈部是否强直，有无抵抗感，气管是否居中，甲状腺是否肿大，颈静脉是否怒张。（六）胸部（肺与心）1.胸廓：形态（桶状胸、扁平胸、鸡胸），对称性。2.肺脏：视诊（呼吸运动）；触诊（语颤、胸膜摩擦感）；叩诊（清音、浊音、实音、过清音）；听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。3.心脏：视诊（心尖搏动位置）；触诊（心尖搏动强弱、震颤）；叩诊（心脏相对浊音界）；听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。（七）腹部1.视诊：腹部外形（膨隆、平坦、凹陷），呼吸运动，腹壁静脉，胃肠蠕动波。2.触诊：腹壁紧张度，压痛、反跳痛部位及程度，腹部包块（位置、大小、质地、边界、活动度），肝脾触诊（大小、质地、表面、边缘、压痛），胆囊触诊（Murphy征）。3.叩诊：移动性浊音，肝区叩痛，肾区叩痛。4.听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失），血管杂音。（八）肛门直肠及外生殖器根据病情需要进行检查，记录相关体征。（九）脊柱四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛、活动度。四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、骨折。关节有无红肿、压痛、积液、活动受限。（十）神经系统记录生理反射（膝腱反射、跟腱反射等）是否正常或亢进、减弱、消失；病理反射（Babinski征、Chaddock征等）有无引出。（十一）专科检查根据疾病所属专科进行详细检查，如骨伤科的关节活动度、测量长度；外科的伤口情况等。（十二）中医四诊摘要这是中医病历的灵魂部分，需将上述检查中的中医相关内容进行系统归纳。1.望诊：望神：得神、少神、失神、假神。望色：青、赤、黄、白、黑，及光泽（荣润、枯槁）。望形：强、弱、胖、瘦。望态：动静、姿态。望头面五官：头颅、发、目、耳、鼻、口唇、齿、龈、咽喉的异常表现。望躯体四肢：皮肤、肌肉、筋骨、指甲的形态颜色。望舌：这是重点。需按顺序描述：舌质：颜色（淡红、淡白、红、绛、紫），形质（老嫩、胖大、瘦薄、点刺、裂纹、齿痕），动态（强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）。舌苔：苔色（白、黄、灰、黑），苔质（苔垢、腻、腐、剥落、无苔、偏全、真假）。舌下络脉：颜色、长度、形态。2.闻诊：听声音：语声（高亢、低微、谵语、郑声等），呼吸（气粗、气微、喘、哮），咳嗽（声重、声轻），咳痰（易咯、难出），呕吐（声壮、声微），呃逆，嗳气，肠鸣等。嗅气味：病体气味（口气、汗气、痰涕气味、呕吐物气味、二便气味、经带气味）。3.问诊：围绕“十问歌”进行总结：寒热、汗、头身、二便、饮食、口味、胸腹、耳目、睡眠、经带、小儿等。重点记录具有辨证意义的阳性症状。4.切诊：脉诊：这是重点。需详细记录双手寸、关、尺的脉象。常用的脉象有浮、沉、迟、数、洪、细、弦、滑、涩、紧、弱、微、虚、实、长、短、芤、革、牢、濡、缓、散、芤、伏、动、促、结、代等。示例：“脉弦细数，左寸脉浮，右尺脉弱。”按诊：记录肌肤、手足、胸腹的温度、湿度、压痛、肿胀、痞块等情况。如“脘腹喜温喜按”、“肌肤灼热”、“腹部拒按”。六、中医诊断与辨证分析（一）中医诊断中医诊断包括病名和证候（证型）。1.病名：必须使用中医标准病名，如“感冒”、“咳嗽”、“胃脘痛”、“胸痹”、“不寐”、“消渴”等。避免直接使用西医病名（如“上呼吸道感染”、“胃炎”）作为中医病名，除非是某些中西医病名完全对应且无歧义的情况。2.证候：证候是对疾病在当前阶段的病位、病性、病势的概括。必须使用规范的证候名称，如“风寒束肺证”、“肝郁脾虚证”、“气阴两虚证”。格式：中医病名（证候）。示例：中医诊断：咳嗽（风寒束肺证）。（二）西医诊断根据临床表现、体格检查及辅助检查结果，确立西医诊断。如有多个诊断，应分清主次，主要诊断在前，次要诊断在后。并发症列于主要诊断之后，伴发病列于最后。（三）辨证分析（病机分析）这是体现中医临床思维水平的关键部分。必须运用中医理论，对四诊收集的资料进行综合分析，阐述病因、病位、病性、病机演变及预后。1.病因分析：根据病史和症状，分析导致疾病发生的原因。如“患者因冒雨涉水，感受风寒之邪，外束肌表，内舍于肺”。2.病机分析：详细阐述病机的发展过程。病位：确定病变所在的脏腑、经络、气血津液等。如“病位在肺”。病性：区分寒热虚实。如“风寒外束，肺气失宣，故见恶寒发热、无汗、咳嗽；寒邪郁肺，肺气上逆，故见咳痰清稀”。病机演变：分析疾病的发展趋势。如“若不及时治疗，风寒可化热入里，转为风热犯肺或痰热壅肺”。体质因素：分析患者体质对疾病的影响。如“患者素体脾虚，运化失职，易生痰湿，痰湿上渍于肺，加重咳嗽”。3.归纳证候：在分析的基础上，总结出当前的证候类型，与前文诊断中的证候相呼应。示例：“综上所述，本案为风寒束肺，肺气失宣之咳嗽证。”七、治则与治法治则是治疗疾病的基本原则，如“治寒以热”、“治热以寒”、“虚则补之”、“实则泻之”、“急则治其标，缓则治其本”等。治法是在治则指导下制定的具体治疗方法，必须与证候相对应，方药必须服务于治法。撰写要求：治法通常以四字或八字短语表述，动词性词语为主。示例：治则：辛温解表，宣肺止咳。治法：疏散风寒，宣通肺气。八、方药与医嘱（一）方药方药是治疗的具体手段，包括方剂名称、药物组成、剂量、煎服法、特殊用法等。1.方剂名称：若使用古方，直接写出方名，如“麻黄汤”、“参苓白术散”；若为自拟经验方，可写“自拟方”或根据主要功效命名。2.药物组成：按君、臣、佐、使的顺序排列，或按常规习惯排列。格式：药名（剂量）。剂量单位通常使用克（g）。注意：药名必须使用规范名称，不得使用别名或简写（如写“炙麻黄”不写“炙麻”）。剂量必须准确，符合药典规定及患者病情。3.剂数与用法：剂数：共几剂。煎煮法：注明水煎服，或加酒、醋等特殊溶媒。特殊煎法：需在药物右上角标注，并在文末说明。先煎：如贝壳类、矿物类、有毒药物（附子、乌头）。后下：如芳香类药物（薄荷、砂仁）。包煎：如细小种子、粉末类、带毛绒药物（蒲黄、车前子）。另煎：如贵重药物（人参、西洋参）。烊化：如胶类（阿胶、鹿角胶）。冲服：如汁液类、粉末类（生姜汁、三七粉）。服用频次：每日一剂，分早晚两次温服；或每日三次；或顿服等。表格示例：药物名称剂量(g)特殊用法麻黄10先煎，去沫桂枝10杏仁10甘草6生姜3片大枣3枚文字描述示例：共3剂，水煎服。每日1剂，每剂水煎400ml，分早晚2次温服。其中麻黄先煎去沫，杏仁打碎。（二）医嘱医嘱是对患者在饮食、起居、情志、护理等方面的指导建议，体现了中医“三分治，七分养”的理念。1.饮食宜忌：根据病情和药性，指导患者饮食。如“忌食辛辣、生冷、油腻之物”；“宜清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果”；“忌食羊肉、海鲜等发物”。2.生活起居：如“慎起居，避风寒”；“注意休息，避免劳累”；“适当锻炼，增强体质”。3.情志调护：如“保持心情舒畅，避免情绪激动”；“调畅情志，避免过度紧张焦虑”。4.特殊指导：如“服药期间若出现腹泻、皮疹，请及时停药就诊”；“定期监测血糖”；“定期复查肝肾功能”。九、病程记录规范病程记录是患者在住院期间诊疗过程的连续记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、出院记录等。（一）首次病程记录首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，由经治医师书写。内容包括：1.病例特点：对入院病历进行高度概括，包括一般情况、主诉、重要病史（现、既往、个人、家族）、体格检查（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查、中医四诊摘要。2.拟提中医诊断：病名（证候）。3.拟提西医诊断：主要诊断及并发症。4.诊断依据：分别阐述中医诊断依据和西医诊断依据。中医：主要症状、舌脉、病因病机分析。西医：病史、症状、体征、辅助检查。5.鉴别诊断：与具有相似症状的疾病进行鉴别。中医鉴别：与证候相似的证型鉴别（如感冒与风温初起鉴别）。西医鉴别：与西医疾病鉴别。6.诊疗计划：中医治疗方案：治法、方药、针灸推拿等。西医治疗方案：药物治疗、手术治疗、物理治疗等。进一步检查计划：如完善血常规、生化全项、影像学检查等。护理及宣教计划。（二）日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。1.书写频次：病危患者：根据病情变化随时记录，至少每天1次。病重患者：至少2天1次。病情稳定患者：至少3天1次。术后患者：术后前3天每天至少记录1次。2.记录内容：病情变化：患者自觉症状、体征的变化，尤其是新出现的症状、原有症状的加重或缓解。辅助检查结果：记录检查日期、项目及结果，并进行结果分析，判断其临床意义。诊疗操作：记录各种诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺）的过程、患者反应及结果。治疗方案调整：记录更改医嘱的原因、内容及依据。如中药方剂的调整、西药的增减。上级医师查房意见：如实记录上级医师查房时对病情的分析、诊断、鉴别诊断及诊疗意见。会诊意见：记录会诊医师的意见及执行情况。医嘱执行情况：特殊药物（如毒性药物）、特殊治疗的反应。知情同意：向患者及其家属告知病情、治疗方案、风险等情况的记录。（三）上级医师查房记录记录上级医师（主治医师、副主任及主任医师）查房的情况。重点记录上级医师对病史、体征的补充，对诊断、鉴别诊断的分析，对诊疗计划的调整及指导性意见。这体现了三级查房制度的落实情况。十、完整病历示范（一）一般资料姓名：张某性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：公司职员入院时间：2023年10月25日09:00记录时间：2023年10月25日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠（二）主诉反复发作胃脘部胀满疼痛3年，加重1周。（三）现病史患者于3年前因工作繁忙，饮食不规律，出现胃脘部胀满疼痛，疼痛呈隐痛，喜温喜按，伴有嗳气频作，纳差，无反酸烧心，无恶心呕吐。曾就诊于外院，行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，予“奥美拉唑、多潘立酮”口服（具体剂量不详），症状缓解。此后每因饮食不节、受凉或劳累后病情反复发作，间断服用上述药物，症状时轻时重。1周前，患者因夜间加班受凉，进食生冷后，上述症状再次发作且加重。胃脘部冷痛，胀满不适，得温痛减，遇寒加重，泛吐清水，纳差食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，每日2次。无黑便，无发热。为求进一步系统中医治疗，遂来我院就诊。门诊拟“胃脘痛（脾胃虚寒证）”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，小便清长，近期体重无明显变化。（四）既往史既往体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。（五）个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史。吸烟史20年，约10支/日；偶有饮酒，无酗酒史。职业规律，无粉尘及放射性物质接触史。（六）婚育史结婚20年，配偶体健，育有1子，体健。（七）家族史父母健在，家族中无遗传性疾病及传染病史记载。（八）体格检查T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。面色萎黄，双目有神，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（九）中医四诊望诊：神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，形体适中，行动自如。舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白滑。闻诊：语声低微，呼吸平稳，未闻及异常气味。问诊：胃脘部冷痛，胀满不适，得温痛减，遇寒加重，泛吐清水，纳差食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，小便清长。切诊：脉沉细弱。胃脘部喜温喜按。（十）辅助检查2023-10-24外院电子胃镜：慢性浅表性胃炎。（十一）中医诊断病名：胃脘痛证候：脾胃虚寒证（十二）西医诊断慢性浅表性胃炎（十三）辨证分析患者中年男性，以“胃脘部胀满疼痛”为主诉，属于中医“胃脘痛”范畴。患者病程较长，反复发作，久病体虚，加之饮食不节，损伤脾胃之气。脾主运化，胃主受纳，脾胃虚弱，中焦虚寒，寒凝气滞，故见胃脘部冷痛、胀满不适；寒得温则散，得热则行，故得温痛减，遇寒加重；脾虚不运，水湿内停，故泛吐清水、大便溏薄、舌苔白滑；中气不足，运化无力，气血生化乏源，故神疲乏力、纳差食少、面色萎黄；脾主四肢，阳气温煦失职，故手足不温；舌质淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉细弱，均为脾胃虚寒、水湿内停之象。综上所述，本案为脾胃虚寒，中焦失温之证。（十四）治法温中健脾，和胃止痛。（十五）方药黄芪建中汤加减。黄芪20g，桂枝10g，白芍15g，干姜6g，大枣6枚，炙甘草6g，党参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏10g，延胡索10g。共5剂，水煎服。每日1剂，每剂水煎取汁400ml，分早晚2次温服。（十六）医嘱1.内科护理常规，二级护理。2.低盐低脂饮食，忌食生冷、辛辣、油腻之品。3.注意保暖，避免受凉。4.调畅情志，保持心情舒畅。5.完善血常规、尿常规、便常规+潜血、肝肾功能、电解质、心电图等相关检查。（十七）首次病程记录2023-10-2510:30首次病程记录一、病例特点1.患者张某，中年男性，慢性病程，急性加重。2.主诉：反复发作胃脘部胀满疼痛3年，加重1周。3.现病史：患者3年前开始出现胃脘部胀痛，隐痛喜按，遇劳复发。1周前因受凉、进食生冷后症状加重，现症见胃脘部冷痛，胀满不适，得温痛减，遇寒加重，泛吐清水，纳差食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄。4.既往史：既往体健，否认重大疾病史。5.体格检查：T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色萎黄。心肺听诊无异常。腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛。舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。6.辅助检查：外院胃