血液透析专科护理操作指南（2024版）

血液透析专科护理操作指南（2024版）一、操作前准备（一）护理评估1.全身情况评估优先采用生物电阻抗法（BIA）评估干体重，临床评估法作为补充，干体重允许误差控制在±0.5kg以内，老年患者、合并心血管疾病患者误差控制在±0.3kg以内，每2周常规评估1次，患者容量状态改变、体重波动超过2kg时随时重新评估。透析间期体重增长目标控制在干体重的3%以内，最大不超过5%。凝血功能：血小板计数<50×10^9/L、国际标准化比值（INR）>2.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）较基础值延长>1.5倍时，需调整抗凝方案，降低抗凝药物剂量或选择无肝素/局部枸橼酸抗凝。合并症评估：合并糖尿病患者需监测透析前血糖，合并冠心病、心力衰竭患者评估心功能分级，明确容量耐受度。2.血管通路评估（1）自体动静脉内瘘（AVF）：常规评估吻合口杂音、震颤强度，穿刺局部皮肤有无红肿、破溃、动脉瘤、瘢痕，超声评估内瘘血管内径，内径<2.5mm、收缩期峰值流速>400cm/s提示存在狭窄，需提前干预，禁止在狭窄部位、瘢痕部位、动脉瘤瘤体穿刺。（2）移植物血管内瘘（AVG）：评估移植物走形区域有无红肿、硬结，震颤是否均匀，穿刺点避开吻合口3cm以上，同一穿刺点间隔2周以上穿刺，避免移植血管损伤。（3）中心静脉导管（CVC）：包括带cuff长期导管和非带cuff临时导管，评估导管出口皮肤有无红肿、渗液、脓性分泌物，红肿范围>1cm、伴疼痛分泌物提示出口感染，缝线有无脱落，导管固定是否稳妥，测量外露导管长度，与基线比较判断导管移位。（二）用物准备与设备核查1.耗材选择：透析器根据患者体表面积、残余肾功能、透析处方选择，低通量透析器尿素清除系数≥180ml/min，β2微球蛋白清除率<10ml/min，适合残余肾功能较好、透析时间<3h/次的患者；高通量透析器尿素清除系数≥300ml/min，β2微球蛋白清除率>20ml/min，膜面积根据体表面积选择：体表面积<1.5m²选择1.4-1.6m²膜面积，1.5-1.8m²选择1.6-2.0m²，>1.8m²选择2.0-2.2m²，高通量透析为当前推荐的常规透析模式，可降低透析相关淀粉样变发生率。透析管路选择与透析机型匹配的一次性无菌管路，包装破损、过期禁用。2.预冲操作：推荐采用密闭式预冲，避免外源性污染。预冲流程：连接透析器与管路，启动血泵，以100-150ml/min流量泵入生理盐水，全程密闭，总预冲液量成人500-1000ml，透析器及管路排气完全，无残留气泡。肝素预冲用于无肝素抗凝或高危凝血患者，配置预冲液为生理盐水500ml加入普通肝素12500-25000U，以50ml/min流速流过透析器，浸泡15-20分钟后，再用生理盐水500ml冲去残留肝素，排尽管路空气备用。3.设备核查：透析机自检合格，透析液浓度、温度校准合格，反渗水压力、电导度在正常范围，电导度13.5-14.5ms/cm为正常。二、血管通路建立操作规范（一）自体动静脉内瘘穿刺操作1.穿刺点选择：优先采用绳梯式穿刺，动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm以上，静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少5cm以上，避免吻合口附近回流障碍，动脉穿刺点方向逆血流方向，静脉穿刺点方向顺血流方向。扣眼穿刺仅用于血管条件差、无法行绳梯穿刺的患者，每个扣眼穿刺点间隔0.5-1cm，穿刺时去除局部痂皮，采用同一进针路径，定期消毒预防感染。禁止定点穿刺，减少动脉瘤、内瘘狭窄发生风险。2.操作流程：消毒穿刺区域皮肤，消毒范围直径≥8cm，待干，戴无菌手套，扎止血带，进针角度15°-30°，穿刺成功后见回血，固定针翼，松开止血带，开启血泵，确认血流量充足，胶布固定避免牵拉穿刺针，止血带不可遗留在内瘘侧肢体。3.穿刺后异常处理：穿刺失败形成血肿者，立即拔针按压穿刺点10-15分钟，24小时内局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，24小时后改为热敷，外用多磺酸粘多糖乳膏促进血肿吸收，24小时内避免再次在同侧肢体穿刺。（二）中心静脉导管通路操作1.连接操作：打开导管敷料，消毒导管接头及出口皮肤，消毒范围直径≥10cm，待干，戴无菌手套，取下肝素帽/接头，用注射器分别抽出动静脉端封管液及残留血栓，各抽出2-5ml血液弃去，确认导管通畅无血栓，血流量>200ml/min无阻力后，连接透析管路，固定导管避免牵拉脱出。2.封管操作：透析结束后，先用生理盐水10-20ml脉冲式冲管，充分冲净管腔内残留血液，再注入封管液，封管液剂量为导管容积的1.1-1.2倍，避免过量导致全身肝素化。常用封管液：普通肝素封管浓度为1000-5000U/ml，出血风险低者用高浓度，出血风险高者用低浓度；4%枸橼酸钠封管用于肝素过敏、出血高危患者，可降低导管相关感染发生率，不推荐常规使用抗生素封管，仅用于反复发生CRBSI的高风险患者。（三）移植物血管内瘘穿刺操作：穿刺点距离吻合口至少5cm，动静脉穿刺点间隔至少6cm，每个穿刺点间隔至少1cm，两次穿刺同一点间隔至少2周，避免反复穿刺导致移植血管破裂、假性动脉瘤。三、透析过程参数设置与监护规范（一）参数设置1.血流量：AVF初始血流量设置为180-200ml/min，透析开始10分钟后逐步提升至250-300ml/min，根据患者耐受度调整，心功能差不能耐受者可维持在200-250ml/min；AVG可设置为250-350ml/min；CVC设置为200-280ml/min，不超过300ml/min，避免负压过大导致导管贴壁、血流量不足。2.透析液参数：透析液流量常规设置为500ml/min，合并严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒可提升至600-700ml/min，加快毒素纠正。钠浓度常规设置为135-140mmol/L，透析间期体重增长过多、反复发生透析低血压者采用梯度钠模式，初始钠浓度139-141mmol/L，逐步降至134-136mmol/L，减少钠潴留和低血压风险。钙浓度常规设置为1.25-1.5mmol/L，高钙血症、继发性甲状旁腺功能减退者用1.25mmol/L，低钙血症、难治性皮肤瘙痒者用1.5mmol/L。温度常规设置为36-36.5℃，反复透析低血压、高热患者可降至35-36℃，低体温患者可调至36.5-37℃。3.超滤设置：总超滤量=透析前体重-干体重，单次超滤量不超过干体重的5%，容量负荷过重合并肺水肿者可放宽至不超过7%，超滤率常规不超过10-12ml/(kg·h)，超滤率>13ml/(kg·h)会增加透析低血压、残余肾功能丢失风险，需严格控制。反复发生低血压者采用序贯超滤模式，先超滤后透析，或者梯度超滤模式，降低透析后期超滤率。（二）透析过程监护1.生命体征监测：病情稳定者每30分钟测量一次血压、心率，记录数值；老年患者、心血管疾病不稳定、糖尿病患者每15分钟测量一次；透析过程中收缩压<90mmHg或收缩压下降>20mmHg，需立即增加监测频率，评估原因。血氧饱和度常规不需要监测，合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全患者持续监测，维持血氧饱和度≥90%。2.管路参数监测：持续监测动脉压、静脉压、跨膜压，正常范围：动脉压-100~-50mmHg，静脉压50-150mmHg，跨膜压<100mmHg。跨膜压>150mmHg提示透析器凝血、超滤过多，跨膜压>300mmHg提示凝血严重，需立即更换透析器或终止透析，避免破膜。静脉压突然升高提示静脉管路受压、血栓形成，静脉压突然降低提示穿刺针脱出、管路断开，需立即处理。3.特殊人群监测：糖尿病患者每2小时监测一次血糖，血糖<4.0mmol/L给予50%葡萄糖20-40ml静脉推注纠正低血糖；合并高钾血症患者透析开始后2小时监测血钾，调整透析剂量。（三）透析中常见不良反应处理1.透析低血压：发生率约20%-30%，诊断标准为透析中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，伴低血压症状。处理：立即减慢血流量至100-150ml/min，暂停超滤，改为头低脚高位，快速输注生理盐水100-200ml，5分钟后血压不回升，再次输注100-200ml，仍不缓解者给予20%甘露醇125ml或白蛋白10g输注，血流动力学不稳定者立即终止透析，查找原因，调整下次透析干体重和超滤方案。2.肌肉痉挛：发生率约10%-15%，多发生于透析中后段，与超滤过多、低钠、低钙有关。处理：停止超滤，给予10%氯化钠注射液10-20ml静脉推注，或25%葡萄糖注射液100ml静脉输注，疼痛严重者给予局部按摩、热敷，后续调整干体重，避免超滤过多，调整透析液钠浓度预防复发。3.心律失常：常见为室性早搏、心房颤动，与电解质紊乱（低钾/高钾）、低血压、心肌缺血有关。处理：立即停止超滤，监测心电图、电解质，纠正电解质紊乱，低血压者快速补液提升血压，血流动力学不稳定者终止透析，转心内科进一步处理。4.溶血：罕见，病死率约20%，病因为透析液低渗、温度过高、消毒剂残留、异型输血。表现为胸痛、腰痛、血红蛋白尿、静脉路血液呈淡红色。处理：立即终止透析，夹住管路，禁止管路内血液回输入患者体内，完善血气、血钾、肾功能检查，给予碳酸氢钠碱化尿液，纠正高钾血症，保护肾功能，严重溶血者行换血治疗。四、抗凝方案选择与规范（一）普通肝素抗凝：适用于无出血风险、凝血功能正常的患者。方案：首剂量0.3-0.5mg/kg，透析开始前10分钟静脉推注，追加剂量5-10mg/h，透析结束前30-60分钟停止追加，目标APTT延长至基础值的1.5-2.5倍。（二）低分子肝素抗凝：当前推荐的常规抗凝方案，出血风险低于普通肝素，适用于大多数维持性透析患者。方案：透析开始前10分钟静脉推注，剂量60-80IU/kg，单次透析时间<4小时无需追加剂量，透析时间>4小时追加半量，无需常规监测APTT，出血风险低。（三）局部枸橼酸抗凝：推荐用于出血高危患者，包括活动性出血、凝血功能障碍、近期手术、肝素诱导血小板减少症（HIT）。方案：4%枸橼酸钠从动脉端输入，输入速度为20-50ml/h，对应血流量200-300ml/min，即枸橼酸输入速度为1.2-1.5g/h，目标体外循环离子钙浓度维持在0.9-1.2mmol/L，体内离子钙浓度维持在1.1-1.3mmol/L，根据离子钙调整枸橼酸和钙剂输入速度，监测血气分析，避免代谢性碱中毒、低钙血症。（四）无肝素抗凝：适用于活动性大出血、HIT不能耐受枸橼酸抗凝者。方案：肝素预冲透析器管路，透析过程中血流量维持在250ml/min以上，每30分钟用生理盐水100-200ml冲管一次，密切观察跨膜压变化，及时发现透析器凝血，透析过程中不追加肝素，总超滤量计入冲管生理盐水量。（五）特殊抗凝：HIT患者禁用所有肝素类药物，首选局部枸橼酸抗凝，不能耐受者选择阿加曲班，首剂量250μg/kg静脉推注，追加剂量2μg/(kg·min)，目标活化凝血时间（ACT）维持在140-180秒。五、透析后护理与长期管理规范（一）血管通路护理1.AVF透析后护理：拔针后采用指压法按压穿刺点，力度以不出血且能触及内瘘震颤为宜，按压时间10-20分钟，凝血功能异常者延长至20-30分钟，避免过度压迫导致内瘘闭塞。指导患者每天触摸内瘘震颤3次，发现震颤消失、疼痛及时就诊，避免内瘘侧肢体受压、提重物、输液抽血，穿刺点24小时内避免沾水，保持清洁，血肿消退后可指导患者进行功能锻炼，促进内瘘成熟。2.CVC护理：长期导管每1-2周更换一次出口敷料，无菌纱布覆盖，敷料潮湿、污染随时更换，出口局部消毒范围直径≥10cm，出口感染红肿者局部外用莫匹罗星软膏，每日换药，合并全身感染、血培养阳性者，拔除导管，给予敏感抗生素治疗。指导患者保持出口部位干燥，洗澡采用保护措施，避免牵拉导管。（二）透析充分性评估：维持性血液透析患者每月监测一次透析充分性，目标单次尿素清除指数（Kt/V）≥1.2，尿素减少率（URR）≥65%，Kt/V<1.2提示透析不充分，需调整透析处方，增加透析时间或血流量，评估血管通路流量，处理狭窄等影响透析充分性的因素。（三）长期并发症管理：贫血管理目标血红蛋白维持在110-130g/L，血清铁蛋白≥200ng/ml，转铁蛋白饱和度≥20%，规律补充铁剂和促红细胞生成素；肾性骨病管理目标血钙维持在2.10-2.54mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，钙磷乘积<55mg²/dl²，全段甲状旁腺激素150-300pg/ml，规律监测调整用药。六、特殊人群血液透析护理规范（一）老年维持性透析患者（≥65岁）：干体重评估频率增加至每周1次，误差控制在±0.3kg以内，超滤率控制在≤10ml/(kg·h)，每15分钟监测一次血压，采用低温透析（35.5-36℃）、梯度钠模式预防低血压，抗凝方案优先选择低分子肝素，根据凝血功能调整剂量，避免出血。（二）糖尿病肾病透析患者：透析前常规监测血糖，透析过程每2小时监测一次，透析液钠浓度调整为137-139mmol/L，减少低血糖和低血压发生，使用胰岛素者透析中适当减少胰岛素剂量，避免胰岛素蓄积导致低血糖，透析后监测血糖，指导患者调整饮食和降糖方案。（三）妊娠期血液透析患者：增加透析总时长至每周15-20小时，分5-6次透析，干体重根据孕周调整，每增加1孕周增加0.4-0.5kg，抗凝方案首选局部枸橼酸抗凝，避免肝素对胎儿的影响，透析液钙浓度维持在1.5mmol/L，每周监测电解质、血红蛋白、宫高、胎心，调整透析处方。（四）肝素