(12.1)-12. 生殖病理学病理学

女性生殖系统和乳腺疾病第一节子宫颈疾病

慢性子宫颈炎（chroniccervicitis）子宫颈上皮内肿瘤（cervical

intraepithelialneoplasia,CIN）

子宫颈癌（cervicalcarcinoma）2一、慢性子宫颈炎育龄期妇女最常见的疾病，表现为白带增多

病因：感染性：沙眼衣原体、真菌类、淋球菌、单纯疱疹II型、人类乳头瘤状病毒(HPV)

非感染性：分娩、机械损伤病变为子宫颈慢性非特异性炎可形成子宫颈糜烂、Nabothian囊肿、子宫颈息肉等3一、慢性子宫颈炎子宫颈糜烂上皮坏死脱落→表浅缺损（真性糜烂）→柱状上皮覆盖（假性糜烂）→鳞化（愈复）4一、慢性子宫颈炎

5子宫颈Nabothian囊肿一、慢性子宫颈炎子宫颈息肉

6粘膜上皮、腺体、间质增生→息肉状二、子宫颈上皮内肿瘤和子宫颈癌

子宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，40-60岁居多。宫颈脱落细胞学检查普及，癌前病变和早期癌早诊早治，生存率和治愈率显著提高。HPV感染可能是主要因素,HPV-16、18型为高危险亚型，其次为31和33型。子宫颈上皮非典型增生为其癌前病变

7重要概念：子宫颈上皮非典型增生（cervicalepithelialdysplasia）：属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现不同程度的异型性，表现为细胞大小形态不一、核增大深染、核浆比例增大、核分裂相增多，细胞极性紊乱子宫颈原位癌（carcinomainsitu）:异型增生的细胞累及子宫颈粘膜全层但未突破基底膜。原位癌累及腺体：原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但未突破基底膜。8（一）子宫颈上皮内肿瘤包括：子宫颈上皮非典型增生和原位癌分级：Ⅰ级（轻度非典型增生）Ⅱ级(中度非典型增生）Ⅲ级（重度非典型增生、原位癌）

原位癌累及腺体仍属于原位癌范畴从鳞状上皮非典型增生到原位癌呈逐渐演化的级谱样变化9（一）子宫颈上皮内肿瘤1010CINⅢ

原位癌累及腺体

CIN及CIN累腺(二)子宫颈癌

大体类型:糜烂型:多属原位癌和早期浸润癌外生菜花型内生浸润型:临床检查容易漏诊溃疡型11(二)子宫颈癌12(二)子宫颈癌

组织学类型：1.鳞状细胞癌：约占80%-90%早期浸润癌或微小浸润癌：癌细胞突破BM向间质浸润深度<BM下5mm浸润癌：癌组织向间质浸润深度>BM下5mm分为高、中、低分化鳞癌1314(二)子宫颈癌

组织学类型2.腺癌近年来发病率有上升趋势，约占10%-20%，分为高、中、低分化腺癌对放、化疗不敏感，预后较差。1516(二)子宫颈癌

扩散及转移：直接蔓延：子宫体、阴道、宫旁及宫壁组织、膀胱、直肠淋巴道转移：最多见宫旁LN→闭孔LN→髂外LN→腹股沟、骶前LN→锁骨上LN血道转移：晚期发生肺、骨、肝转移1718(二)子宫颈癌分期：0期：原位癌（CINⅢ）Ⅰ期：局限于宫颈内Ⅱ期：超出宫颈进入盆腔，未累及盆壁，侵及阴道未及其下1/3Ⅲ期：侵及盆壁及阴道下1/3Ⅳ期：超出骨盆或累及膀胱、直肠19(二)子宫颈癌预后原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好Ⅰ期癌术后五年生存率达90%Ⅳ期癌五年生存率仅10%左右20第二节子宫体疾病子宫内膜异位（endometriosis）子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）子宫体癌（endometrialcarcinoma）子宫平滑肌瘤（leiomyomaofuterus）21一、子宫内膜异位症子宫内膜异位症：宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位子宫腺肌症：宫内膜腺体和间质出现于子宫肌层中>内膜基底层3mm。部位：卵巢（80%），阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等。表现：受卵巢激素影响，异位子宫内膜产生周期性反复性出血，在卵巢可形成巧克力囊肿。22232425二、子宫内膜增生症子宫内膜增生症：内、外源性雌激素↑→子宫内膜腺体和间质↑，

表现为功血，见于育龄期和更年期妇女。子宫内膜增生、不典型增生和子宫内膜癌，在形态学及生物学上

都为一连续的演变过程26二、子宫内膜增生症分型：单纯性增生：轻度或囊性增生，1%→内膜癌复杂性增生：腺瘤性增生，3%→内膜癌非典型增生：单纯或腺瘤性增生＋上皮异型性（分轻、中、重度）1/3→→内膜癌重度不典型增生：有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为内膜癌。272829三、子宫肿瘤

（一）子宫体癌（endomertrialadenocarcinoma）子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤，绝大多数相似于正常子宫内膜腺体，称为子宫内膜样腺癌多发生于50岁绝经期后，表现为绝经后出血与雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、高血压和不孕是其高危因素。宫内膜浆液性癌及透明细胞癌与雌激素无关，预后差30三、子宫肿瘤病变特点大体：弥漫型：子宫内膜弥漫增厚，灰白质脆、出血溃疡局限型：多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状组织学：子宫内膜样腺癌以高分化腺癌居多25-50%子宫内膜样腺癌伴有化生的鳞状细胞巢，称子宫内膜样腺癌伴鳞化。313233三、子宫肿瘤分期：Ⅰ期：局限于宫体，术后五年生存率接近90%Ⅱ期：宫体+宫颈，术后五年生存率降至30-50%Ⅲ期：向宫外扩散，未侵及盆腔外，低于20%

Ⅳ期：累及膀胱、直肠，低于20%

34三、子宫肿瘤（二）子宫平滑肌瘤女性生殖系统最常见肿瘤，30岁以上妇女达70%(微小)，绝经期以后可萎缩。有遗传倾向，雌激素可促进其生长。极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移也可在腹腔内播散。3536第三节滋养层细胞肿瘤特点：滋养层细胞增生，HCG（人促绒毛膜性腺激素）比正常妊娠高种类：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤3738一、葡萄胎发生于妊娠期胎盘绒毛的良性病变,又称水泡状胎块,可发生于任何育龄妇女，多见于20岁以下或40岁以上（卵巢功能不足或衰退）发病率明显地域差异（欧美1:1000，我国1:150）再次患病的风险提高20倍3940病变特点大体：绒毛肿大，半透明水泡，细蒂相连，状似葡萄。局限于宫腔内，不侵入肌层镜下：绒毛间质高度水肿、间质内血管消失或减少、滋养层细胞增生（合体、细胞）

细胞滋养层细胞：正常绒毛内层，立方形或多边形，胞浆淡染，核圆居中染色质较稀疏，正常妊娠3个月后消失

合体滋养层细胞：位于绒毛外层，体积大且不规则，胞浆嗜酸红染，多核，核深染不规则41临床病理联系妊娠11-25周出现症状，超出正常月份，无胎心、胎动。血、尿中HCG↑，子宫可反复流血经彻底清宫后绝大多数能痊愈；10%→侵蚀性葡萄胎，2.5%绒癌42434445二、侵蚀性葡萄胎（invasivemole）

介于葡萄胎和绒癌之间的交界性肿瘤。水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，可转移至阴道壁、肺、脑等。滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒毛。葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。4647三、绒毛膜癌(choriocarcinoma)

绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤50%葡萄胎后；25%自然流产；20%正常分娩后；5%早产、异位妊娠后；多见于30岁左右女性无绒毛状结构,细胞和合体两种细胞成巢状，无间质、无血管，侵及血管引起出血坏死。以血行转移为主，最常见于肺和阴道壁。化疗敏感，少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消退4849第四节卵巢肿瘤上皮性肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤50一、卵巢上皮性肿瘤(一)浆液性肿瘤

浆液性囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤，其中浆液性囊腺癌占全

部卵巢癌的40%。良性和交界性肿瘤多发于30-40岁的女性，而

囊腺癌则年龄偏大。肉眼观，典型的浆液性囊腺瘤由单个或多个纤维分隔的囊腔组

成，囊内含有清亮液体，偶混有粘液。良性瘤囊内壁光滑，一

般无囊壁的上皮性增厚和乳头向囊内突起。515253一、卵巢上皮性肿瘤(二)粘液性肿瘤

粘液性囊腺瘤，较浆液性肿瘤少见，占所有卵巢肿瘤的25%。

其中85%是良性和交界性，其余为恶性。发病年龄与浆液性肿

瘤相同。肉眼观，肿瘤表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，腔内充

满富于糖蛋白的粘稠液体5455二、卵巢性索间质肿瘤起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构。(一)颗粒细胞瘤：低度恶性，雌激素分泌功能瘤细胞小，椭圆形或多角形，细胞浆少，可见核沟，呈咖啡豆样外观。分化较好的瘤细胞常围绕一腔隙，排列成卵泡样的结构，中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核，称为Call-Exner小体5657二、卵巢性索间质肿瘤(二)卵泡膜细胞瘤：良性功能性肿瘤，可产生雌激素卵泡膜细胞瘤呈实体状，细胞含有脂质，切面色黄瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，核卵圆形，胞浆含脂质而呈空泡状。玻璃样变的胶原纤维可将瘤细胞分割成巢状5859二、卵巢性索间质肿瘤(三)支持-间质细胞瘤：主要发生在睾丸，较少发生于卵巢可分泌少量雄激素，高分化肿瘤手术切除可治愈，低分化肿瘤可复发或转移60三、卵巢生殖细胞肿瘤来源于生殖细胞的肿瘤约占所有卵巢肿瘤的1/4。儿童和青春期卵巢肿瘤中有60%为生殖细胞肿瘤，绝经期后则很少见。原始生殖细胞具有向不同方向分化的潜能，由原始性生殖细胞组成的肿瘤称作无性细胞瘤；原始生殖细胞向胚胎的体壁细胞分化称为畸胎瘤；向胚外组织分化，瘤细胞和胎盘的间充质细胞或它的前身相似，称作卵黄囊瘤；向覆盖在胎盘绒毛表面的细胞分化则称为绒毛膜癌。61三、卵巢生殖细胞肿瘤(一)畸胎瘤

1.成熟性畸胎瘤：良性，又称成熟囊性畸胎瘤，是最常见的生殖细胞肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的1/4。好发于20-30岁女性。瘤组织内可见较多皮脂腺、毛囊和角化物6263三、卵巢生殖细胞肿瘤(一)畸胎瘤

2.未成熟性畸胎瘤：恶性，可见未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团，偶见神经母细胞瘤的成分，此外，常见未成熟的骨或软骨组织6465三、卵巢生殖细胞肿瘤(二)无性细胞瘤未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，发生在睾丸则称为精原细胞瘤，对放疗和化疗敏感，五年生存率可达80%以上。细胞体积大而一致，细胞膜清晰，胞浆空亮，充满糖原，细胞核居中，有1-2个明显的核仁，核分裂像多见，瘤细胞排列成巢状或条索状。瘤细胞巢周围的纤维间隔中常有淋巴细胞浸润，并可有结核样肉芽肿结构6667三、卵巢生殖细胞肿瘤(三)胚胎性癌多发生于20-30岁青年人，比无性细胞瘤更具有浸润性，高度恶性肿瘤。原始形态细胞排列成实性片状或不规则腺样裂隙。

68第七节乳腺疾病乳腺解剖结构和各部位主要病变69第七节乳腺疾病乳腺小叶结构及哺乳期乳腺70一、乳腺增生

（一）乳腺非肿瘤性增生性改变1.硬化性腺病小叶纤维化，增生小管的腺上皮萎缩，肌上皮保存或增生→腺泡受压扭曲变形小叶体积增大，轮廓尚存。7172一、乳腺增生

（一）乳腺非肿瘤性增生性改变2.普通型导管增生（UDH）①轻度增生②旺炽性增生:管腔因增生的实体细胞充填，明显扩张癌变危险1.5-2倍③不典型性导管增生:旺炽性增生+细胞形态非典型性，癌变危险5倍7374一、乳腺增生（二）乳腺上皮内肿瘤1.导管原位癌（DCIS）：发生于乳腺小叶终末导管癌细胞局限于扩

张导管内，基底膜完整。低级别DCIS核小，无坏死中级别DCIS核中等大小，可有坏死高级别DCIS核大，广泛中央坏死带75一、乳腺增生（二）乳腺上皮内肿瘤2.小叶性肿瘤：不典型性小叶增生小叶原位癌：发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡，小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞,未突破基底膜,小叶轮廓存在，约30%累及双侧乳腺，常为多中心性，发展为浸润性癌几率和导管原位癌相似7677二、乳腺纤维腺瘤

最常见良性肿瘤，20-30岁多发。圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰白色质韧。纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。7879三、乳腺癌乳腺终末导管和小叶上皮的恶性肿瘤。女性恶性肿瘤的第一位，多见于40-60岁，好发于外上象限。雌激素长期作用、遗传倾向（5-10%）、环境因素、接触放射线有关。约20%遗传性乳腺癌可见BRCA1基因突变80（一）普通型浸润性乳腺癌1.浸润性导管癌导管内癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型(70%左右)灰白、质脆、界不清,晚期乳头下陷、桔皮样外观、皮肤溃疡癌细胞排列成巢状、条索状伴少量腺样结构→纤维间质内浸润。81828384（一）普通型浸润性乳腺癌2.浸润性小叶癌小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，约占5%-10%癌细胞单行串珠状、条索状浸润间质，或环形排列在导管周围约20%累及双侧乳腺，同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不容易被检查发现。8586（二）特殊型浸润性乳腺癌87乳腺癌非特殊型其他类型：混合型癌等经典型浸润性小叶癌普通型浸润性癌浸润性导管癌少见类型癌：髓样癌、小管癌、粘液癌、基底细胞样癌临床表现特