2026年护理文书书写试题及答案

2026年护理文书书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订的《医疗机构护理文书书写基本规范》，住院患者体温单上入出院时间的记录方式要求为A.红笔纵行填写于40~42℃之间，时间精确到小时B.蓝黑笔纵行填写于40~42℃之间，时间精确到分钟C.红笔纵行填写于39~41℃之间，时间精确到小时D.蓝黑笔横栏填写于体温单页眉处，时间精确到分钟答案：B解析：2025版规范明确要求，入出院、转入转出、手术分娩、死亡等关键节点时间，统一使用蓝黑笔纵行填写于体温单40~42℃对应时间格内，记录精确到分钟，取消原红笔书写此类时间的要求，实现电子与纸质文书书写规则统一。2.下列关于护理记录中“客观资料”的书写表述，符合规范要求的是A.患者血压偏高，情绪烦躁B.患者诉伤口疼痛难忍，考虑存在感染风险C.15:00测量血压158/92mmHg，右侧卧位骶尾部见2cm×1cmⅡ期压疮，创面无渗液D.患者夜间睡眠差，大概率是因为病房环境嘈杂答案：C解析：客观资料需为护士通过视、触、叩、听及仪器测量获得的可证实数据与现象，禁止加入主观推断、猜测性表述，A项“偏高、烦躁”无量化标准，B项“考虑感染”属于主观判断，D项“大概率”为猜测性表述，均不符合要求。3.按照《电子护理文书管理规范（2025版）》要求，急诊抢救患者的护理记录完成时限最长不得超过A.抢救结束后2小时B.抢救结束后6小时C.患者生命体征平稳后4小时D.抢救结束后8小时答案：B解析：急诊、住院危重症患者抢救过程中，因紧急情况未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样及补记时间，记录需涵盖抢救措施、用药时间剂量、生命体征变化、患者转归等核心内容。4.关于输血护理记录的书写要求，下列说法错误的是A.输血开始前需记录患者体温、脉搏、呼吸、血压及输血前核对结果B.输血开始后15分钟需记录患者有无不良反应、滴速是否符合要求C.输血结束后需记录输血量、有无不良反应，血袋直接按感染性废物处置无需记录D.输血过程中出现过敏反应时，需详细记录症状、处理措施、处置后效果答案：C解析：输血结束后血袋需在科室低温保存24小时后方可按医疗废物规范处置，护理记录中需明确标注血袋留存及后续处置情况，C选项表述不符合规范。5.住院患者的首次护理评估单需在患者入院后多长时间内完成A.2小时内B.4小时内C.8小时内D.24小时内答案：C解析：2025版规范将首次护理评估完成时限由原8小时调整为8小时，评估内容需涵盖一般资料、健康史、躯体功能、心理状态、社会支持、风险筛查（压疮、跌倒、坠床、VTE、自杀风险等）6个核心维度，严禁漏项。6.护理文书书写出现错字时，正确的处理方式是A.用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹B.用红笔双线划在错字上，在旁边书写正确内容并签名，注明修改时间C.用蓝黑笔单线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在旁边书写正确内容并签名，注明修改时间D.直接将错字涂黑，在上方书写正确内容答案：C解析：纸质护理文书书写出现错误时，采用蓝黑笔单线划除错字，不得破坏原有字迹辨识度，修改后签署修改人全名及修改时间，严禁刮擦、涂改、使用修正液覆盖，电子文书修改需保留操作轨迹，标注修改人、修改时间及修改原因，原记录可追溯。7.下列关于医嘱执行记录的表述，正确的是A.临时医嘱执行后需签署执行时间及执行者全名，时间精确到分钟B.长期医嘱执行后无需每次记录，只需在医嘱单上签署首次执行时间即可C.口头医嘱在抢救结束后，护士可直接根据记忆补记医嘱及执行记录D.医嘱需由护士核对无误后方可执行，存在疑问的医嘱可先执行再与医生确认答案：A解析：临时医嘱需严格执行“三查七对”，执行后即刻签署执行时间（精确到分钟）与执行者姓名；长期医嘱每次执行后均需在执行单上据实记录；口头医嘱仅可在抢救、手术过程中执行，执行前需复诵确认，抢救结束后需督促医生6小时内补开医嘱，护士核对医嘱内容与实际执行情况一致后方可记录；存在疑问的医嘱必须核实清楚后方可执行，严禁盲目执行。8.对于压疮风险评估Braden评分≤12分的高危患者，护理记录的频次要求为A.每班记录1次，病情变化随时记录B.每日记录1次，出现皮肤变化时增加记录频次C.每3天记录1次，常规评估皮肤情况D.每周记录1次，出现压疮时及时记录答案：A解析：根据护理风险评估分层管理要求，Braden评分≤12分的极高危患者、Morse跌倒评分≥45分的高危患者、CapriniVTE评分≥5分的极高危患者，均需每班评估并记录风险情况及防控措施落实情况，病情变化时随时记录。9.下列体温单数据记录中，存在错误的是A.患者腋温38.5℃，绘制在38~39℃之间，用蓝叉表示B.患者10:00外出未测量体温，在35℃线以下标注“外出”字样C.患者术后3天体温持续37.8~38.2℃，属于手术吸收热无需标注D.患者脉搏短绌时，心率用红圈表示，脉搏用红点表示，两者之间用红线填满答案：C解析：术后患者体温≥37.5℃时，需在体温单对应位置按规范绘制，同时在护理记录中记录发热伴随症状、干预措施及效果，“吸收热”为医疗诊断表述，护士无需在体温单或护理记录中直接作出诊断性判断。10.关于手术患者的护理文书记录要求，下列说法错误的是A.术前护理记录需包括术前准备完成情况、术前用药、生命体征、交接核对结果B.手术患者交接时，需填写《手术患者交接核查单》，由交接双方双人核对签名C.术后患者返回病房后，首次护理记录需在1小时内完成，记录意识、生命体征、伤口、引流管等情况D.术后引流液的记录仅需记录24小时总量，无需记录颜色、性状答案：D解析：术后引流管护理记录需每班次记录引流管固定情况、通畅度，引流液的颜色、性状、量，出现异常时及时记录并通知医生，24小时总结引流总量，仅记录总量不符合规范。11.患者拒绝执行某项治疗护理措施时，护理记录中无需记录的内容是A.患者拒绝的具体措施名称B.护士向患者告知的风险及注意事项C.患者拒绝的理由及在场的第三方见证人（如有）D.护士对患者不配合行为的批评教育内容答案：D解析：患者拒绝治疗护理时，需客观记录告知过程、患者拒绝的具体行为、理由、告知的风险、报告医生的时间及处理结果，必要时请患者或家属签署拒绝医疗知情同意书，不得记录护士带有主观情绪的评判性内容。12.电子护理文书的归档要求为A.患者出院后24小时内完成审核归档，归档后任何人不得修改B.患者出院后72小时内完成审核归档，确需修改的需经科室护士长批准并留痕C.患者出院后1周内归档即可，归档前护士可自行修改内容D.电子文书无需纸质打印，直接上传医院信息系统永久保存答案：B解析：2025版电子文书管理规范要求，患者出院后72小时内由责任护士完成文书自我核对、护士长终末审核后归档，归档后原则上不得修改，确因记录错误需要更正的，需提交《护理文书修改申请单》，经科护士长、护理部质量控制岗审批后，由信息科开放修改权限，修改过程全程留痕，所有电子文书需按照病历管理要求打印纸质版本，经医护人员手写签名后存入纸质病历。13.关于危重患者护理记录的出入量统计，下列表述正确的是A.出量仅记录尿量、粪便量，伤口渗液量可估算不计入B.入量包括口服液体量、静脉输液量、输血制品量、食物含水量，不包括药物溶媒量C.24小时出入量总结时间为每日7:00，用红笔标注在体温单出入量栏内D.患者输注的人血白蛋白、血浆无需计入入量统计答案：C解析：危重患者出量统计需涵盖尿量、粪便量、引流量、呕吐量、伤口渗液量、出血量等所有可见及估算的体液丢失量；入量包括所有经口、经静脉、经管路进入体内的液体量，包含药物溶媒、血液制品、肠内肠外营养液等；24小时出入量统计节点统一为每日7:00，结果用红笔填写于体温单对应栏目。14.护理文书书写中，日期与时间的记录格式正确的是A.2026/3/152PMB.2026-03-1514:30C.26年3月15日下午2点半D.3/1514:30答案：B解析：所有护理文书的日期时间需采用24小时制，格式统一为“年-月-日时:分”，年份书写4位完整数字，月、日、时、分不足两位时前面补0，不得使用12小时制、中文时间表述或省略年份。15.下列哪种情况不需要在护理记录中专项记录并上报护理不良事件A.患者输液过程中出现过敏性休克，经抢救后好转B.患者住院期间发生跌倒，局部软组织挫伤C.护士执行医嘱时发现医嘱存在药物剂量错误，核对后未执行D.患者术后留置尿管期间发生Ⅲ度尿路感染答案：C解析：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者跌倒、压疮、给药错误、管路滑脱、院内感染、药物不良反应等，C选项中护士核对时发现医嘱错误并拦截，未造成患者损害，属于有效风险拦截，无需作为不良事件上报，但需在护理交接中记录医嘱异常情况及核对过程。16.对于使用约束带的患者，护理记录的频次要求为A.每1小时记录1次约束部位皮肤情况、肢体末梢循环、约束松紧度B.每2小时记录1次，约束期间每15分钟巡视1次C.每班记录1次，有异常情况随时记录D.每日记录2次，早班、夜班各记录1次答案：B解析：保护性约束患者需每15分钟巡视1次，观察约束部位皮肤完整性、肢体末梢血运（颜色、温度、感觉、活动度）、约束带松紧度（以能伸入1~2指为宜），每2小时放松约束1次，上述观察及处理情况每2小时在护理记录中据实记录。17.下列护理诊断/护理问题的书写，符合PIO记录格式要求的是A.P：气体交换受损I：遵医嘱给予吸氧3L/minO：患者血氧饱和度维持在96%以上B.P：患者血压高I：给了降压药O：血压下来了C.P：患者可能有坠床风险I：已经告诉家属要看着O：没坠床D.P：患者情绪不好I：安慰了几句O：患者情绪稳定了答案：A解析：PIO格式要求P（护理问题）为明确的、可评估的护理诊断，采用规范护理术语表述；I（护理措施）为具体、可追溯的护理干预内容，明确措施实施的方式、剂量、频次；O（护理结局）为可量化、可观察的干预后效果，严禁模糊表述。18.体温单上大便记录的要求，下列说法正确的是A.患者每日排便1次，记录为“1”，3天未排便记录为“0”B.患者灌肠后排便1次，记录为“1/E”，灌肠后无排便记录为“0/E”C.大便失禁记录为“※”，人工肛门排便记录为“☆”D.患者3天未排便，无需记录，直接给予通便处理即可答案：B解析：体温单大便记录每24小时统计1次，排便次数填写实际次数，未排便记录为“0”；灌肠后排便记录为“次数/E”，如灌肠后排便2次记录为“2/E”，灌肠后无排便为“0/E”；大便失禁记录为“*”，人工肛门记录为“☆”，3天未排便需记录评估结果及采取的干预措施。19.医嘱“哌替啶50mgimst”属于哪类医嘱，执行记录要求为A.长期医嘱，执行后记录在长期医嘱执行单上即可B.临时备用医嘱，12小时内有效，未执行无需标注C.临时医嘱，需立即执行，执行后签署执行时间精确到分钟及执行者姓名D.长期备用医嘱，需要时使用，每次执行后记录在临时医嘱单上答案：C解析：st为即刻执行医嘱标识，属于临时医嘱范畴，需在医嘱开出后15分钟内执行，执行后准确记录执行时间及执行者；sos为临时备用医嘱，12小时内有效，未执行需在医嘱栏内用红笔标注“未用”；prn为长期备用医嘱，每次执行后需在临时医嘱单及护理记录中记录用药原因、剂量、效果。20.护理文书终末质量控制中，下列哪项属于重度质量缺陷，会直接判定为病历不合格A.记录中存在个别错别字，未影响内容理解B.体温单上有1次脉搏记录漏填，后续补充完善C.危重患者抢救记录未在规定时限内补记，存在关键抢救措施记录缺失D.护理记录中个别医学术语书写不规范答案：C解析：护理文书重度缺陷包括：关键时间节点（入出院、抢救、死亡、手术）记录缺失、伪造/篡改护理记录、抢救记录超期未补且核心内容缺失、医嘱执行记录与实际执行情况严重不符、存在严重医疗纠纷隐患的记录错误等，此类缺陷直接判定为不合格病历，需追究科室及书写人责任。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写应当遵循的基本原则包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》明确，护理文书书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范6项核心原则，所有记录需与患者实际诊疗护理过程一致，严禁虚构、漏记、错记。2.下列属于必须纳入护理文书归档的内容有A.体温单B.医嘱单（长期、临时）C.护理评估单（首次、入院、各类风险评估）D.危重患者护理记录单E.手术护理记录单F.护理不良事件上报单答案：ABCDE解析：归档护理文书包括体温单、医嘱单、护理评估单、一般/危重患者护理记录单、手术护理记录单、交接核查单、健康教育记录单、出院护理指导单等，护理不良事件上报单属于科室质量控制内部资料，不纳入患者病历归档。3.静脉输液护理记录中，必须记录的内容有A.输液药物名称、浓度、剂量、输注速度B.输液开始时间、穿刺部位、局部情况C.输液过程中患者的反应，有无药物不良反应D.输液结束时间、输液总量、穿刺部位有无异常E.输液患者的床号、姓名、住院号等身份识别信息答案：ABCDE解析：静脉输液记录需覆盖身份核对、药物信息、穿刺情况、输注过程观察、结束后评估全流程，使用特殊药物（化疗药、血管活性药、高渗药物）时还需额外记录通路选择、外渗防控措施、药物疗效观察结果。4.患者发生跌倒后，护理记录需涵盖的内容有A.跌倒发生的时间、地点、患者当时的活动状态B.跌倒后患者的意识、生命体征、受伤部位及伤情评估C.通知医生的时间、医生到场后的检查处理措施D.为患者采取的护理干预措施及家属告知情况E.跌倒后患者的病情变化、后续转归F.科室对跌倒事件的内部讨论结果答案：ABCDE解析：患者发生跌倒后的护理记录需客观记录事件经过、评估结果、处置流程、病情变化及转归，科室内部质量讨论、人员处理等内容属于质控资料，不得记录在患者病历中。5.关于体温单上生命体征的绘制要求，下列说法正确的有A.腋温用蓝叉“×”表示，口温用蓝点“●”表示，肛温用蓝圈“○”表示B.脉搏用红点“●”表示，相邻脉搏用红线连接C.呼吸用蓝笔填写阿拉伯数字，相邻两次呼吸上下错开记录D.患者高热采取物理降温后30分钟测量的体温，用红圈表示，绘制在降温前体温同一纵格内，用红虚线与降温前体温连接E.患者脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外画圈表示脉搏答案：ABCDE解析：以上选项均符合2025版体温单绘制规范，其中物理降温后的体温测量需在降温措施实施后30分钟进行，后续体温测量结果与降温后体温用蓝线连接。6.手术安全核查记录需要由以下哪些人员共同核对签名A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士E.患者家属答案：ABC解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用药、器械敷料清点等内容，核对无误后三方共同签名，器械护士参与器械敷料清点，但不属于三方核查签字主体，患者家属无需参与手术安全核查签字。7.下列护理文书书写行为，属于违规操作的有A.实习护士书写的护理记录，未经过带教护士审核签名就归入病历B.护士将未执行的医嘱提前签署执行时间和姓名C.电子护理文书书写时，直接复制粘贴前一班次的记录内容，未根据患者实际病情修改D.因抢救患者未能及时书写记录，抢救结束后5小时据实补记，并标注“补记”E.护士长在审核病历时发现记录错误，自行修改护士记录内容未告知书写人答案：ABCE解析：实习护士、试用期护士书写的护理记录，需由持有执业资格的带教护士审核、修改并双签名后方可生效；严禁提前签署医嘱执行记录，必须执行后方可据实记录；电子文书复制粘贴需根据患者病情实时更新，严禁无修改复制导致记录内容与实际不符；护士长发现记录错误需反馈给书写护士，由书写护士按规范修改，不得自行修改他人记录；抢救后6小时内补记记录属于合规操作。8.出院护理记录中必须包含的内容有A.患者出院时的病情评估、生命体征情况B.出院带药的指导，包括药物用法、剂量、不良反应观察C.饮食、活动、康复锻炼的健康指导D.复诊时间、需要及时就诊的异常症状E.患者对出院指导的掌握情况答案：ABCDE解析：出院护理记录需全面记录患者出院时的健康状态、出院指导内容、患者及家属的接受掌握情况，确保出院后护理的连续性，严禁简单记录“患者今日出院，给予出院指导”等无实质内容的表述。9.关于VTE风险评估与护理记录，下列说法正确的有A.患者入院24小时内必须完成首次VTE风险评估，术后6小时内完成术后再次评估B.VTE极高危患者需每班评估风险情况，记录预防措施落实情况C.患者出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高等疑似DVT症状时，需立即记录并通知医生D.采取药物预防、机械预防的患者，需记录预防措施的实施情况、有无不良反应E.VTE风险评估结果无需告知患者及家属答案：ABCD解析：VTE风险评估结果及防控措施需向患者及家属充分告知，签署VTE风险告知书，相关告知记录需存入病历，E选项表述错误。10.死亡患者的护理记录需包含的内容有A.患者病情变化的时间、生命体征变化情况B.抢救过程、采取的抢救措施、用药情况C.医生宣布死亡的时间、尸体护理情况D.家属告知情况、家属对死亡的态度E.死者遗物的交接情况答案：ABCDE解析：死亡患者护理记录需完整记录病情变化、抢救过程、死亡宣告时间、尸体护理、家属沟通、遗物交接全流程内容，记录需客观、准确，时间节点全部精确到分钟。三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.护理文书可以采用通用的英文缩写记录，无需考虑是否为规范公认的缩写。（×）解析：护理文书中使用的医学术语、缩写必须是国家规范、行业内公认的通用表述，严禁使用自行编造的缩写、代号，避免引发歧义。2.患者入院时间不足24小时即出院的，可以不书写护理记录，仅填写体温单即可。（×）解析：无论患者住院时间长短，均需按要求完成首次护理评估、住院期间护理记录、出院指导记录，严禁因住院时间短省略记录内容。3.测量体温时如果患者刚进食热水、进行冷敷，需等待30分钟后再测量，记录测量结果时无需注明影响因素。（×）解析：若测量前存在影响体温结果的因素，需在30分钟后复测，记录时需注明前序影响因素及复测时间。4.长期备用医嘱（prn）每次执行前需评估患者的用药指征，执行后及时记录用药时间、剂量、效果。（√）5.健康教育记录仅需在患者入院时记录1次，出院时无需重复记录。（×）解析：健康教育需贯穿患者住院全流程，包括入院宣教、疾病相关知识指导、术前术后指导、特殊检查指导、出院指导等，每一项健康教育实施后均需记录内容及患者掌握情况。6.护理记录中涉及时间的记录，统一使用北京时间，以病区时钟为准，无需与其他医护记录的时间节点核对。（×）解析：护理记录中的时间需与医生病程记录、医嘱时间、检查检验结果时间保持一致，记录前需核对时间一致性，避免出现时间逻辑矛盾。7.对于无民事行为能力的患者（如昏迷、婴幼儿、精神疾病患者），护理记录中需记录其法定代理人的身份信息及沟通情况。（√）8.护士在执行口头医嘱时，无论任何情况都必须拒绝执行，等待医生开具书面医嘱后方可执行。（×）解析：抢救、手术过程中医生下达的口头医嘱，护士需复诵确认无误后执行，抢救结束后及时督促医生补开书面医嘱。9.患者的疼痛评估属于主观资料，记录时需采用数字评分法（NRS）或面部表情评分法量化评估，不得仅记录“患者诉疼痛”。（√）10.护理文书作为病历的重要组成部分，具有法律效力，患者及家属有权按照规定申请复印体温单、医嘱单、护理记录等客观病历资料。（√）四、简答题（每题10分，共30分）1.请简述危重患者护理记录的核心书写内容及要求。答：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录，核心内容及要求如下：（1）基本信息栏：需准确填写患者姓名、床号、住院号、诊断、记录日期时间，所有时间记录精确到分钟；（2）病情观察内容：①生命体征：根据患者病情确定测量频次，不稳定者每15~30分钟测量1次，稳定后每1小时测量并记录，内容涵盖体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、瞳孔大小及对光反射；②症状体征：实时记录患者的主诉、症状变化、皮肤黏膜情况、各类管路（气管插管、尿管、引流管、静脉通路等）的固定情况、通畅度、引流液性状量；③特殊治疗护理措施落实情况：包括氧疗参数、机械通气参数、肠内肠外营养输注情况、用药情况（尤其是血管活性药、镇静镇痛药物的剂量、泵速、疗效）、压疮防控、跌倒防控、VTE防控等措施的实施情况；④出入量统计：准确记录每小时入量（静脉输液、口入、鼻饲、血制品等）、出量（尿量、引流量、出血量、呕吐物量等），每8小时做阶段小结，每日7:00总结24小时总出入量，记录在体温单及护理记录单上；（3）记录频次要求：病情不稳定的危重患者至少每1小时记录1次，病情变化随时记录，病情稳定后可每4小时记录1次，记录需连续、动态反映患者病情变化趋势，避免碎片化、无逻辑记录；（4）记录规范要求：采用医学术语，客观表述观察结果，禁止主观推断，记录护士签署全名，实习护士书写的记录需由带教护士双签名，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记时间，确保记录与医疗记录内容一致，无逻辑矛盾。2.请列举护理文书书写中常见的质量缺陷类型及防控要点。答：护理文书常见质量缺陷包括以下几类，需针对性落实防控措施：（1）记录不及时：常见问题为病情变化未及时记录、医嘱执行后未及时签字、抢救记录超时补记。防控要点：明确各类记录的时限要求，执行医嘱、完成护理操作后即刻记录，培养“做我所写、写我所做”的习惯，危重患者抢救时安排专人负责记录，抢救结束后及时核对补记，护士长每日核查记录的及时性；（2）内容不客观、不准确：常见问题为加入主观推断（如“患者血压正常、无不适”“考虑患者感染”）、记录内容模糊无量化（如“伤口少量渗液”“引流液较多”）、关键数据错误（生命体征数值、出入量统计错误）。防控要点：加强护士培训，明确客观资料与主观判断的区别，所有观察结果尽量量化（如“伤口渗液浸湿1块5cm×5cm纱布”“2小时引流血性液100ml”），记录前双人核对关键数据，确保与患者实际情况一致；（3）记录不完整：常见问题为首次评估漏项、风险评估未按频次开展、特殊操作（输血、约束、特殊用药）记录要素不全、出院指导无实质内容。防控要点：制定各类护理记录的模板及填写指引，明确必填项目，采用电子病历强制校验功能，缺项无法提交，质控护士每日检查在架病历的记录完整性；（4）记录不规范：常见问题为错字涂改、时间格式不统一、医学术语错误、签名不规范、电子记录无修改痕迹、违规复制粘贴导致内容与实际不符。防控要点：组织全员学习护理文书书写规范，掌握纸质、电子文书的修改要求，严禁刮擦涂改，电子病历复制粘贴后需逐字核对修改，确保内容符合患者当前病情，建立“护士自查-责任组长互查-护士长终末查”的三级质控体系，每月对归档病历进行质量点评，对发现的问题及时反馈整改；（5）记录存在安全隐患：常见问题为记录前后矛盾（如前一班记录患者意识清醒，后一班记录患者持续昏迷未说明变化过程）、不良反应、不良事件记录缺失、未履行告知义务记录。防控要点：加强医护沟通，确保医疗护理记录的时间、内容一致性，所有特殊操作、风险告知、不良事件均需客观、完整记录，避免因记录缺陷引发医疗纠纷。3.请简述电子护理文书的书写及管理要求。答：随着医院信息化建设推进，电子护理文书已成为临床主要记录形式，其书写及管理需符合以下要求：（1）权限管理：医院信息系统为不同岗位护士设置分级操作权限，护士使用本人工号登录系统书写、修改记录，严禁转借工号、代他人记录，实习、试用期护士无独立书写权限，书写的记录需经带教老师审核签名后方可生效；（2）书写要求：电子护理文书的内容、时限、格式要求与纸质文书一致，所有记录需客观、真实、准确，记录时间由系统自动生成，不得随意篡改，使用复制粘贴功能时，必须根据患者实时病情修改内容，严禁直接复制导致出现“张冠李戴”、内容与病情不符的问题，系统需设置逻辑校验功能，对生命体征超出正常范围、记录时间存在逻辑错误的内容自动弹出提醒；（3）修改要求：电子文书提交前护士可自行修改，提交后确需修改的，需按照流程提交申请，说明修改原因，经护士长审批后方可修改，系统需全程保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容，原记录不得删除、覆盖；（4）归档管理：患者出院后72小时内，责任护士完成所有记录核对，经护士长审核后归档，归档后的电子文书不得修改，确需更正的需经护理部、病案管理科审批后按规范修改，电子文书按照《电子病历应用管理规范》要求定期备份，永久保存，防止数据丢失；（5）签名要求：电子护理文书需由记录护士进行电子签名，电子签名符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力，归档后的电子文书需统一打印为纸质版本，经相关医护人员手写签名后存入纸质病历，确保纸质记录与电子记录内容完全一致；（6）安全管理：加强信息系统安全防护，防止电子护理文书被非法篡改、泄露，除按照规定为患者、司法机关提供病历查阅复印服务外，任何人员不得擅自查阅、复制、传播患者的护理记录信息，保护患者隐私。五、案例分析题（共20分）患者王某，男，68岁，因“急性脑梗死”于2026年4月10日8:30收入神经内科病房，入院时患者左侧肢体肌力3级，意识清楚，言语欠流利，Morse跌倒评分60分（高危），Braden评分11分（极高危），CapriniVTE评分6分（极高危）。入院当日18:00，家属陪同患者下床如厕时未告知护士，患者起身时突发头晕跌倒，右侧额头磕在床栏上，出现直径3cm皮下血肿，左侧肢体肌力下降至2级。值班护士小李听到家属呼叫后立即赶到现场，测量生命体征：血压165/95mmHg，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%，立即通知值班医生，遵医嘱给予头部冷敷、急查头颅CT，CT提示无颅内出血，随后协助患者卧床休息，给予持续心电监护，向家属告知跌倒风险及注意事项。次日晨交班时，护士长检查护理记录发现，护士小李仅在护理记录中写了“患者昨日跌倒，已通知医生，给予对症处理”，其余内容无记录，且患者入院后首次护理评估单上的风险评估项目全部空白，入院后未记录任何风险防控措施落实情况。请结合护理文书书写规范，回答以下问题：1.请指出该案例中护士小李在护理文书书写方面存在哪些问题？（10分）2.如果你是值班护士小李，针对患者跌倒事件，应当如何规范书写护理记录？请写出完整的记录内容（时间精确到分钟）。（10分）答：1.该案例中护士小李存在的文书书写问题包括：（1）首次护理评估记录缺失：患者入院后未按要求在8小时内完成首次护理评估，跌倒、压疮、VTE等关键风险评估项目全部空白，未识别患者高危风险，属于核心记录漏项，构成重度文书缺陷；（2）风险防控措施记录缺失：患者为跌倒、压疮、VTE极高危人群，未按要求每班记录风险防控措施（如床栏防护、警示标识、家属告知、压疮预防敷料使用、VTE物理预防等）落实情况，无法体现护理工作的连续性；（3）跌倒事件记录内容不完整、不规范：①未记录跌倒发生的具体时间、地点、患者当时的活动状态、跌倒的诱因；②未记录跌倒