降糖药物基层合理用药指南2023

降糖药物基层合理用药指南2023一、用药前基层规范化评估我国成人糖尿病患病率达11.9%，其中2型糖尿病占比超过90%，基层是糖尿病防控的核心阵地，降糖药物合理应用是血糖达标、改善预后的关键。基层临床需先完成规范化用药前评估，再制定个体化方案：（一）分型与病情严重程度评估基层首诊首先明确糖尿病分型：1型糖尿病多青少年起病，起病急，易自发出现酮症酸中毒，空腹/餐后C肽水平明显降低，需终身胰岛素治疗；2型糖尿病多成年起病，常合并肥胖、高血压、血脂异常，有明确糖尿病家族史，早期多无明显症状，占糖尿病总病例的90%以上；需重点识别成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），该病成年起病，早期临床表现与2型糖尿病类似，半年内即可出现胰岛功能快速衰竭，需终身胰岛素治疗，若成年起病、体型消瘦、口服药失效快、谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体阳性者，需及时转诊上级明确分型。病情严重程度评估核心为判断高糖毒性，初诊患者若糖化血红蛋白（HbA1c）≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L，提示存在明显高糖毒性，需短期胰岛素治疗解除毒性，后续再调整长期方案。（二）血糖控制目标分层根据年龄、合并症、预期寿命、低血糖风险分层设定目标，避免一刀切：1.一般成人2型糖尿病：无严重合并症、病程短、预期寿命＞10年，控制目标为HbA1c＜7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；年轻无并发症、耐受严格控糖者可放宽至HbA1c＜6.5%。2.脆弱人群：老年糖尿病、合并严重慢性并发症、预期寿命＜10年、反复低血糖发作，控制目标放宽为HbA1c＜7.5%~8.5%，空腹血糖＜10.0mmol/L即可，优先避免低血糖而非追求严格达标。（三）合并症与禁忌症筛查用药前必须完成基础筛查：通过肌酐水平计算估算肾小球滤过率（eGFR），检测尿白蛋白/肌酐比值（ACR）筛查糖尿病慢性肾脏病（CKD）；询问病史明确是否存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死、颈动脉狭窄≥50%、外周动脉疾病）、慢性心力衰竭、骨质疏松、慢性胃肠疾病、胰腺炎病史、甲状腺髓样癌家族史、2型多发性内分泌腺瘤病史，明确用药禁忌症。二、常用降糖药物基层规范应用（一）双胍类代表药物：二甲双胍（普通片、肠溶片、缓释片），为指南推荐2型糖尿病一线首选用药，可单药或联合其他各类降糖药物，也可用于1型糖尿病联合胰岛素治疗。适应症：所有无禁忌症的2型糖尿病，无论体重是否超标均首选；肥胖型多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗、高血糖也可安全使用。禁忌症：eGFR＜30ml/(min·1.73m²)禁用；糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症；严重感染、手术、创伤等应激状态；对二甲双胍过敏；酗酒；严重心肺功能不全合并缺氧状态。用法用量：最小起效剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，最大耐受剂量2550mg/d。起始500mg/d，每1~2周加量1次，逐步滴定至2000mg/d。普通片/肠溶片餐中/餐后服用可减少胃肠道反应；缓释片可每日1次晚餐后服用，患者依从性更好。注意事项：①胃肠道不良反应最常见，表现为恶心、腹胀、腹泻，小剂量起始1~2个月后90%以上患者可耐受；②eGFR30~45ml/(min·1.73m²)需减量，每日最大剂量不超过1000mg，eGFR≥45ml/(min·1.73m²)可正常使用；乳酸酸中毒罕见，仅发生于eGFR严重下降、缺氧未识别的患者；③碘造影检查时，eGFR＜60ml/(min·1.73m²)需检查前48小时停药，检查后48小时复查肾功能正常再恢复用药，eGFR≥60ml/(min·1.73m²)可不停药；④长期用药建议常规补充维生素B12，可降低二甲双胍相关维生素B12缺乏导致的周围神经病变风险。（二）磺脲类胰岛素促泌剂代表药物：格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片，降糖效果明确，价格低廉，为基层常用降糖药物，适合血糖偏高、体重偏轻的2型糖尿病患者。适应症：饮食运动控制不佳的2型糖尿病，胰岛B细胞仍保留30%以上基础功能者；可单药或联合其他降糖药物使用。禁忌症：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾功能不全（谷丙转氨酶超过3倍上限、eGFR＜30）、对磺胺类药物过敏、妊娠期/哺乳期糖尿病。用法用量：均为每日1次起始，早餐前半小时服用。格列美脲起始1mgqd，最大剂量4mgqd；格列齐特缓释片起始30mgqd，最大剂量120mgqd；格列吡嗪控释片起始5mgqd，最大剂量20mgqd。注意事项：①最主要不良反应为低血糖和体重增加，长效缓释剂型低血糖发生率远低于普通剂型，老年、进食不规律、肝肾功能不全者需从小剂量起始；②磺胺类药物过敏者禁用；③低血糖发生后需立即规范处理，避免诱发严重心脑血管事件。（三）格列奈类餐时胰岛素促泌剂代表药物：瑞格列奈、那格列奈，属于短效餐时促泌剂，主要降低餐后血糖，起效快、作用时间短，低血糖风险低于磺脲类。适应症：以餐后血糖升高为主的2型糖尿病；老年糖尿病、轻度肝肾功能不全的糖尿病患者；不能耐受α糖苷酶抑制剂胃肠道反应的餐后高血糖患者。禁忌症：1型糖尿病、酮症酸中毒、严重肝肾功能不全、过敏、妊娠哺乳。用法用量：瑞格列奈起始0.5mg/餐前，最大剂量4mg/餐前，每日不超过16mg；那格列奈起始60mg/餐前，最大剂量120mg/餐前；均在餐前15分钟内服用，不进餐不服药，避免空腹用药导致低血糖。注意事项：瑞格列奈经肝脏代谢，eGFR＜15ml/(min·1.73m²)仍可使用，仅需适当减量，是肾功能不全患者餐后血糖控制的优选药物，低血糖多为轻中度，容易纠正。（四）α-糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖，主要抑制碳水化合物在肠道的分解吸收，专门降低餐后血糖，尤其适合以碳水化合物为主要食物来源的中国人群。适应症：空腹血糖正常或轻度升高、仅餐后血糖明显升高的2型糖尿病；可与各类降糖药物联合使用；糖尿病前期糖耐量异常者也可使用改善餐后血糖。禁忌症：慢性胃肠道疾病、肠梗阻、肠粘连、严重肝肾功能不全、妊娠哺乳。用法用量：阿卡波糖起始50mgqd，逐步加至50mgtid，与第一口饭一起嚼服；伏格列波糖起始0.2mgtid，餐前整片吞服；阿卡波糖eGFR＜30ml/(min·1.73m²)禁用，伏格列波糖可用于eGFR＜30的患者，无需调整剂量。注意事项：①最常见不良反应为腹胀、排气增多，小剂量起始2~4周后多数患者可耐受；②联合其他药物发生低血糖时，必须口服葡萄糖纠正，不能用馒头、饼干等碳水化合物，因为α-糖苷酶抑制剂抑制了碳水化合物的吸收，无法快速升高血糖，这点需反复告知患者；③单药使用不会发生低血糖，安全性高。（五）噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂代表药物：吡格列酮，通过改善胰岛素抵抗降低血糖，适合胰岛素抵抗明显的患者。适应症：2型糖尿病合并明显胰岛素抵抗，BMI＞28kg/m²、多囊卵巢综合征合并高血糖；可联合其他药物使用。禁忌症：NYHAII级及以上慢性心力衰竭、骨质疏松、严重肝功能不全、妊娠哺乳。用法用量：吡格列酮起始15mgqd，早餐前服用，最大剂量45mgqd。注意事项：不良反应为体重增加、水钠潴留、增加绝经后女性骨质疏松骨折风险，老年女性、心衰患者禁用，用药期间监测体重、血压，绝经后女性需常规补充钙剂和维生素D，监测骨密度。（六）二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）代表药物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀，属于葡萄糖浓度依赖性胰岛素促泌剂，仅在血糖升高时发挥作用，低血糖风险极低，每日一次给药，依从性好，目前已纳入国家集采，价格低廉，适合基层长期使用。适应症：2型糖尿病单药或联合治疗，尤其适合老年糖尿病、餐后血糖升高、低血糖高危人群。禁忌症：对药物过敏、1型糖尿病、酮症酸中毒。用法用量：西格列汀100mgqd，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)减半至50mgqd；利格列汀5mgqd，无论eGFR水平如何，均无需调整剂量，是终末期肾病、老年肾功能不全患者的优选；沙格列汀5mgqd，eGFR＜30减半。注意事项：罕见胰腺炎不良反应，若用药后出现持续性中上腹痛伴恶心呕吐，需立即停药转诊排查，慢性胰腺炎病史患者谨慎使用。（七）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净，通过抑制肾脏近端小管葡萄糖重吸收，从尿液排出多余葡萄糖降低血糖，兼具心血管、肾脏保护作用，目前已纳入国家集采，价格低廉，是指南推荐优先使用的降糖药物。适应症：所有2型糖尿病，无论HbA1c是否达标，只要合并ASCVD、慢性心力衰竭、CKD，无禁忌症均需加用；单纯肥胖合并高血糖也可优先选择。禁忌症：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒病史、eGFR＜45ml/(min·1.73m²)（作为降糖使用时，eGFR＜45时降糖效果明显下降，若为心衰/肾脏保护可继续使用）、严重泌尿生殖道感染、对药物过敏。用法用量：达格列净10mgqd，早餐前服用；恩格列净10mgqd，早餐前服用。注意事项：①最常见不良反应为泌尿生殖道感染，发生率约4%~6%，女性多于男性，多为轻中度，用药前告知患者多饮水、注意会阴卫生，发作后暂停用药，抗感染治疗治愈后可恢复用药，罕见严重Fournier坏疽，若出现会阴部红肿疼痛伴发热，需立即转诊；②可发生正常血糖性酮症酸中毒，多见于大手术、应激、禁食、大量饮酒时，上述情况需提前停药；③可降低血容量，老年患者用药初期需监测体位性低血压，避免跌倒。大量循证医学显示，SGLT2i可降低主要不良心血管事件风险14%，降低终末期肾病风险32%，降低心衰住院风险35%，获益明确。（八）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）代表药物：利拉鲁肽（日制剂）、度拉糖肽（周制剂）、司美格鲁肽（周制剂），通过葡萄糖浓度依赖性促泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空、抑制食欲发挥降糖减重作用，兼具明确心血管保护作用，目前已纳入医保，基层可常规获取。适应症：2型糖尿病合并ASCVD、肥胖、非酒精性脂肪肝、CKD，无禁忌症优先使用；单药或联合其他降糖药物均可。禁忌症：甲状腺髓样癌病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤、急性胰腺炎病史、对药物过敏。用法用量：利拉鲁肽起始0.6mgqd皮下注射，1周后加至1.2mgqd，最大剂量1.8mgqd；度拉糖肽起始0.75mg每周一次皮下注射，4周后加至1.5mg每周一次；司美格鲁肽起始0.25mg每周一次皮下注射，4周后加至0.5mg每周一次，最大剂量1mg每周一次。注意事项：最常见不良反应为恶心、呕吐，小剂量起始1~2周后多数可缓解，无需停药；循证医学显示GLP-1RA可降低主要不良心血管事件风险12%，周制剂平均减重5~8kg，适合肥胖患者长期使用。（九）胰岛素基层常用胰岛素包括：速效胰岛素类似物、预混人胰岛素、预混胰岛素类似物、长效胰岛素类似物。适应症：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能衰竭、口服药控制不达标；初诊2型糖尿病HbA1c≥9%合并高糖毒性；糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）；妊娠期糖尿病；应激状态（手术、感染、创伤）。禁忌症：对胰岛素过敏、低血糖发作期。用法用量：①联合口服药方案：基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）起始剂量0.1~0.2U/kg/d，每日一次睡前注射，根据空腹血糖调整剂量，每3天调整2~4U，适合口服药控制不佳的2型糖尿病，方便简单，依从性好；②预混胰岛素方案：预混人胰岛素30R起始剂量0.2~0.4U/kg/d，早晚餐前30分钟按1:1分配注射；预混胰岛素类似物可早晚餐前15分钟注射，适合大部分需要每日两次注射的2型糖尿病患者，基层使用方便，控糖效果明确。注意事项：不良反应为低血糖和体重增加，注射部位需定期轮换，避免脂肪增生；未开封胰岛素需2~8℃冷藏保存，已开封胰岛素可室温（＜25℃）保存，避免冷冻和阳光直射。三、不同临床场景基层个体化用药方案1.初诊2型糖尿病无严重合并症生活方式干预为所有治疗的基础，需贯穿全程：控制总热量摄入，减少精制碳水和饱和脂肪摄入，增加膳食纤维摄入，每周完成150分钟中等强度运动，减重5%以上可明显改善胰岛素抵抗，戒烟限酒。在此基础上：①HbA1c＜7.5%：起始单药治疗，首选二甲双胍，逐步滴定至最佳剂量2000mg/d，3个月随访HbA1c未达标，加用第二种降糖药物；②HbA1c≥7.5%且＜9%：起始二联治疗，二甲双胍联合第二种药物，无合并症可选择DPP-4i、α糖苷酶抑制剂，价格低廉，依从性好；③HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L合并高糖毒性：可选择2~4周短期胰岛素强化治疗，或基础胰岛素联合口服降糖药，解除高糖毒性后，部分患者可停用胰岛素，恢复口服药长期治疗。2.2型糖尿病合并ASCVD根据2023中国基层糖尿病防治指南推荐，无论HbA1c是否达标，无论是否已经使用二甲双胍，只要无禁忌症，优先选择具有心血管获益的GLP-1RA或SGLT2i。肾功能正常者两种均可选择，eGFR＜45ml/(min·1.73m²)优先选择GLP-1RA，合并高尿酸血症者优先选择SGLT2i，兼具降尿酸作用。3.2型糖尿病合并慢性心力衰竭无论射血分数是否降低，无论HbA1c是否达标，无禁忌症优先推荐SGLT2i，可降低心衰住院风险35%，降低心血管死亡风险16%，目前SGLT2i已成为慢性心力衰竭全程治疗的基础用药，无论是否合并糖尿病均需使用。禁忌症不能用SGLT2i者选择GLP-1RA，禁用噻唑烷二酮类，避免加重水钠潴留和心衰风险。4.2型糖尿病合并CKD我国30%~40%糖尿病患者合并CKD，指南推荐无论HbA1c是否达标，无禁忌症优先加用SGLT2i，可降低终末期肾病风险32%，降低肾病进展风险40%；不能用SGLT2i者选择GLP-1RA，也可降低白蛋白尿，延缓肾病进展。eGFR＜30ml/(min·1.73m²)禁用二甲双胍、阿卡波糖，优先选择利格列汀、瑞格列奈，无需调整剂量，低血糖风险低，适合终末期肾病患者使用。5.合并肥胖的2型糖尿病（BMI≥28kg/m²）优先选择兼具减重作用的降糖药物：GLP-1RA（平均减重3~8kg）、SGLT2i（平均减重2~3kg）、二甲双胍（平均减重1~2kg），尽量避免使用胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类，这类药物可增加体重，加重胰岛素抵抗。合并非酒精性脂肪肝的肥胖患者，GLP-1RA和SGLT2i还可改善肝脏脂肪变性，降低转氨酶，适合长期使用。6.老年糖尿病（年龄≥65岁）首先分层设定目标，再选择药物：①健康状态良好（合并症≤2种，日常生活能力正常，预期寿命＞10年）：HbA1c目标＜7.5%，优先选择低血糖风险低的药物：二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i、α糖苷酶抑制剂，从小剂量起始逐步滴定；②健康状态差（合并症≥3种，日常生活能力