2026版特殊治疗记录书写规范

2026版特殊治疗记录书写规范特殊治疗记录是记录患者接受血液净化、放射治疗、化学治疗、介入治疗、内镜治疗、高压氧治疗、体外冲击波治疗、人工肝支持治疗、深部热疗等特殊治疗全过程的重要病历文书。2026版特殊治疗记录书写规范在原有基础上进一步强调数据的可追溯性、术语的标准化、多学科协作记录的一致性以及电子病历系统的全程留痕。书写时应遵循以下详细规范。一、记录的基本要求特殊治疗记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，由实施治疗的医师在治疗完成后24小时内完成。如因抢救、突发紧急情况未能及时记录，应当在治疗结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间与理由。记录内容应当与医嘱、护理记录、麻醉记录、知情同意书、收费清单及设备打印数据相互对应，不得出现矛盾或遗漏。书写时应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，或者按照电子病历系统要求进行电子录入，字迹清晰、文字工整、术语准确，禁止使用“情况良好”“处理顺利”“同上”等含糊表述代替具体描述。二、治疗前必须记录的要素每次特殊治疗均应当单独书写记录，不得将多次治疗合并记录。记录开头应当写明患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号、住院号，以及本次治疗在住院期间的顺序。随后应当记录治疗前的诊断，包括主要诊断、与本次治疗直接相关的合并症及重要并发症。还要明确本次治疗依据的医嘱内容，包括治疗名称、治疗目的、治疗部位或靶区、预定治疗次数及本次为第几次治疗。治疗前评估部分应当详细记录患者当前生命体征、主要症状、体力状况、重要器官功能、凝血功能、感染指标、影像学检查结果、病理学结果及其他与治疗安全性有关的检查结论。对接受化疗、放疗、介入治疗等高危治疗的患者，必须记录近期血常规、肝肾功能、心电图、过敏史、既往治疗反应及目前正在使用的药物清单，尤其是抗凝药物、抗血小板药物、糖皮质激素和免疫抑制剂。知情同意部分应当写明已向患者或其法定代理人交代治疗的目的、方式、替代方案、预期效果、可能风险、并发症及防范措施，并在取得书面同意后实施。记录中应当注明知情同意书签署时间、签署人身份以及与患者的关系。如为临床研究性治疗，还应当写明伦理审查批件号及临床研究方案名称。三、治疗过程记录的详细内容治疗过程记录是整个特殊治疗记录的核心，必须按照时间顺序完整描述实际操作。记录应当包括治疗开始时间和结束时间，具体到分钟；操作者姓名、助手姓名、麻醉医师姓名和巡回护士姓名；治疗场所名称及设备编号；患者治疗时的体位，如仰卧位、俯卧位、侧卧位等；消毒范围、铺巾方式、穿刺部位、血管通路或入路选择。对于介入治疗，应当详细记录穿刺血管名称、穿刺针型号、导丝和导管型号、血管造影所见、靶血管或病变特征、植入支架或球囊的类型、规格、数量、释放压力及扩张时间，以及造影剂名称、浓度、用量和注射方式。对于内镜治疗，应当记录内镜型号、入镜路径、食管胃十二指肠镜或结肠镜到达深度、黏膜病变位置、大小、形态、分型，以及使用的治疗方式，如黏膜切除、黏膜剥离、止血夹置入、套扎、硬化剂注射、扩张或支架置入等。还应记录切除标本是否完整、是否送病理检查及病理标本编号。对于放射治疗，应当记录治疗设备、能量等级、照射部位、照射野数量、靶区范围、处方剂量、分次剂量、总剂量、等中心验证结果、图像引导方式及实际执行数值。如发生计划改动或暂停治疗，必须记录原因、更改后的剂量和后续处理措施。对于化学治疗，应当记录化疗方案名称、药物名称、每种药物的剂量、溶媒、给药途径、给药顺序、输注时间、预处理用药、水化方案及止吐方案。同时应当记录输液通道类型，如外周静脉、PICC、CVC或输液港，以及输注过程中的滴速或泵速、观察到的输液反应。对于血液透析、血液滤过、血浆置换或人工肝治疗，应当记录治疗模式、血管通路类型、穿刺部位、血流量、透析液流量、置换液量、超滤目标与实际超滤量、治疗总时长、抗凝剂名称和剂量、透析器或滤器型号，以及治疗前后的体重、血压和尿素氮等指标变化。对于高压氧治疗，应当记录治疗舱型、加压时间、治疗压力、稳压时间、减压时间、吸氧方式及氧浓度、患者耳压调适情况和舱内生命体征监测结果。四、术中监测与用药的记录治疗过程中必须持续记录患者生命体征情况，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态及心电监护所见。对于接受镇静、镇痛或麻醉的患者，应当记录所用的镇静或麻醉药物名称、单次剂量、给药途径、给药时间、用药后意识评分和呼吸抑制情况，以及是否使用拮抗药物。术中用药应当单独逐项记录，包括药品名、剂量、给药时间、给药人员。术中输注液体时，应当记录液体种类、总量和输液速度。若使用对比剂、示踪剂、细胞毒性药物、生物制剂或高敏感药物，还应当记录批号、有效期和输注后的即时不良反应观察结果。五、并发症、不良反应及处理记录治疗过程中如果出现任何并发症或不良反应，必须立即如实记录，不得回避或简化。记录应当包括出现的具体时间、症状和体征、严重程度分级、可能的原因、采取的处理措施、处理人员及处理后效果。需要上级医师、麻醉科、重症医学科或相关专科会诊时，应当记录会诊意见和参与人员。若出现过敏性休克、心跳呼吸骤停、大出血、穿孔、血管栓塞等严重事件，应当按照抢救记录的要求另行详细记录，并在特殊治疗记录中注明“详见抢救记录”。如因严重并发症导致治疗中止或更改原定方案，必须写明中止时间、中止依据、已经完成的治疗内容、后续观察意见和下一步治疗计划。若患者在治疗结束后出现延迟性反应，如发热、疼痛、出血、皮疹、神经功能障碍等，应当在病程记录中持续追踪，并确保特殊治疗记录中预留了准确的随访建议和复诊时间。六、治疗后记录内容治疗结束后的记录应当全面反映患者离开治疗区域的即时状态。应当写明治疗后患者安置去向，如返回病房、收入重症监护室、留院观察或离院；记录治疗完成后即刻的生命体征、意识状态、穿刺部位或手术创面情况、引流管或导管固定情况、疼痛评分和肢体远端血运情况。同时应当记录治疗后的特殊医嘱，包括禁食禁水要求、卧床时间、抗凝药物启用时间、镇痛方案、感染预防措施、辅助检查安排以及需要观察的警示症状。对于门诊接受特殊治疗的患者，还应当记录离院前病情评估、交通方式、陪伴人员以及紧急联系方式。七、特殊类别治疗的个性化记录要点不同类别特殊治疗应有针对性的记录内容。放疗患者应当记录皮肤反应分级、口腔黏膜炎情况、进食状态和体重变化；化疗患者应当记录化疗相关性恶心呕吐分级、骨髓抑制风险、肿瘤溶解综合征预防措施和静脉通路完整性；介入治疗后应当记录血管穿刺点压迫方式、制动时间、远端动脉搏动及皮下血肿情况；内镜治疗后应当记录迟发性出血和穿孔的观察要点；透析治疗应当记录动静脉内瘘震颤、静脉压、跨膜压及凝血等级。针对免疫治疗、靶向治疗等新型特殊治疗，还应当记录PD-1/PD-L1抑制剂、CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等药物的精准名称、输注剂量、预处理方案、细胞因子释放综合征监测指标、神经毒性评估结果以及可能需要的托珠单抗储备情况。所有记录中涉及数值的，必须使用标准计量单位，并注明正常值范围和实际测定时间。涉及图像资料的，应当在记录中注明图像编号及保存位置。八、电子记录与修改规范电子病历系统中的特殊治疗记录应当采用专用模块书写，系统应当具备操作留痕、修改留痕、时间锁定和电子签名功能。设备自动生成的治疗参数、剂量曲线、生命体征趋势图、报警记录和影像截图，应当作为附件实时导入记录系统，并设置为只读状态，防止事后篡改。记录完成后如需修改，应当在系统中使用“修订”功能，保留原始版本并标注修订人、修订时间和修订理由。手工书写的记录不得刮、涂、粘贴或使用遮盖液，确需修改时应当使用双横线划在原记录上，原字迹仍应可辨认，并在修改处上方或旁边书写更正内容，同时由修改人签名、注明修改时间。字迹无法辨认、他人代为书写未签名、关键数据缺失或与客观记录不一致的，视为无效记录。九、签名、审核与质量监管特殊治疗记录应当由实施治疗的术者本人签名，签名必须清晰可辨。参与治疗的其他有资质医务人员，包括第一助手、第二助手、麻醉医师、巡回护士、技师等，应当按照医院规定分别签名并注明专业技术职称。实习人员和试用期人员书写的记录，必须由本医疗机构注册的带教老师审阅、修改、签名后方可生效。科主任或其授权的上级医师应当在治疗完成后48小时内审核特殊治疗记录，重点审查治疗适应证、操作规范性、参数合理性、并发症处理和记录完整性。审核意见应当体现在电子病历系统中，不得在原始记录上随意批注。病案质量控制部门每月应当对特殊治疗记录进行专项抽查，发现缺项、错项、漏项或记录与护理记录不一致的，应当予以重写或修订，并将问题纳入科室质量管理考核。特殊治疗记录的保存期