2026版患者转运交接记录书写规范

2026版患者转运交接记录书写规范为规范2026版患者转运交接记录书写，提升转运全过程的连续性、安全性和可追溯性，保障患者在转出、转运途中、接收三个环节病情交接完整准确，制定本规范。本规范适用于院内科问转科、病区间转运、检查/介入/手术转运、急诊转出与转入、院际转运、以及突发公共卫生事件中批量患者转运等场景。所有参与转运的医师、护士、转运员、接收方人员均应当依据本规范真实、及时、准确、完整地书写并签署转运交接记录。1基本要求1.1转运交接记录是住院病历和急诊病历的重要组成部分，记录内容必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得伪造、编造、隐匿、丢失。1.2医疗机构应当优先使用电子病历系统中的“患者转运交接记录单”模块。电子记录应当具备身份认证、权限控制、电子签名、修订留痕和审计追踪功能。信息系统瘫痪等特殊情况可使用纸质记录，事后应及时扫描或录入归档。1.3记录应当在各转运节点即时完成。因抢救急危患者等紧急情况未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和补记原因。转运途中发生突发抢救时，应当先处置、记录救治时间，待病情相对稳定后立即补记，不得将补记内容与原记录混同。1.4时间统一使用24小时制，精确到分钟。日期格式统一为YYYY-MM-DD，时间格式统一为HH:MM，禁止使用“下午3点”“晚上8点半”等不规范性描述。记录中的日期和时间应当前后对应，不得出现离开时间晚于到达时间、签名时间早于记录时间等逻辑矛盾。1.5计量单位使用国家法定单位。体温采用℃，脉搏、呼吸采用次/分，血压采用mmHg，血氧饱和度采用%，液体量采用ml，药物剂量采用mg、g、μg、U等。数字使用阿拉伯数字，小数点书写清晰。同一记录单内单位书写保持一致。1.6记录使用中文和规范医学术语。公认英文缩写如BP、HR、RR、SpO2、ECG、GCS、CPR等可以规范使用，但首次出现时应当写明中文全称并括注英文缩写，如“格拉斯哥昏迷评分（GCS）”。不得使用自创缩写、非标准缩略语或口语化表达，如“喘憋明显”“情况尚可”等应改写为具体客观指标。1.7记录不得涂改。纸质记录修改时，应当在原内容上划双横线，保留原笔迹清晰可辨，在划线附近书写更正内容，并由修改人签署全名和修改时间。禁止刮、粘、涂、覆盖、擦写、黑笔重描、使用修正液或剪刀剪贴。电子记录修改必须通过系统修订功能完成，保存历次版本，任何修改不得覆盖原始记录。1.8签名要求。转运记录必须由转出方、护送方、接收方三方分别签署。电子签名与手写签名具有同等法律效力。签名须为医疗机构授权人员本人签署，不得代签、冒签。实习学生、进修人员、规培住院医师书写记录时，须由本机构执业医师或执业护士审阅、修改并签名确认。签名应当同时标注本人职称或岗位，如“护师王某”“主治医师李某”。2转运前记录内容2.1患者基本信息应当逐项填写：姓名、性别、年龄、病案号/住院号、门急诊号、入院日期、转出科室/病区、床号、当前诊断、既往诊断、过敏史。过敏史须具体记录过敏原和过敏反应类型，如“青霉素过敏，皮疹”“乳胶过敏，过敏性休克史”，不得仅写“过敏史阳性”“不确定”。2.2转运信息包括：转运日期和时间、转出科室/病区、转入科室/病区或检查/手术/介入室名称，院际转运还应当记录接收医疗机构名称、接收科室和联系人；转运类型为院内转运、院际转运、外出检查、紧急手术、介入治疗、普通转科等；转运原因简明注明；转运方式为平车、轮椅、步行、救护车、直升机等；转运路线必要时记录，如是否需通过电梯、专用通道、负压通道。2.3转运前评估必须记录以下内容：（1）生命体征和病情状态。转运前最后一次生命体征及测量时间，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，必要时记录心率、心律、呼吸频率、末梢血糖。记录意识状态、瞳孔大小、对光反射、格拉斯哥昏迷评分、镇静评分、疼痛评分。存在特殊状态时应当记录，如休克、呼吸衰竭、惊厥持续状态、急性胸痛、急性消化道出血、重度贫血等。（2）呼吸支持情况。记录吸氧方式、氧流量或氧浓度；人工气道类型及型号，气管插管深度或气切套管深度，导管固定情况，气囊压力；呼吸机模式及参数，如FiO2、PEEP、VT、PS等；是否使用便携呼吸机或转运呼吸机；最后一次吸痰时间及痰液性状。（3）循环支持及持续用药情况。记录是否使用血管活性药物、抗心律失常药、镇静药、镇痛药、胰岛素等持续泵入，写明药物名称、剂量、浓度、泵速、剩余量、给药途径。静脉通路应记录类型，如外周留置针、CVC、PICC、输液港、动脉导管，穿刺部位、置管日期、固定情况、局部有无红肿渗液、通畅性。（4）管路与引流情况。逐一记录各管路名称、置管部位、置管日期、外露长度或刻度、固定方法、引流通畅性、引流液颜色性状和量。包括胃管、空肠营养管、导尿管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、硬膜外引流管、造瘘管、透析管等。记录暂时关闭或暂停使用的管路名称、原因和注意事项。（5）伤口、皮肤和造口情况。记录手术切口、外伤伤口、压疮、皮肤破损、皮疹、烧烫伤等部位、大小、深度、分期、渗血渗液情况、辅料固定情况、完整性。对压疮高风险患者记录Braden评分；对跌倒坠床高风险患者记录跌倒风险评分；对非计划拔管高风险患者记录管路滑脱风险评分和采取的预防措施。（6）隔离信息。根据传染病传播途径记录隔离类型，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离、保护性隔离；记录病原体名称和特殊防护要求；院际转运时应当提前告知接收方。（7）转运风险等级和人员物品准备。根据病情严重程度确定转运风险等级并记录。危重患者，如生命体征不稳定、需要持续机械通气、持续泵入血管活性药物、昏迷或躁动不安者，应当配备具备高级复苏能力的医师、护士共同护送，携带监护仪、除颤仪、便携式呼吸机或氧气袋、吸痰器、急救药品、转运箱。普通患者可由具备基本急救能力的护士或转运员护送。所有随行设备应在转运前检查功能正常、电池电量充足、报警参数已设置，并在记录中勾选或逐项确认。（8）接收方沟通与患者知情同意。转运前应当通知接收科室或检查室，告知患者病情、预计到达时间、需要准备的床位/设备/人员，并记录通知人姓名、被通知人姓名、通知时间和确认情况。患者或家属拒绝转运、拒绝检查或拒绝签字时，应当如实记录告知内容、拒绝理由、拒绝时间，并由在场医师和见证人签名；患者因紧急抢救无法书面签字的，应当在转运记录中注明口头告知情况，并在事后补签或由医师说明。3转运途中记录内容3.1离开转出科室时应当记录：实际离开时间、离开时生命体征、意识状态、血氧饱和度、监护仪数据，使用氧气/呼吸机患者记录当前供氧方式和设备参数，持续输液或泵入药物记录药名、泵速和剩余量，管路在位固定情况，患者体位、约束和保暖情况，随行人员及携带设备数量。必要时记录出发前再次核对结果，包括患者腕带、病历资料、影像检查资料、检验标本、手术交接单、知情同意书、患者随身物品等。3.2转运途中应持续监护，至少记录到达目的地前的最后一次病情评估。重点记录有无以下情况发生：意识改变、躁动、癫痫发作、呼吸困难、血氧饱和度下降、心率/血压明显波动、心律失常、胸痛、腹痛、呕吐、窒息、呕血、咯血、创面出血、管路脱出、输液中断、引流瓶泄漏、监护仪报警、除颤仪/呼吸机故障、电梯故障、路线阻塞等。发生异常时应当记录事件时间、具体表现、立即采取的处置措施和处置后效果，如“10:25患者突发抽搐，给予地西泮5mg静脉注射，10:27抽搐停止，SpO2回升至95%”。3.3途中发生心跳呼吸骤停时，应当记录心肺复苏开始时间、胸外按压持续时长、电除颤次数和能量、给药时间及药物剂量、气管插管或气囊通气情况、自主循环恢复时间。此类事件还应当按照医疗安全（不良）事件报告制度另行上报，转运记录中如实载明经过。4到达接收科室或接收机构后的交接与签名4.1记录实际到达时间。接收方人员姓名及岗位应当登记完整。双方共同核对患者身份，至少使用姓名、住院号/病案号、出生日期中的两种以上信息核对，并核查腕带标识是否清晰、完整、佩戴位置是否正确。4.2双方应现场交接以下内容并逐项记录：（1）当前生命体征、意识、瞳孔、GCS评分、疼痛评分和病情变化；（2）吸氧方式及流量、呼吸机模式及参数、人工气道固定情况和气囊压力；（3）静脉输液及药物：药名、浓度、剂量、输液速度、剩余量、静脉通路通畅情况；（4）各管路名称、刻度/深度、固定情况、引流液颜色性状和量，是否需要立即处置；（5）伤口、辅料、皮肤、压疮、造口情况；（6）隔离要求、过敏史、特殊风险警示；（7）随病历移交的资料清单，包括病历摘要、检查/检验报告单、影像胶片及光盘、病理资料、手术记录、知情同意书等；（8）患者随身物品，如贵重物品、眼镜、助听器、假牙等；（9）院际转运还应当移交诊断证明、转诊联系记录、院前急救记录或救护车记录、影像和检验资料、用药信息、接收方要求提供的生活照护信息。4.3接收方应在交接完成后确认患者当前状态与转运记录所述一致。若发现病情变化、记录偏差、管路位置不符、设备故障等问题，应当立即口头确认并同时书面记录，不得隐瞒。因病情需要立即处置的，接收方先处置，后完善记录。4.4转出方、护送方、接收方在确认记录无误后分别签名并签署时间。电子记录应当使用电子签名并自动记录签署时间。双方签名齐全的转运交接记录方可视为有效闭环。患者或家属在场时，可将告知内容与患者反馈记录于“患者/家属意见”栏；患者或家属拒绝签名时，由两名以上医务人员注明情况并签名。5记录格式与书写具体要求5.1转运交接记录可以采用结构化表格与自由文本相结合的形式。表格项目应当包括患者基本信息、转运信息、转运前病情评估、转运前准备清单、转运中观察记录、到达交接记录、不良事件记录、人员签名。电子表单中“生命体征”“意识状态”“管路情况”“皮肤情况”“转运风险等级”“转运设备和药品核对”“离开时间”“到达时间”“接收方签名”“转出方签名”为必填项目，缺一不可。5.2自由文本描述应当书写具体数据和客观现象，避免空泛。例如应写“16:30患者神志清，能回答问题，血压125/76mmHg，心率88次/分，SpO296%，鼻导管吸氧2L/min，左下肺呼吸音偏低”，不应写“患者情况良好，可以转运”。5.3管路描述应包括管道名称、置管日期、置管部位、置入深度或外露长度、固定方法、引流通畅性、引流液颜色性状量。如：胃管置管深度55cm，鼻翼处胶布固定，在位通畅，24小时引流出淡黄色胃液约300ml；胸腔闭式引流管位于右侧锁骨中线第2肋间，外露长度8cm，接水封瓶，水柱波动约4cm，引流液暗红色约150ml。5.4皮肤描述应当包含部位、范围、颜色、温度、肿胀、压痛、完整性、渗出，压疮还应当记录分期。如“骶尾部Ⅱ期压疮，大小3cm×2cm，表皮破损，创面红润，少量浆液性渗出，无明显感染”。5.5药物描述写明药名、剂量、浓度、给药途径、泵速、剩余量。如“去甲肾上腺素4mg+5%葡萄糖注射液48ml，以6ml/h泵入，剩余30ml”。严禁仅写“输液顺畅，用药同前”。5.6交接记录中可以使用标准交接模型进行结构化描述，推荐采用SBAR模式：Situation，当前病情和转运原因；Background，基础疾病和关键诊疗经过；Assessment，当前评估结果和主要风险；Recommendation，下一步需要接收方关注的问题和处置建议。该模式可提高交接受众的准确性和完整性，可作为电子表单的参考结构。6特殊情形记录要求6.1急诊患者紧急转运时，记录可先使用急诊抢救记录单、急诊转科交接单等专用表单，后补入完整转运交接记录。补记内容应当与抢救记录、临床护理记录单、医嘱记录单时间一致。6.2危重患者院内转运，如从ICU转至CT室、导管室或手术室，离开ICU和到达目的地的记录均应在监护条件完善的情况下书写。不允许因转运流程紧张而延迟记录至返回病区后统一补写，确需补写时应当注明“为转运结束后补记，补记时间××:××”。6.3院际转运的交接记录应当一式两份或由电子系统同步传输至双方机构。转出方应当在患者离开前将病历摘要、影像资料、检验检查结果、接触隔离信息提前传送给接收方；救护车随行医务人员应当在到达后与接诊医师、护士共同完成书面交接，并留存交接记录。接收方应当记录接收时间、患者到达时生命体征、途中病情变化和随车用药情况。6.4批量伤员转运时，每位患者独立书写转运交接记录，并设置统一识别编号。批量转运记录不得只填写总数或只说明“管理同一批患者”而省略个体信息。随车/随队医疗负责人应当单独书写转运批次交接单，内容包括总人数、车辆编号、病情分类（红黄绿黑区）、途中死亡或病情恶化情况、交接医疗机构和时间。6.5患者转运中发生跌倒、坠床、非计划拔管、药物外渗、设备故障、抢救等不良事件，应当在转运记录中如实描述，同时填写不良事件报告表，转运记录中不得隐瞒或简化。7质量评价与缺陷判定7.1医疗机构应当将转运交接记录纳入病历质量控制和护理质量管理。质控人员定期抽查急危重症患者转运记录、跨科室转运记录、院际转运记录，重点核查时间链是否完整、三方签名是否齐全、转运风险是否评估、设备药品是否核对、途中异常是否记录、到达后交接是否闭环。7.2以下情形判定为重要缺陷：缺少转出或接收方签名；未记录离开时间和到达时间或时间顺序矛盾；未记录转运前生命体征；