2026版尸检记录书写规范

2026版尸检记录书写规范本规范依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》及《法医学尸检技术规范》等法律法规和行业标准，结合尸检工作的实际需要制定。适用于各级各类医疗机构、法医学鉴定机构、独立病理检验机构及其执业人员对遗体进行尸检并书写尸检记录的活动。尸检记录是反映尸体检验全过程及其所见、诊断、死因分析的原始文件和法定证据，必须真实、客观、完整、规范。一、基本要求第一款尸检记录应当在尸检过程中同步书写，不得凭回忆后补。因特殊情况未能同步记录的，应当在尸检结束后24小时内完成补记，并注明补记时间及原因。第二款尸检记录由具备执业资格的病理医师或法医师主持书写，参加尸检的助手、记录人员、技术人员应当在记录中署名。尸检记录必须经主持尸检的医师审核签名后方为有效。第三款记录应当使用中文医学术语，以简体汉字书写。引用的外文名词、药物名称、器械耗材等可使用原文，并注明中文含义。计量单位统一采用中华人民共和国法定计量单位，以国际单位制为基础。长度以厘米（cm）、毫米（mm）为单位，重量以克（g）、千克（kg）为单位，体积以毫升（mL）、升（L）为单位，时间以小时（h）、分钟（min）为单位，压力以千帕（kPa）为单位，温度以摄氏度（℃）为单位。第四款记录应当字迹清晰、语句通顺、逻辑严密，不得涂改。确需修改时，应当在原处用红色笔划一条横线，保留原字迹可辨识，在其上方或旁边书写更正内容，并由修改医师签名和注明修改日期。电子记录应当留有修改痕迹和权限控制。第五款尸检记录的影像资料（包括照片、录像、扫描图像、数字切片）是书面记录的附件，应当在记录中注明影像资料的编号、存储路径和拍摄时间。所有影像资料应当与书面记录同步归档，不得删改。第六款涉及国家规定的死亡或重大案件时，尸检记录应当同时报送卫生健康行政部门和司法机关，并严格遵守保密规定。二、尸检记录的基本组成第七条尸检记录应当包括以下部分：一般信息、临床资料摘要、尸检基本情况、外部检验所见、内部检验所见、显微镜检查所见、辅助检验结果、法医病理学诊断、死因分析、死亡原因结论、附注及签名。各部分应当编号连续，页面整洁。第八条记录首页应当载明：尸检编号、档案号、所用标准编码、受检者姓名、性别、年龄、民族、身份证号、户籍地址、现住址、死亡日期及时间、死亡地点、委托单位、委托事项、委托日期。上述信息来源于委托方或死者亲属提供，并应当与委托书一致。信息缺项时，应当注明“不详”或“待查”，不得留空。第九条临床资料摘要部分应当简述死者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，诊疗经过，影像学和实验室检查结果，临床诊断，抢救及死亡经过。摘要应当在尸检前完成，由委托方提供病历资料，并注明资料来源和是否经过核对。对于临床与尸检可能相关的关键信息，应当详细摘录。第十条尸检基本情况部分应当包括：尸检开始和结束的日期、具体时间（24小时制）、地点（手术室、太平间、特殊解剖室等），环境温度，尸检室消毒情况，主持尸检医师、参与尸检的助手、病理技师、记录员、见证人（如有）的姓名及执业证件号，尸检类型（常规尸检、法医尸检、局部尸检等），是否征得亲属或委托方知情同意并签署同意书，审批程序和记录。第十一条外部检验所见应当按照规定的顺序描述，不得遗漏。具体包括：（一）一般状态：身长、体重、发育营养状况、体态、肤色、老化程度、发型、有无黄疸、发绀、苍白、水肿、出血点或瘀斑。（二）死亡征象：尸斑的位置、颜色、压之是否退色、程度、分布范围；尸僵的部位、强度、缓解情况；腐败程度（轻度、中度、重度），有无尸绿、皮下气肿、静脉网状纹、腐败水泡等。（三）体表特征：眼、耳、口、鼻、外耳道、鼓膜、口腔黏膜、牙齿情况（记录缺齿、义齿、龋齿），瞳孔直径（左右分别记录），结膜有无出血点，舌的位置及咬痕，咽喉部视诊。（四）皮肤与皮下组织：有无创口、创缘、创角、创道特征，挫裂创、擦伤、切割创、刺创、射击创等类型，记录部位、数量、形状、大小（长×宽）、距中线和足跟的距离（以cm表示，测量时采用卧姿体表投影），创口周围有无火药残留、烫伤、电流斑，以及瘢痕、色素沉着、血管痣、文身、陈旧性骨折畸形等情况。（五）胸廓、腹部和背部：胸部是否对称，有无皮下捻发感；腹部外形是否平坦或膨隆，有无手术创口、引流管、肠造瘘、疝；背部、骶尾部和臀部有无压疮。（六）外生殖器和肛门：有无破损、瘢痕、畸形、分泌物，肛门周围有无异常内容物。（七）四肢和指甲：有无骨折、脱位、畸形、缺血坏死、注射针眼、条索状外伤痕迹；指甲颜色和内容物。（八）体腔穿刺或插管痕迹：记录深静脉导管、气管插管、胃管、胸腔引流管等医疗器械位置和固定情况，以及有无相关损伤。第十二条内部检验所见应当按系统、器官逐一描述，记录检查方法和切面情况。具体包括：（一）胸腹壁切开与暴露：记录切口方式（直线形、Y形等），皮下脂肪厚度（以胸骨中线和脐周为代表点），胸骨及肋骨有无骨折，有无气胸、血胸，心包情况。（二）体腔检查：记录胸腔、心包腔、腹腔有无积液，积液颜色、浑浊度、气味，抽吸量（测量具体容量），浆膜面有无出血、渗出、粘连、增生或肿物。横膈高度（以肋间定位），各脏器的位置、比邻关系有无异常。（三）心血管系统：心脏的大小、重量、形状，心外膜脂肪含量，冠状动脉开口位置及走向，动脉粥样硬化程度（记录病变管腔狭窄百分比），有无动静脉畸形、主动脉夹层、附壁血栓。心腔内容血量、颜色、有无凝血块。各瓣膜的周径（主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣分别测量），瓣膜厚度、柔软度、钙化、赘生物。心肌切面颜色、质地，有无梗死灶、苍白、出血、瘢痕。传导系统是否需要取材检查。记录心脏的左右心室壁厚度、室间隔厚度，以及心腔有无扩张。（四）呼吸系统：喉、气管和左右主支气管是否通畅，有无黏液、血液、异物、炎症或肿物；管腔黏膜色泽。肺的大小、重量、体积，颜色，表面有无胸膜粘连、出血点，质地的弹性或实变情况；切面挤压时有无血性泡沫、粘液。记录各肺叶支气管内有无吸出物。必要时记录肺气肿、肺水肿、肺炎、肺栓塞、肿瘤等肉眼病变特征。（五）消化系统：食管黏膜有无溃疡、静脉曲张；胃内容物的性质和量（食糜外观、颜色、气味），胃黏膜有无出血糜烂、溃疡及穿孔；小肠和结肠各段肠壁厚度、黏膜皱襞、溃疡、穿孔、肿物；肠内容物的性状；阑尾情况；肝脏大小、重量、颜色、质地，包膜是否光滑，切面有无淤血、脂肪变性、结节或肿瘤；胆囊大小、壁厚，胆汁的颜色和量，有无结石、息肉；胰腺大小、重量、颜色、质地、出血、坏死或肿物；脾脏大小、重量、颜色、包膜、切面有无病变。（六）泌尿系统：肾脏大小、重量、包膜紧张度、是否易于剥离，皮质厚度、髓质是否充血，肾盂、输尿管有无结石积水扩张。膀胱内尿量、颜色、浑浊度，黏膜有无出血、溃疡、肿瘤；尿道有无损伤。（七）生殖系统：睾丸或卵巢的大小、重量、有无肿瘤、出血、扭转；子宫大小、肌层厚度、内膜情况、宫颈情况；前列腺大小、形态、质地、增生或结节。妊娠或胎儿状况一并记录。（八）内分泌系统：垂体、甲状腺、肾上腺的大小、重量、颜色、质地、有无结节、出血、坏死或增生。特别注意肾上腺皮质厚度和出血情况。（九）中枢神经系统：颅骨有无骨折、畸形，硬膜外和硬膜下有无出血或积液，脑膜有无增厚、浑浊、出血或渗出。脑的大小、重量，脑回、脑沟、水肿情况，脑底部血管环有无畸形、动脉粥样硬化、动脉瘤。大脑、小脑、脑干切面有无出血、软化灶、肿物、积水、脑疝。记录脑室内改变和小脑扁桃体压力痕迹。脊髓如需要，按同样方法检查，并记录节段。（十）软组织与骨骼系统：在操作过程中发现的皮下血肿、肌肉出血、骨折部位及类型，关节情况，骨骼发育异常或外来物（如假体、金属物）。第十三条显微镜检查所见应当系统记录。写明取材的组织块数量、包埋蜡块编号、切片数、常规染色方法和特殊染色、免疫组织化学染色、原位杂交或分子分型、电镜等检测项目。逐项描述各器官的镜下特点，用病理学术语准确表达。对于有诊断意义或阴性的染色结果应当明确记录。第十四条辅助检验结果包括毒物分析、血液生化、药物浓度、微生物培养、病毒核酸检测、尸体影像学（CT、MRI）等。记录受检样本来源（心血、外周血、尿液、胃内容、肝组织等），检验机构名称，收件日期，检验报告编号，检验方法和参考范围，以及最终定性或定量结果。毒物检验结果应在获得后及时补充到尸检记录中，不得隐瞒或选择性记载。三、病理学诊断和死因分析第十五条病理学诊断应当按照由原发到继发、由主要到次要从属关系顺序编写，每条诊断独立成段，编号排列。诊断内容包括疾病部位、病变性质、病理类型、程度分级以及并发症。如有多个诊断，应当列出主要诊断和伴发疾病；与死亡无关的轻度病变也应当客观记载。第十六条死因分析应当结合临床资料、尸检肉眼所见、组织和细胞学改变及毒物等辅助检验结果，动态推演致死机制。分析内容至少包括：直接死因，基础疾病，死亡机制（如心源性猝死、呼吸衰竭、失血性休克等），从损伤或疾病发生到死亡经过的时间关系，以及原发伤病的参与度（如与陈旧性病变、医疗操作之间的因果关系）。对于死因无法确定的情形，应当明确写“不能确定”并说明理由，必要时建议进一步基因检测或病理会诊。第十七条死亡原因结论应当用简明确切的文字表述，原则能够反映死亡因果关系链。结论分为三个层次：Ⅰ为直接死因，Ⅱ为中间死因，Ⅲ为根本死因。每项后应注明“是”或“可能”。结论必须与死因分析一致，不得前后矛盾。第十八条对于新生儿、婴儿死亡，应附加胎盘（如提供）、脐带和胎儿附属物检查结果，以及先天畸形、染色体异常、代谢性疾病筛查等内容。四、记录、审核与签发第十九条尸检记录完成后，应有包括死亡基本情况和诊断结论的摘要页，供存档或提交委托方。完整记录的正本一式二份，正本由实施尸检机构保存，副本可交由委托单位或家属用于办理相关事务。第二十条电子尸检记录系统应当具备身份认证、权限管理、时间戳、审计追踪、数据备份和防篡改功能。电子签名与手写签名具有同等法律效力。使用人工智能辅助描述或结构化录入时，人工智能生成的文本必须经医师审核修改并确认为最终记录，并标明操作者。第二十一条尸检记录的保存期限应当不少于30年。涉及重大纠纷、刑事案件或科研价值的标本和信息，保存期限可以延长或被永久保存。涉及遗体去标识化处理用于教学科研时，应当依照伦理审查流程，并在记录中注明去向。第二十二条尸检记录出具后发现错误或需要补充时，不得销毁或替换原始记录。应当按照本规范第一条第四款修改要求进行更正；补充部分另页书写，并与原始记录共同装订，由修改人签名和注明日期。第二十三条对于疑难复杂尸检，应当进行科室内集体读片和讨论，并形成会诊意见。会诊意见经科主任签发后附于尸检记录之后，但不应修改原有记录内容。第二十四条质量监控部门应当定期抽查尸检记录的完整性、时限性、规范性和准确性，考核结果纳入相关医师的医疗质量与安全记录。发现记录缺失、伪造或严重失实，依照相关规定追究法律和纪律责任。第二十五条本规范自2026年1月1日起施行。原有尸检记录相关规范性文件中的同类要求与本规范不一致的，以本规范为准。尸检记录的书写用笔颜色统一为黑色或蓝黑色，不得使用铅笔或可擦除笔填写。每页记录均应当连续页码并注明总页数，页眉处书写尸检编号。全部记录完成后由主持尸检医师签署全名，并加盖所在机构“尸检专用章”或“病理科诊断专用章”。委托方、死因为急