2026年医保知识常规考核考试题库及答案

2026年医保知识常规考核考试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据国家医保局、财政部2024年发布的年度城乡居民医保参保通知，2025年度城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低为每人每年（）元A640B680C720D760答案：C2.我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制全面落地后，在职职工个人账户计入标准为（）A个人缴费基数的2%全部计入B单位缴费部分按30%比例计入C个人缴费基数的3%全部计入D个人缴费加单位缴费的1%计入答案：A3.参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付线以下部分由（）负担A统筹基金B个人账户C个人自费D大病保险答案：C4.参保人员跨省异地就医住院直接结算，执行的规则为（）A就医地目录、参保地政策B参保地目录、就医地政策C就医地目录、就医地政策D参保地目录、参保地政策答案：A5.根据2025年度城乡居民基本医疗保险参保政策，个人缴费最低标准为每人每年（）元A350B380C410D450答案：B6.我国目前推行的DRG/DIP医保支付方式改革，核心付费逻辑是（）A按医疗项目付费B按病种分组付费C按人头付费D按床日付费答案：B7.下列哪项医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）A急诊抢救医疗费用B门诊慢性病门诊费用C因工负伤医疗费用D普通住院医疗费用答案：C8.国家政策要求，退休人员享受职工基本医疗保险终身待遇，累计最低缴费年限指导标准为（）A男20年、女15年B男25年、女20年C男30年、女25年D男15年、女10年答案：B9.城乡居民大病保险对参保人政策范围内个人负担超过起付线的部分，报销比例最低不低于（）A50%B60%C70%D80%答案：B10.参保人员将本人医保凭证出借给他人住院报销，该行为属于（）A普通违规出借B医保基金欺诈骗保C合理互助行为D过失行为答案：B11.根据国家医保便民服务最新要求，门诊慢特病病种待遇认定，经办机构最长办结时限为（）A10个工作日B15个工作日C30个工作日D即时办结答案：B12.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，全国统一指导缴费区间为（）A不超过4%B不超过8%C一般不超过12%D不低于20%答案：C13.下列哪类耗材不纳入基本医疗保险基金支付范围（）A甲类目录医用耗材B乙类目录医用耗材C丙类目录医用耗材D国家谈判准入医用耗材答案：C14.职工医保个人账户家庭共济可覆盖的人群范围是（）A仅参保人本人B参保人及其配偶C参保人及其配偶、子女D参保人及其配偶、父母、子女答案：D15.职工医保个人账户资金的性质，下列说法正确的是（）A归个人所有，可以结转、继承B归统筹基金所有，不能继承C归单位所有，离职后清零D归国家所有，只能当年使用答案：A16.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是（）A2020年5月1日B2021年5月1日C2022年5月1日D2023年5月1日答案：B17.参保人使用甲类药品，下列说法正确的是（）A100%纳入政策报销范围，个人无需先行自付B需要个人先行自付10%-20%后再报销C全部由个人自费，不纳入报销D报销比例比乙类药品低答案：A18.参保人申请门诊慢特病待遇，认定单位为（）A二级及以上定点医疗机构B参保地医保经办机构C定点社区卫生服务中心D参保人所在单位答案：B二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据最新跨省异地就医便民服务政策，下列哪些业务可以通过线上渠道自助办理（）A跨省异地就医备案B取消异地就医备案C变更异地就医地D查询异地就医结算明细答案：ABCD2.职工基本医疗保险门诊共济保障机制的保障范围包括（）A普通门诊医疗费用B门诊慢特病医疗费用C住院前急诊抢救检查费用D门诊手术医疗费用答案：ABCD3.下列哪些行为属于医保基金欺诈骗保行为（）A参保人冒用他人医保凭证就医购药B定点医疗机构串换药品、虚构医疗服务套取基金C定点零售药店刷医保卡销售日用品、粮油等非医药商品D单位少报职工工资总额，少缴医保费答案：ABCD4.基本医疗保险基金分为哪两个组成部分（）A统筹基金B大病保险基金C个人账户D省级调剂金答案：AC5.职工医保个人账户家庭共济资金的使用范围包括（）A支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用C缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费D支付符合规定的自费体检、疫苗接种费用答案：ABCD6.下列哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险（）A未参加职工医保的农村户籍居民B未参加职工医保的城镇非从业居民C在校大中小学生、学龄前儿童D灵活就业人员自愿选择参加城乡居民医保答案：ABCD7.关于城乡居民大病保险，下列说法正确的有（）A资金从城乡居民医保基金中划拨，大部分地区不需要参保人额外缴费B保障范围是参保人经基本医保报销后，个人负担的政策范围内医疗费用C对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行起付线降低、报销比例提高的倾斜政策D报销比例最高可以达到80%以上答案：ABCD8.退休人员享受职工医保终身待遇需要满足的条件包括（）A达到法定退休年龄B办理完成养老保险退休手续C职工医保累计缴费达到当地规定的最低缴费年限D连续缴费满10年以上答案：ABC9.医保电子凭证的优势和功能包括（）A全国通用，一码通办所有医保业务B不接触使用，安全性更高C可用于挂号、就诊、缴费、报销全流程D实体卡丢失后可替代实体卡使用答案：ABCD10.下列哪些医疗费用不纳入基本医保基金支付范围（）A应当从工伤保险基金中支付的B应当由第三人负担的C应当由公共卫生负担的D在境外就医的答案：ABCD11.个人在使用医保基金过程中，正确的行为规范包括（）A妥善保管本人医保凭证，不随意转借他人B不通过虚构医药服务、伪造票据等方式骗取医保基金C发现欺诈骗保行为及时向医保部门举报D按照规定如实提供个人参保信息，享受对应待遇答案：ABCD12.下列关于DRG/DIP付费改革的意义，说法正确的有（）A有利于规范医疗机构诊疗行为，控制不合理医疗费用增长B有利于降低参保人个人负担，提升医保基金使用效率C有利于促进医疗机构提升服务质量，推动医疗行业健康发展D有利于优化医保基金支出结构，扩大医保保障覆盖面答案：ABCD13.下列属于医保门诊共济保障改革带来的变化，说法正确的有（）A单位缴费部分不再划入在职职工个人账户，全部计入统筹基金B普通门诊费用纳入统筹基金报销范围C个人账户资金可以实现家庭共济D提高了门诊保障水平，尤其是退休人员、慢性病患者的保障待遇答案：ABCD三、判断题（正确打√，错误打×）1.参保人员跨省异地就医，办理备案是享受直接结算待遇的前提条件。（）答案：√2.职工医保个人账户资金只能本人使用，不可以继承。（）答案：×3.城乡居民医保缴费后，当年未发生医疗费用的，个人账户或者家庭账户资金可以结转下一年度使用。（）答案：√4.所有国家谈判药品都不需要个人先行自付，直接全额纳入医保报销范围。（）答案：×5.DRG/DIP付费改革可以有效减少过度检查、过度用药，减轻参保人就医负担。（）答案：√6.长期异地居住人员办理的异地就医备案，有效期最低不低于6个月，到期后可以申请续签。（）答案：√7.参保人使用甲类药品和甲类诊疗项目，全额纳入政策报销范围，个人不需要先行自付。（）答案：√8.定点医疗机构为了方便参保人，可以将非医保支付范围的费用串换为医保支付范围费用进行报销。（）答案：×9.灵活就业人员参加职工医保，缴费全部计入统筹基金，一律不划入个人账户。（）答案：×10.职工医保个人账户家庭共济是指家庭成员共用个人账户资金，缴费年限合并计算，待遇共享。（）答案：×11.参保人达到退休年龄，但职工医保累计缴费不足最低年限的，可以一次性补缴或者继续按年缴费，达到要求后享受退休医保待遇。（）答案：√12.举报医保欺诈骗保行为，经查证属实的，医保部门会按照规定给举报人发放举报奖励。（）答案：√13.城乡居民医保缴费结束后，待遇享受期一般为次年1月1日到12月31日。（）答案：√14.新生儿出生后90天内办理参保缴费的，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。（）答案：√四、案例分析题1.张某，62岁，退休职工，户籍和职工医保参保地为甲省A市，已经办理职工医保退休手续，累计缴费满足当地最低年限要求，因子女工作原因，随子女长期居住在乙省B市，现在需要在B市定点医院长期看病，希望可以直接结算医疗费用，不需要回A市手工报销。请回答下列问题：（1）张某需要办理什么手续才能享受跨省异地就医直接结算待遇？可以通过哪些渠道办理？答案：张某需要办理跨省异地就医长期备案手续，备案类型选择“长期异地居住”。办理渠道包括线上线下两类：线上可通过国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号、参保地医保经办机构线上服务平台办理；线下可到A市或者B市的医保经办窗口现场办理，部分地区支持银行网点、社区服务点代办。（2）张某在B市住院，发生符合政策规定的医疗费用，报销比例和药品目录分别按照哪个地区的标准执行？答案：根据我国跨省异地就医直接结算规则，住院报销的待遇政策（含起付线、报销比例、最高支付限额）执行参保地A市的标准；药品、诊疗项目、医用耗材目录执行就医地B市的目录标准。（3）张某在B市看普通门诊发生的费用，可以享受跨省直接结算吗？待遇标准怎么执行？答案：我国已经在2023年底实现普通门诊费用跨省直接结算全国统筹区全覆盖，张某完成备案后，可以在B市开通普通门诊跨省直接结算的定点医疗机构直接结算费用。待遇规则同样执行“就医地目录、参保地政策”，即目录执行B市标准，报销比例、起付线执行A市职工门诊共济的待遇标准。2.某街道定点社区卫生服务中心，为了增加非医保营收，将参保人购买的蛋白粉、保健品等非医保商品，串换为降血糖、降血压等医保目录内药品，通过医保刷卡结算，套取医保基金12万元。请回答：该行为属于什么性质？按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，应当受到什么处罚？答案：该行为属于典型的医保基金欺诈骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的明确规定。具体处罚标准为：第一，责令退回骗取的12万元医保基金；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款24万元到60万元之间；第三，可责令该中心暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；情节严重的，解除与医保经办机构的服务协议；如果相关执业人员存在违法违规行为，可依法吊销执业资格；涉案金额达到刑事立案标准的，依法追究刑事责任。3.李某，40岁，自由职业者，之前未参加过任何基本医疗保险，现在打算参保，请问有几种参保方式可以选择？两种方式的核心区别有哪些？答案：李某可以选择两种参保方式，分别是以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险，或者参加城乡居民基本医疗保险。两种方式的核心区别如下：一是缴费标准不同，职工医保按年缴费，2025年全国多数地区缴费标准在3000-6000元之间，远高于城乡居民医保380元的年度最低缴费标准；二是待遇水平不同，职工医保住院报销比例普遍在85%-95%之间，门诊报销比例也普遍在50%以上，整体待遇高于城乡居民医保，城乡居民医保住院报销比例普遍在60%-85%之间；三是退休待遇不同，职工医保累计缴费达到当地最低年限后，退休后不需要继续缴费即可享受终身医保待遇，城乡居民医保需要按年缴费，断缴后即停止享受待遇；四是个人账户设置不同，职工医保会按照年龄比例划入个人账户资金，可用于购药、支付个人负担费用，还可家庭共济，城乡居民医保一般仅建立门诊统筹，多数地区不设立个人账户，仅部分地区保留额度较低的家庭账户；五是参保要求不同，职工医保参保后有待遇等待期，一般为1-3个月，城乡居民医保按年度参保，集中缴费期缴费后次年1月即可享受待遇。4.王某，参加了城乡居民医保，2025年因突发心梗住院，总医疗费用12万元，其中政策范围内医疗费用10万元，基本医保按照60%比例报销了6万元，个人还负担政策范围内费用4万元，当地2025年大病保险起付线为1.2万元，对特困、低保对象外的普通参保人，报销比例为：起付线以上至10万元部分报销60%，10万