院内转运危重症患者护理指南2023

院内转运危重症患者护理指南2023一、转运前评估与决策1.1转运适应证与禁忌证院内转运的核心目的是为危重症患者提供诊断、治疗或专科干预的必要支持，2023年《中国急诊危重症患者院内转运共识》明确其适应证包括：①需前往影像科完成CT、MRI、DSA等特殊检查明确诊断；②需转入手术室开展急诊手术；③需转入介入室进行血管介入、内镜下治疗等操作；④需转入重症监护室（ICU）、专科病房接受更高等级的监护与治疗。转运绝对禁忌证包括：①心跳呼吸骤停行心肺复苏术中，生命体征极不稳定且转运途中无法维持基本生命支持；②存在活动性大出血，收缩压持续＜80mmHg且未完成液体复苏及止血处理；③严重气道梗阻、低氧血症（吸入氧浓度100%时脉搏血氧饱和度＜90%）未得到有效纠正。相对禁忌证需经多学科评估后决策：如颅内压＞25mmHg未予降颅压处理、严重心律失常（频发室性心动过速、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞）未控制、血流动力学不稳定需要大剂量血管活性药物维持（去甲肾上腺素≥0.5μg/（kg·min）或同等效力其他药物）且转运途中无法保障给药连续性。1.2患者综合评估转运前需完成系统性评估，所有评估内容需记录于《危重症患者院内转运交接单》：生命体征评估：测量体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度（SpO₂），有创动脉压、中心静脉压、颅内压等监测指标需记录最近15分钟内的平均值；对于机械通气患者，需评估气道压力、潮气量、分钟通气量、呼气末二氧化碳（EtCO₂）数值，确认无呼吸机频繁报警情况。2023年欧洲重症医学会（ESICM）数据显示，转运前收缩压＜90mmHg或＞180mmHg、心率＜50次/分或＞130次/分的患者，转运不良事件发生率较生命体征平稳者升高3.2倍。意识状态评估：采用GCS评分，评分较基线下降≥2分提示病情恶化，需暂缓转运并排查原因；镇静患者需评估RASS镇静评分，维持在-2~0分较为适宜，避免过深镇静导致呼吸抑制或烦躁导致意外拔管。管路评估：逐一核对所有管路的固定情况、通畅性及标识：气道管路：气管插管/气管切开套管的刻度（经口插管距门齿刻度、经鼻插管距鼻尖刻度、气切套管距皮肤刻度）需双人核对，确认气囊压力维持在25~30cmH₂O，无松动、滑脱风险；血管通路：至少保留1条以上通畅的外周静脉留置针（≥18G）或中心静脉通路，输注血管活性药物的通路需标识清晰，确认无渗出、堵塞；其他管路：胃管、尿管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管等需妥善固定，夹闭状态符合转运要求（如脑室引流管转运前需夹闭，避免体位变化导致颅内压波动），引流袋排空并预留足够空间。原发病情评估：结合患者诊断评估转运风险，如急性冠脉综合征患者需确认无频发胸痛、ST段动态改变，脑卒中患者需确认颅内无活动性出血征象，多发伤患者需确认骨折部位已临时固定、无继发性出血风险。1.3转运决策与知情同意所有危重症患者转运需由主管医师、责任护士共同评估风险，若患者存在相对禁忌证，需邀请接收科室医师共同开展多学科评估，明确“转运获益＞风险”后方可启动转运流程。评估完成后需由主管医师向患者家属/法定监护人告知转运目的、潜在风险（包括呼吸心跳骤停、管路滑脱、病情加重甚至死亡等）、应对措施，签署《院内转运知情同意书》，特殊紧急情况（如急诊手术抢救生命）无法及时签署的，需按医院医疗救治豁免流程备案。二、转运前准备2.1人员准备转运团队需至少由2名及以上具备危重症护理资质的人员组成，根据患者病情可增加医师陪同：一级转运（生命体征极不稳定，需持续有创监测、机械通气、大剂量血管活性药物维持的患者）：配置1名高年资ICU医师（≥3年重症工作经验）、1名专科责任护士（≥5年临床护理经验）、1名转运工勤人员，团队成员需熟练掌握心肺复苏、气管插管、除颤等急救技能。二级转运（生命体征相对稳定，存在1~2个器官功能支持，转运风险中等的患者）：配置1名主管医师、1名责任护士（≥3年临床护理经验）、1名转运工勤人员。三级转运（生命体征平稳，仅需常规监护的患者）：配置1名责任护士、1名转运工勤人员。所有转运人员需在转运前明确分工：医师负责病情评估、应急处置决策，护士负责监护、管路护理、药物输注，工勤人员负责转运床操作、路线引导，避免转运途中职责不清。2023年国内多中心研究数据显示，配置固定转运团队的医院，危重症患者转运不良事件发生率较随机人员组合降低47%。2.2设备与药品准备所有转运设备需采用便携式、蓄电充足的型号，转运前逐一核对设备电量（≥80%）、功能正常，药品按“常规用药+急救用药”分类准备：监护设备：便携式多功能监护仪，具备心电、血压、血氧饱和度、有创压力监测、EtCO₂监测功能，其中EtCO₂监测为机械通气患者必配项目，可早期发现气道移位、呼吸骤停等情况，ESICM数据显示，转运中常规监测EtCO₂可使气道相关不良事件发现时间提前60%。呼吸支持设备：机械通气患者：配置便携式转运呼吸机，具备压力控制/容量控制模式、PEEP调节功能，提前设置与病房一致的通气参数（潮气量6~8ml/kg理想体重、呼吸频率12~16次/分、FiO₂根据SpO₂调整、PEEP根据原发病设置），模拟测试无漏气、报警功能正常；非机械通气低氧血症患者：准备储氧面罩、经鼻高流量湿化氧疗仪（转运路程≥10分钟或患者存在Ⅰ型呼吸衰竭时优先选择），储备足够的便携式氧气袋/氧气瓶，氧气量需至少满足转运全程需求的1.5倍（按路程预估时间额外增加30分钟余量）。循环支持设备：便携式输液泵/注射泵（≥2台，分别用于常规液体输注和血管活性药物输注），具备堵塞报警、药量提醒功能；需要临时起搏的患者携带便携式临时起搏器，确认参数设置正确。急救设备与药品：设备：除颤仪（配备导电糊、电极片）、可视喉镜、口咽通气管、鼻咽通气管、气管插管套件（不同型号导管、导丝、注射器）、负压吸引装置（便携式，储液罐清空备用）、止血包、胸腔闭式引流包；药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、地塞米松、呋塞米、甘露醇、葡萄糖注射液、生理盐水、咪达唑仑、丙泊酚、琥珀酰胆碱等，药品按类别放置于转运急救箱内，标识清晰，效期在3个月以上。2.3转运路径与接收方准备路径确认：转运前10分钟由工勤人员确认转运路径通畅，避开施工、人流高峰区域，电梯提前呼叫并预留，尽量缩短转运时间。三甲医院院内转运平均时间建议控制在15分钟以内，最长不超过30分钟，若预估路程超过30分钟需重新评估转运必要性。接收方沟通：转运前主动联系接收科室，告知患者病情、所需准备的设备（如呼吸机、监护仪、加压输液装置等）、预计到达时间，确认接收科室已做好接诊准备，避免患者到达后等待。2023年《医院患者安全目标》明确要求，危重症患者转运需执行“双确认”制度，即转出科室确认已做好准备、接收科室确认已具备接诊条件后，方可启动转运。2.4患者预处理气道预处理：机械通气患者吸净气道内分泌物，确认气道通畅；烦躁患者遵医嘱给予适度镇静，避免转运途中躁动导致管路滑脱；存在呕吐风险的患者，转运前将头偏向一侧，必要时留置胃管排空胃内容物。循环预处理：低血容量患者转运前完成液体复苏，维持收缩压≥90mmHg、平均动脉压≥65mmHg；血管活性药物提前调整至维持剂量，确保转运途中血药浓度稳定，避免转运前突然调整药量导致血压波动。管路预处理：所有管路预留足够长度（15~20cm），避免转运中体位牵拉导致滑脱；胸腔闭式引流瓶需低于胸腔平面60cm以上，转运前确认引流管无扭曲，水封瓶密闭性良好；脑室引流管转运前严格夹闭，标识清晰，避免引流过度或逆流。安全护理：转运床护栏全部拉起，患者采用约束带适当约束（手腕、脚踝处约束带松紧度可容纳1指），避免坠床；颈椎损伤患者佩戴颈托固定，脊柱损伤患者使用脊柱板转运，避免二次损伤。三、转运途中护理3.1体位管理根据患者病情选择适宜体位：①未控制的颅内压增高患者，抬高床头15°~30°，保持头颈部正中位，避免颈部扭曲导致静脉回流受阻；②休克患者采取中凹卧位（头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°），增加回心血量；③呼吸衰竭患者采取半卧位，改善通气功能；④咯血、呕吐患者采取侧卧位，避免误吸。转运途中保持转运床平稳，匀速前进，避免急停、急转弯，上下坡时保持患者头高位，减少体位波动对生命体征的影响。3.2生命体征监护转运途中护士需全程位于患者头侧，持续监测生命体征，每5分钟记录一次数据，病情变化时随时记录：呼吸功能监测：观察患者胸廓起伏、口唇颜色，监测SpO₂、EtCO₂数值。机械通气患者重点观察呼吸机参数变化，若出现气道高压报警，需排查是否存在气道痉挛、分泌物堵塞、管路扭曲、导管移位；若出现低压报警，需排查是否存在管路脱开、气囊漏气。SpO₂较转运前下降≥5%时，需立即检查气道及氧供情况，必要时暂停转运就地处置。循环功能监测：观察心率、心律、血压变化，若出现心率较基线升高≥20次/分、收缩压下降≥20mmHg，需加快补液速度，调整血管活性药物剂量；若出现频发室性早搏、室性心动过速，立即遵医嘱给予抗心律失常药物，必要时行电除颤。意识状态监测：每5分钟呼叫患者一次，观察意识变化，若患者出现烦躁加重、意识水平下降，需立即排查缺氧、颅内压增高、休克等原因。3.3管路护理转运途中每10分钟核查一次管路情况：气道管路：观察气管插管/气切套管刻度，确认无移位，若患者出现烦躁、人机对抗，需警惕导管脱出，禁止强行按压患者头部，避免导管移位。输液管路：确认输液泵/注射泵运行正常，血管活性药物输注通路无堵塞、渗出，避免药物中断导致血压骤升骤降；若输注通路出现堵塞，禁止用力挤压管路，避免血栓进入体内，立即更换通路。引流管路：保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质、量，若出现引流液突然增多、呈鲜红色，提示存在活动性出血，需立即停止转运，就地处置。3.4突发事件处置转运途中出现不良事件时，遵循“先处置、后转运”原则，立即启动应急预案：心跳呼吸骤停：立即将转运床停放至安全区域，给予心肺复苏，开放气道，球囊面罩通气，必要时行气管插管，遵医嘱给予肾上腺素等复苏药物，同时呼叫附近科室支援，待患者恢复自主循环、生命体征平稳后，就近转入相关科室继续救治。气道梗阻/导管滑脱：若为气管插管脱出，立即给予球囊面罩通气，若患者氧合无法维持，立即行紧急气管插管；若为胃管、尿管等非生命支持管路滑脱，评估患者病情，若不影响生命安全，可待转运至接收科室后重新置管，若为胸腔闭式引流管脱出，立即用无菌敷料封闭引流口，避免气胸。低血压/休克：快速输注晶体液500~1000ml，调整血管活性药物剂量，排查是否存在活动性出血、心功能衰竭等原因，待平均动脉压恢复至≥65mmHg后方可继续转运。设备故障：若转运呼吸机故障，立即断开呼吸机，使用球囊面罩手动通气；若监护仪故障，通过触摸脉搏、观察胸廓起伏、口唇颜色判断患者生命体征，同时联系附近科室调配设备。2023年全国ICU质量控制报告数据显示，危重症患者院内转运不良事件发生率为8.2%，其中气道相关事件占32%，循环相关事件占28%，管路滑脱占21%，设备故障占9%，其余为其他原因，规范的途中监测和应急处置可使90%以上的不良事件得到有效控制，避免病情恶化。四、转运后交接4.1床旁交接流程患者到达接收科室后，转运团队与接收科室医护人员共同完成床旁交接，交接过程遵循“三清”原则：口头讲清、书面写清、床边看清，交接时间控制在10分钟以内，危重患者不超过15分钟：1.身份与病情交接：转运医师介绍患者姓名、性别、年龄、诊断、转运目的、转运途中生命体征变化、异常情况及处置措施，目前存在的主要风险及注意事项。2.管路交接：双方共同核对所有管路的类型、置入时间、刻度、固定情况、通畅性，确认引流液的颜色、性质、量，机械通气患者交接气道管路刻度、气囊压力、呼吸机参数。3.用药交接：交接正在输注的药物名称、浓度、剂量、输注速度，剩余药品数量，以及特殊药物的使用注意事项（如血管活性药物的调整方案、抗凝药物的使用时间等）。4.皮肤与物品交接：检查患者全身皮肤情况，确认有无压疮、擦伤，交接患者随身物品（病历、影像资料、个人物品等），双方核对无误。4.2交接记录确认所有交接内容需填写至《危重症患者院内转运交接单》，包括转运前评估情况、转运途中生命体征记录、不良事件处置情况、接收科室评估情况，转运团队与接收科室双方签字确认，交接单分别留存于转出科室、接收科室各一份，纳入病历管理。若交接过程中发现病情、管路、用药等信息不符，需立即核实，明确责任，待问题解决后方可完成交接。4.3转运质量反馈转出科室需在转运完成后24小时内对转运过程进行复盘，若出现不良事件，需按不良事件上报流程上报护理部，组织根因分析，制定整改措施，持续优化转运流程。护理部每季度开展全院危重症转运质量督查，统计转运不良事件发生率、交接符合率、患者及家属满意度等指标，纳入科室质量考核。2023年三级医院评审标准明确要求，危重症患者院内转运交接记录完整率需达到100%，不良事件上报率达到100%。五、特殊人群转运特殊注意事项5.1急性脑卒中患者转运前需确认患者颅内压情况，若存在颅内压增高，转运前30分钟快速输注20%甘露醇125~250ml，降低颅内压；转运途中保持头高位15°~30°，避免头部震动，禁止剧烈咳嗽、躁动；持续监测血压，缺血性脑卒中患者收缩压维持在140~180mmHg，出血性脑卒中患者收缩压维持在130~140mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足或过高导致出血加重；转运前提前与卒中中心、影像科沟通，开通绿色通道，确保患者到达后立即完成检查及治疗，缩短DNT（入院到静脉溶栓时间）、DTN（入院到动脉取栓时间）。5.2急性冠脉综合征患者转运前需确认患者无胸痛发作，心电图无ST段动态改变；转运途中持续监测心电变化，备好除颤仪、硝酸甘油、阿司匹林等药品；患者绝对卧床，避免活动，若出现胸痛发作，立即停止转运，给予硝酸甘油舌下含服，排查心肌梗死进展情况；提前与心内科导管室沟通，确保患者到达后立即开展PCI治疗，缩短D-to-B时间（入院到球囊扩张时间）。5.3严重创伤患者转运前完成骨折部位临时固定，颈椎损伤患者佩戴颈托，脊柱损伤患者使用脊柱板，避免二次损伤；存在开放性伤口的患者，转运前完成止血、包扎，记录止血带使用时间（每1小时放松1次，每次1~2分钟）；转运途中重点监测血压、血红蛋白变化，警惕隐匿性出血，若出现血压进行性下降，立即加快补液速度，联系