孕产妇血栓预防防治指南

孕产妇血栓预防防治指南静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）和肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE），是妊娠期及产褥期严重威胁母婴生命安全的可预防性急症，也是全球范围内孕产妇可预防性死亡的首要原因。根据世界卫生组织2021年全球孕产妇死亡监测数据，VTE相关死亡占所有孕产妇直接死亡的9.6%，占可预防性孕产妇死亡的16.2%；我国近年全国孕产妇死亡监测系统数据显示，VTE相关死亡占我国孕产妇总死亡的9.2%-13.7%，且随着二孩三孩政策开放，高龄、肥胖、辅助生殖受孕孕产妇比例上升，近10年我国孕产妇VTE发生率上升了3倍，从2010年的0.8/10000妊娠上升至2020年的2.9/10000妊娠，产褥期VTE发生率是妊娠期的2.7倍，因此规范落实孕产妇VTE的预防与诊治，对降低孕产妇死亡率、改善母婴结局具有核心意义。一、孕产妇VTE的发病机制与危险因素（一）核心发病机制妊娠期间女性机体发生适应性生理改变，本身即为VTE高发人群，核心发病机制可分为三类：1.生理性高凝状态：为满足分娩后止血需求，妊娠期间凝血系统发生适应性改变，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ及纤维蛋白原含量较非妊娠期升高40%-100%，其中纤维蛋白原可从非孕期的2-4g/L升高至妊娠晚期的4-6g/L；同时抗凝系统活性下降，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S活性降低10%-30%，纤溶系统活性受抑制，整体凝血功能占优势，为血栓形成提供了病理基础。2.静脉回流受阻：妊娠中期后子宫体积逐渐增大，压迫盆腔髂静脉及下腔静脉，导致下肢静脉血流速度减慢约50%，其中左髂静脉受左髂总动脉和妊娠子宫双重压迫，左下肢静脉回流阻力是右侧的2倍，因此左下肢DVT发生率占所有孕产妇DVT的75%以上。3.血管内皮损伤：分娩期间，无论是阴道分娩还是剖宫产，都可能造成盆腔血管内皮损伤，剖宫产手术直接损伤盆腔血管壁，激活内源性凝血途径，进一步增加血栓形成风险，研究显示剖宫产分娩的VTE风险是经阴道分娩的3-4倍。（二）危险因素分层孕产妇VTE危险因素分为孕前固有危险因素和孕期获得性危险因素，不同危险因素对应的风险差异显著：1.高风险主要危险因素：包括①既往VTE病史，无预防性抗凝的情况下，妊娠期VTE复发风险为10%-15%，若合并遗传性血栓形成倾向，复发风险升高至20%-25%；②已知遗传性血栓形成倾向，我国人群最常见的是蛋白S缺乏，占遗传性血栓倾向的40%，携带者VTE风险是普通孕产妇的5-10倍；③活动性自身免疫病（如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮），抗磷脂综合征患者VTE风险升高10倍；④BMI≥30kg/m²，VTE风险升高3-4倍；⑤年龄≥40岁，风险升高5倍；⑥多胎妊娠、子痫前期，风险分别升高2.5倍、4倍；⑦剖宫产（尤其是急诊剖宫产），风险升高5倍；⑧产后出血>1000ml或输血，风险升高2-3倍；⑨近1个月外科手术、感染，风险升高4倍；⑩新型冠状病毒感染，尤其是重型/危重型新冠，VTE风险升高5-8倍。2.次要危险因素：包括①年龄35-39岁，风险升高2倍；②BMI25-29.9kg/m²，风险升高2倍；③长期保胎卧床≥3天，风险升高3倍；④吸烟、辅助生殖技术受孕，风险分别升高1.5倍、2.4倍；⑤妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、宫内感染，风险分别升高3倍、1.8倍、2倍；⑥孕前下肢静脉曲张，风险升高1.8倍。二、VTE风险分层评估规范规范的风险分层是精准预防的前提，评估时机要求：妊娠早期首次产前检查完成首次风险评估，妊娠晚期、入院分娩时、产后24小时内分别再次评估，孕期出现住院、手术、长期卧床等新危险因素时随时重新评估。按照中华医学会妇产科学分会产科学组2021版指南，风险分层分为4级：1.低危：无主要危险因素，合并≤1项次要危险因素，VTE发生风险<1%；2.中危：无主要危险因素，合并≥2项次要危险因素，或合并1项非高危主要危险因素，VTE发生风险1%-3%；3.高危：合并1项主要高危因素（既往VTE病史或已知遗传性血栓形成倾向，无其他危险因素），或合并≥2项主要危险因素，VTE发生风险3%-10%；4.极高危：既往VTE病史合并遗传性血栓形成倾向，或合并≥3项主要危险因素，或产后需要长期卧床制动，VTE发生风险>10%。三、分层预防策略VTE是可预防疾病，规范分层预防可降低70%以上的VTE相关死亡，预防措施分为基础预防、机械预防、药物预防三类：（一）基础预防：适用于所有孕产妇所有孕产妇无论风险等级都需要落实基础预防措施，核心内容包括：1.生活方式调整：避免久坐久卧，连续静坐或卧床时间不超过2小时，每1-2小时起身活动5-10分钟，活动踝关节、下肢，促进静脉回流；禁止跷二郎腿，减少对盆腔及下肢静脉的压迫；戒烟，避免二手烟暴露，减少血管内皮损伤。2.维持体液平衡：每日饮水量保证1500-2000ml，避免脱水；夏季出汗多、腹泻、呕吐时及时补充液体，避免血液浓缩诱发血栓。3.规范体重管理：根据孕前BMI控制孕期体重增长，孕前BMI<18.5kg/m²，孕期增长12.5-18kg；BMI18.5-24.9kg/m²，增长11.5-16kg；BMI25-29.9kg/m²，增长7-11.5kg；BMI≥30kg/m²，增长5-9kg，避免体重增长过多升高VTE风险。4.饮食与排便管理：均衡膳食，增加膳食纤维摄入，保持大便通畅，避免便秘导致腹压升高，影响下肢静脉回流；减少高脂、高糖食物摄入，降低血液黏稠度。5.产后早期活动：纠正“产后坐月子需长期卧床”的错误观念，经阴道分娩无并发症的产妇，产后6-12小时即可下床活动，包括排尿、床边行走；剖宫产术后24小时拔除尿管后即可下床活动；产褥期避免连续卧床超过4小时，每日保持适当活动量，早期活动不仅降低VTE风险，还可促进子宫复旧、肠道排气，改善产后恢复。（二）机械预防：适用于中危及药物禁忌人群机械预防无出血风险，安全性高，适应症为：所有中危及以上风险孕产妇，药物预防有禁忌证（活动性出血、凝血功能障碍、肝素过敏）的所有风险等级孕产妇。常用方法及注意事项：1.梯度压力弹力袜（GCS）：首选用于院外长期预防，压力选择为踝部20-30mmHg，大腿中段长度即可；晨起下床前穿戴，夜间睡眠时可脱下（卧床患者可保留），需选择合身尺码，避免过勒压迫皮肤；下肢皮肤破损、严重下肢动脉硬化、充血性心力衰竭患者禁用。2.间歇充气加压装置（IPC）：主要用于住院期间卧床孕产妇，尤其是剖宫产术后不能下床活动者，通过周期性充气加压促进下肢静脉回流，每日使用时间不低于18小时。需要注意：机械预防不能替代药物预防，高危及以上风险孕产妇需要在机械预防基础上联合药物预防。（三）药物预防：适用于中危及以上风险人群循证医学证据显示，规范药物预防可降低70%以上的VTE发生风险，不会增加母婴严重出血风险，目前首选低分子肝素（LMWH），低分子肝素分子量小，不通过胎盘屏障，不会导致胎儿畸形，也不会进入乳汁，对胎儿发育和产后哺乳完全安全，是孕产妇VTE预防的首选药物。不推荐华法林用于孕期预防（华法林可通过胎盘，早孕期致畸率约为5%-10%，仅可用于产后哺乳阶段）；新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班等）缺乏足够母婴安全证据，不推荐妊娠期应用。常用预防剂量方案（按体重调整）：依诺肝素：体重<50kg，30mg每日1次皮下注射；体重50-100kg，40mg每日1次；体重>100kg，60mg每日1次或40mg每12小时1次；达肝素钠：体重<50kg，2500IU每日1次；体重50-100kg，5000IU每日1次；体重>100kg，7500IU每日1次；低分子肝素钙：体重50-100kg，4100IU每日1次，体重超过100kg按比例加量。小剂量阿司匹林（75-100mg每日1次口服）可辅助降低血栓风险，适用于合并抗磷脂综合征、子痫前期高风险的孕产妇，但不能单独作为VTE预防用药，需要联合低分子肝素应用。分层药物预防方案：低危：仅基础预防，不需要药物或机械预防；中危：妊娠期采用机械预防，分娩后评估仍有危险因素者，给予药物预防7-10天；高危：妊娠期从妊娠12-16周开始（或确诊妊娠后评估为高危即刻启动）药物预防，产后继续预防至少6周；极高危：全程药物预防，联合机械预防，产后延长预防时间至6周以上，部分患者需要长期预防。（四）分娩前后抗凝管理要点规范的围分娩期抗凝管理是避免出血并发症和血栓事件的核心，要点如下：1.计划分娩/剖宫产的停药时机：应用预防剂量低分子肝素者，停药12小时以上方可进行分娩、剖宫产手术或硬膜外麻醉置管；应用治疗剂量低分子肝素者，停药24小时以上方可进行有创操作或分娩。2.急诊分娩/手术：如果应用低分子肝素后未达到停药时间就需要紧急剖宫产，需请麻醉科、血液科会诊评估风险，必要时选择全身麻醉，术中密切观察出血情况，可给予鱼精蛋白部分中和肝素作用。3.产后恢复抗凝时机：经阴道分娩或剖宫产术后出血控制良好者，产后12-24小时即可恢复低分子肝素应用；合并产后出血高风险、伤口出血活跃者，可延后至产后24-48小时恢复抗凝，延迟恢复期间需要给予机械预防。4.硬膜外麻醉管理：硬膜外镇痛分娩的孕产妇，要求停用低分子肝素至少12小时后方可置管，拔管后至少12小时方可恢复低分子肝素应用，避免发生椎管内血肿。四、VTE的早期识别与诊断VTE的漏诊率高达40%以上，主要因为早期症状不典型，容易被误认为是妊娠的正常反应，因此需重点识别异常信号：1.下肢深静脉血栓表现：典型表现为单侧下肢肿胀、疼痛、压痛，皮肤温度升高、发红或发绀，小腿腓肠肌压痛；测量双侧下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm的周径，差值超过2cm即可高度怀疑DVT，需立即完善下肢静脉超声检查。很多孕产妇将小腿疼痛误认为是缺钙，延误诊断，需格外注意单侧症状的鉴别。2.肺栓塞表现：PE是孕产妇猝死的主要原因之一，约50%的孕产妇PE没有明显的DVT症状，首发表现即为PE。最常见的症状为不明原因的呼吸困难（占80%以上），其次为胸闷、胸痛、咳嗽、痰中带血、心动过速（心率超过100次/分）、低血压、晕厥；不典型表现可仅为活动后胸闷、乏力、血氧饱和度下降，产褥期下床活动后突发呼吸困难，需要首先排除PE。辅助诊断要点：D-二聚体在妊娠期会生理性升高，因此D-二聚体升高不能直接诊断VTE，但D-二聚体的阴性预测值超过99%，D-二聚体正常可基本排除VTE；若D-二聚体超过非孕正常上限的5倍，或进行性升高，高度提示VTE可能。下肢静脉超声是DVT首选筛查方法，无创无辐射，适合孕产妇；CT肺动脉造影（CTPA）是PE首选确诊方法，CTPA的胎儿辐射剂量约为0.01-0.06mGy，远低于致畸阈值（50mGy），安全性很高，不要因为担心辐射拒绝检查耽误诊治。五、确诊VTE后的规范治疗1.一般治疗：DVT患者卧床休息，抬高患肢20-30度，避免按摩、挤压患肢，防止血栓脱落诱发PE；保持大便通畅，避免腹压升高导致血栓脱落；密切监测生命体征、血氧饱和度。2.抗凝治疗：是VTE治疗的核心，妊娠期确诊VTE首选低分子肝素治疗剂量：依诺肝素1mg/kg每12小时一次皮下注射，或1.5mg/kg每日一次；达肝素钠100IU/kg每12小时一次，或200IU/kg每日一次；妊娠36周后改为普通肝素，普通肝素半衰期短，易于调整，方便分娩，肌酐清除率<30ml/min的患者也首选普通肝素。产后可以继续应用低分子肝素，或转换为华法林，华法林不进入乳汁，哺乳安全。治疗疗程：首次特发VTE，疗程至少3个月；合并血栓形成倾向或复发性VTE，疗程至少6个月，部分患者需要长期抗凝。3.溶栓与手术治疗：溶栓仅用于大面积PE合并休克、低血压，危及生命的患者，溶栓出血风险较高，不作为常规治疗；对于抗凝治疗无效、反复PE的患者，可以放置下腔静脉滤器阻挡脱落血栓，避免再次PE；对于危及肢体存活的严重DVT，可以行手术取栓或介入血栓清除术。4.产科处理：孕期确诊VTE不需要常规终止妊娠，规范抗凝治疗下多数患者可以维持妊娠至足月，分娩方式根据产科指征决定，不因为VTE直接剖宫产，规范抗凝不影响母乳喂养。六、特殊人群预防要点1.长期保胎卧床孕产妇：目前不推荐先兆流产、先兆早产孕妇常规绝对卧床，绝对卧床会增加VTE风险3倍以上，对保胎没有明确获益，建议适当休息，可在床上活动踝关节、下肢，每2-3小时翻身一次，卧床超过3天且合并1项以上其他危险因素者，给予机械预防，必要时药物预防。2.剖宫产术后孕产妇：所有剖宫产都属于VTE主要危险因素，术后尽早下床活动，不能下床者常规应用间歇充气加压装置，合并1项以上其他危险因素者，术后给予药物预防7-14天。3.抗磷脂综合征、复发性流产史孕产妇：此类患者本身高凝状态，VTE风险升高10倍以上，建议确诊妊娠后即刻启动低分子肝素联合小剂量阿司匹林预防，全程用药至产后6周。4.肥胖、高龄、辅助生殖受孕孕产妇：此类人群VTE风险是普通孕产妇的2-4倍，妊娠早期首次产检即需要评估风险，中危及以上者尽早启动预防。七、