医院内部审计常态化工作制度

医院内部审计常态化工作制度第一章总则第一条为加强医院内部审计工作，推动内部审计从阶段性检查向常态化监督转变，健全医院内部约束机制，保障医院经济运行、业务活动和内部控制规范有序，根据《中华人民共和国审计法》《审计署关于内部审计工作的规定》《卫生计生系统内部审计工作规定》及国家有关法律法规，结合医院实际，制定本制度。第二条本制度适用于医院各院区、各科室、各部门及所属经济实体。医院内部审计常态化工作，是指内部审计部门依据法律法规和医院规章制度，对医院经济活动、资源配置、内部控制、风险管理及业务运营情况实施连续、动态、规范的监督、评价和建议活动。第三条内部审计常态化工作坚持以下原则：（一）独立性原则。内部审计机构和审计人员在授权范围内独立行使审计监督权，不受其他部门和个人干涉。（二）客观公正原则。审计人员应当以事实为依据，以法律法规和制度为准绳，客观评价审计事项。（三）全面覆盖与突出重点相结合原则。审计监督覆盖医院主要经济活动和关键业务环节，同时重点关注高风险领域和重大资金事项。（四）预防为主、查纠并重原则。注重事前、事中监督和风险预警，推动问题早发现、早纠正、早规范。（五）保密原则。审计过程中获取的信息应当严格保密，不得用于与审计无关的用途。第四条医院主要负责人直接领导内部审计工作，定期听取审计工作汇报，研究部署审计重点任务，保障审计机构、人员和经费独立运行。医院应当明确一名院级领导协助管理内部审计日常工作，协调解决审计中的困难和问题。第五条医院内部审计工作应当与纪检监察、组织人事、财务资产、医务管理、后勤保障等部门建立协同联动机制，形成监督合力，提升常态化监督效能。第六条内部审计部门应当将审计监督嵌入预算编制、采购管理、合同签订、基建修缮、绩效分配、科研经费使用、医保基金结算等业务流程，实现事前审核、事中跟踪、事后评价的闭环管理。第七条医院应当将内部审计结果作为科室绩效考核、干部考核任免、评先评优和资源配置的重要依据，增强审计监督的权威性和实效性。第八条内部审计人员依法履行职责受法律保护，任何单位和个人不得拒绝、阻碍审计工作，不得打击报复审计人员。第二章机构设置与人员管理第九条医院设立内部审计委员会，由医院主要负责人、分管领导、审计部门负责人及相关职能部门负责人组成，负责审议年度审计计划、审计报告、重大问题整改方案和责任追究建议等事项。内部审计委员会每年至少召开两次会议。第十条医院设置独立的内部审计部门，配备与医院规模、业务复杂程度和监督任务相适应的专职审计人员。原则上三级医院专职审计人员不少于3名，二级医院不少于2名。审计部门不得承担可能影响独立性的财务、采购、基建等具体业务管理职责。第十一条内部审计部门负责人应当具备审计、会计、经济、法律或相关专业中级以上职称或相应执业资格，具有五年以上相关工作经验。审计人员应当具备财务、审计、法律、信息技术、工程管理、医学管理等方面的专业背景或培训经历。第十二条医院可以根据需要聘请外部审计机构或专业人员参与特定审计项目，但应当签订保密协议和业务约定书，明确审计范围、质量标准、成果归属和违约责任。外部审计人员应当遵守医院内部审计工作规范。第十三条内部审计人员实行回避制度。审计人员与被审计对象存在近亲属关系、直接经济利益或其他可能影响公正审计关系的，应当主动申请回避，由审计部门负责人另行指派人员。第十四条医院应当支持内部审计人员参加继续教育、专业培训、学术交流和执业资格考试，每年脱产培训时间原则上不少于40学时。审计部门应当定期组织业务研讨、案例分析和政策学习，提升专业胜任能力。第十五条内部审计人员应当遵守职业道德规范，做到依法审计、忠于职守、客观公正、廉洁自律、保守秘密。不得利用审计职权谋取私利，不得接受被审计对象的礼品、宴请和不当利益。第十六条审计部门应当建立审计人员岗位责任制和绩效考核制度，对审计项目质量、工作底稿规范、整改跟踪成效等进行量化考核，考核结果与个人绩效、评先评优、职称聘任挂钩。第十七条医院应当保障内部审计工作经费，纳入年度预算，实行专项管理，确保审计部门在差旅、培训、软件购置、外部专家聘请等方面的必要支出。第十八条审计部门应当定期向医院内部审计委员会报告人员配备、经费使用、审计项目开展和问题整改情况，接受医院党委和主要负责人的监督指导。第三章职责与权限第十九条内部审计部门主要履行以下职责：（一）对医院财务收支、预算执行、决算及财务报告的真实性、合法性和效益性进行审计监督；（二）对医院采购管理、资产使用、基建修缮、合同管理、科研教学经费、医保基金使用、绩效工资分配等重点领域进行审计；（三）对医院内部控制制度的健全性、有效性和执行情况进行评价；（四）对医院重大经济决策、重大资金使用、重大项目实施情况进行专项审计或跟踪审计；（五）对医院所属经济实体、合作项目、托管机构等进行审计监督；（六）对医院中层管理人员和关键岗位人员履行经济责任情况进行审计；（七）开展审计调查和风险预警，提出管理建议；（八）督促审计发现问题的整改落实，开展后续审计；（九）办理医院主要负责人或上级审计机关交办的其他审计事项。第二十条内部审计部门在履行职责过程中，可以行使下列权限：（一）要求被审计对象按时报送财务报告、预算资料、会计凭证、合同文本、资产台账、业务数据及其他相关资料；（二）查阅、复制与审计事项有关的文件、资料和电子数据；（三）对与审计事项有关的现金、实物、资产进行现场盘点和核查；（四）进入医院相关科室、部门、项目现场开展调查和取证；（五）向有关科室和人员询问与审计事项有关的情况，要求作出说明；（六）登录医院信息系统查询与审计事项相关的数据，相关部门应当配合开放查询权限；（七）对可能转移、隐匿、篡改、毁弃的会计凭证、账簿、报表及其他资料，经医院主要负责人批准后采取临时性封存措施；（八）对违反财经法规和医院制度的行为提出纠正建议，对涉嫌违法违规的问题线索按规定移送纪检监察或有关部门；（九）就审计发现的重大问题和风险事项直接向医院主要负责人报告。第二十一条被审计科室和人员应当积极配合内部审计工作，及时提供真实、完整的资料，不得拒绝、拖延、隐匿或提供虚假资料。被审计科室负责人对提供资料的真实性和完整性负责。第二十二条内部审计部门对审计中发现的问题，可以出具审计报告、审计建议书或风险提示函，提出整改要求和管理建议。审计报告应当经医院主要负责人或内部审计委员会审定后送达被审计对象。第二十三条内部审计部门应当参加医院预算管理、采购管理、基本建设、绩效分配、经济合同、设备购置、信息化建设等与经济活动相关的会议，发表审计意见，实施事前监督。第二十四条医院应当建立审计发现问题线索移送机制。内部审计部门发现涉嫌违纪违法问题线索时，应当及时报告医院主要负责人，并按规定移送纪检监察机构或有关主管部门处理，不得隐瞒或自行消化。第二十五条内部审计部门可以根据工作需要，经批准后聘请律师事务所、会计师事务所、工程造价咨询机构等专业机构协助开展审计事项，但审计结论和责任仍由内部审计部门承担。第二十六条内部审计部门应当定期向职工代表大会或职工代表通报审计工作情况和重点问题整改情况，接受职工监督。第二十七条内部审计部门对审计工作中发现的重大管理缺陷和风险隐患，有权提出管理建议书，要求相关科室限期反馈改进措施。第二十八条医院各科室应当支持审计部门依法行使审计权限，不得以保密、内部事务等为由拒绝审计。涉及患者隐私和商业秘密的，审计人员应当严格遵守保密要求。第四章常态化审计内容与重点第二十九条财务收支常态化审计。审计部门每季度对医院财务收支的真实性、合法性、效益性进行审核，重点检查收入是否全部入账，支出是否符合预算和审批程序，有无截留、挪用、坐支资金等问题。第三十条预算管理审计。每半年对医院预算编制、执行、调整和决算情况进行审计，重点审查预算编制的科学性、预算执行的严肃性、预算调整的合规性和决算报表的真实性，分析预算执行差异及原因。第三十一条收入管理审计。定期核查医疗收入、药品收入、财政补助收入、科研收入、其他收入等各类收入的完整性，重点检查收费项目是否合规、收费标准是否准确、退费审批是否规范、欠费管理是否有效。第三十二条支出管理审计。对人员经费、药品耗材支出、设备购置、后勤保障支出、管理费用等进行审查，重点检查支出审批权限、报销凭证、专项资金使用、成本控制措施等。第三十三条采购管理审计。对药品、医用耗材、试剂、设备、办公用品、服务外包等采购活动进行常态化监督。单项采购金额5万元以上的项目，审计部门应当对采购文件、供应商资质、评审程序、合同签订、验收付款等环节进行审核；50万元以上的项目应当实施专项审计。第三十四条基建修缮项目审计。对医院基本建设、装饰装修、设备安装、零星修缮等项目实行全过程跟踪审计。100万元以上的基建项目应当从立项、招标、施工、变更签证、竣工结算等环节实施跟踪审计；竣工结算未经审计不得办理最终付款。第三十五条合同管理审计。对医院对外签订的经济合同实行事前审核和事后抽查。合同签订前，审计部门应当对合同主体、权利义务、价款支付、违约责任、保密条款等进行审核；每季度对已签订合同的履约情况进行抽查，重点检查变更、解除、续签和付款进度。第三十六条科研教学经费审计。每年对科研项目经费、教学培训经费、学科建设经费的使用情况进行审计，重点检查经费预算执行、报销真实性、设备购置、劳务发放、结余资金管理等。第三十七条医保基金使用审计。每月通过信息系统对医保基金结算数据进行监测，每季度开展医保基金使用专项审计，重点检查医保目录执行、收费与结算一致性、高值耗材使用、住院指征把握、分解收费、重复收费等情况，防范医保基金违规使用风险。第三十八条资产管理审计。每半年对医院固定资产、流动资产、无形资产、在建工程等进行审计，重点检查资产购置、验收、登记、使用、调拨、处置、报废等环节的合规性，核对账实是否一致。第三十九条绩效工资分配审计。每年对医院绩效工资核算和分配情况进行审计，重点检查分配方案是否经民主程序审议、核算依据是否充分、发放是否规范、有无超标准或违规发放问题。第四十条内部控制评价。每年组织一次内部控制评价，围绕单位层面和业务层面控制活动，对预算、收支、采购、资产、建设项目、合同、科研、教学、信息系统等关键控制点进行测试，评价内部控制设计和运行的有效性。第四十一条风险管理审计。每半年对医院面临的主要风险进行识别和评估，重点包括医疗质量风险、财务风险、合规风险、信息安全风险、供应链风险、廉洁风险等，形成风险清单并跟踪风险应对措施落实情况。第四十二条重大经济决策审计。对医院重大经济决策、重大资金使用、重大项目实施进行审计，检查决策程序是否规范、可行性论证是否充分、执行效果是否达到预期。第四十三条中层管理人员经济责任审计。对医院科室负责人、部门负责人和关键岗位人员在任期内的经济责任履行情况进行审计，重点关注预算执行、资产保值增值、内部控制建设、廉洁自律等情况。离任必审，任中定期轮审。第四十四条专项审计调查。根据医院管理需要和上级要求，对医疗收费、药品耗材使用、设备使用效益、外包服务、捐赠资金、合作办医、信息化建设等特定事项开展专项审计调查，揭示普遍性、倾向性问题。第四十五条后续审计。对审计发现问题较多、风险较高的科室和领域，在整改期满后实施后续审计，核查整改措施的真实性和效果，防止问题反弹。第四十六条医院应当建立常态化审计项目库，按照风险程度和监管需要动态调整审计重点和频次。常态化审计项目、频次及主要方式可参照下表执行：审计项目审计频次主要审计方式重点覆盖内容财务收支每季度账务审核、报表分析收支真实性、审批合规性预算执行每半年数据分析、对比核查预算执行率、调整合规性采购管理每月抽查，重大项目专项文件审核、现场核查采购程序、价格合理性基建修缮全过程跟踪跟踪审计、结算审计招标、变更、结算合同管理每季度抽查文本审核、履约检查合同条款、履约风险科研教学经费每年专项审计经费使用真实性、合规性医保基金使用每月监测，每季度专项数据比对、病案抽查收费与结算一致性资产管理每半年盘点、账实核对资产购置、处置、账实相符绩效工资分配每年专项审计分配依据、发放规范内部控制评价每年穿行测试、控制测试关键控制点有效性第五章审计工作程序第四十七条审计部门应当根据医院年度中心任务、风险评估结果、上级要求和以往审计发现问题，于每年12月底前编制下一年度审计工作计划，报内部审计委员会审议、医院主要负责人批准后实施。年度审计计划应当明确审计项目、审计对象、审计范围、时间安排和人员分工。第四十八条审计项目实施前，审计部门应当开展审前调查，收集被审计对象的基本情况、业务流程、制度规定、以前年度审计报告和整改资料，确定审计重点和审计方法。第四十九条审计部门应当在实施现场审计3个工作日前向被审计对象送达审计通知书。特殊情况经医院主要负责人批准，可以在实施审计时送达。审计通知书应当载明审计范围、时间、人员、需要准备的资料和配合要求。第五十条审计组应当编制审计实施方案，明确审计目标、审计依据、审计内容、审计步骤、人员分工和时间进度。实施方案经审计部门负责人审核批准后执行。第五十一条审计人员应当依法获取充分、适当的审计证据，包括书面资料、电子数据、影像资料、询问记录、现场盘点记录等。审计证据应当具有相关性、可靠性和合法性，能够支持审计结论。第五十二条审计人员应当编制审计工作底稿，真实、完整记录审计过程、审计判断和审计结论。工作底稿应当要素齐全、内容清晰、索引明确，并由编制人和复核人签字确认。第五十三条审计组在形成审计报告初稿前，应当与被审计对象进行沟通，听取其对审计发现问题的解释和说明。被审计对象提出的异议，审计组应当核实并合理采纳。第五十四条审计组应当在现场审计结束后15个工作日内形成审计报告征求意见稿，书面征求被审计对象意见。被审计对象应当在收到征求意见稿之日起10个工作日内书面反馈意见，逾期未反馈视为无异议。第五十五条审计部门应当对被审计对象的反馈意见进行认真研究，对合理意见予以采纳，对不予采纳的意见说明理由，形成正式审计报告。第五十六条审计报告应当包括审计基本情况、审计评价、发现问题、定性依据、处理建议和整改要求等内容。审计报告应当事实清楚、定性准确、证据充分、建议可行。第五十七条审计报告经内部审计委员会或医院主要负责人审定后，送达被审计对象。对审计发现的重大问题，医院应当召开专题会议研究整改措施和责任追究事项。第五十八条被审计对象对审计报告有异议的，可以在收到审计报告之日起15个工作日内向医院内部审计委员会申请复核。复核期间不停止审计报告的执行。第五十九条审计部门对审计发现的问题，应当区分不同情况提出处理建议：对一般管理不规范问题，建议完善制度、加强管理；对违规问题，建议纠正并追究相关人员责任；对涉嫌违纪违法问题，按规定移送纪检监察或有关部门。第六十条审计部门应当建立审计整改台账，对审计报告提出的问题逐项登记，明确整改责任科室、责任人、整改措施、整改时限和督办情况。整改台账实行动态管理，每月更新。第六十一条审计项目结束后，审计组应当整理审计资料，按照档案管理规定立卷归档。审计档案包括审计通知书、实施方案、工作底稿、审计报告、征求意见材料、整改报告及其他相关资料。第六十二条审计部门应当每年对审计项目进行统计分析和总结评估，形成年度审计工作报告，报医院主要负责人和内部审计委员会，并按规定报送上级主管部门。第六章审计方式与常态化运行机制第六十三条医院内部审计应当采取日常监测与专项审计相结合、现场审计与非现场审计相结合、事前审核与事后检查相结合的方式，构建常态化审计监督机制。第六十四条日常监测。审计部门应当明确专人对医院财务、采购、收费、医保、合同、资产等关键数据进行动态监测，及时掌握经济运行和业务活动变化情况，发现异常及时核实。第六十五条非现场审计。审计部门应当利用医院信息系统采集财务、业务、管理数据，运用数据分析工具开展非现场审计，筛选疑点、评估风险，为现场审计提供线索和依据。第六十六条事前审核。对重大经济合同、大额采购、基建项目、绩效分配方案等事项，审计部门应当提前介入，在决策或实施前进行审核把关，防止风险发生。第六十七条事中跟踪。对正在实施的重大项目、大额资金使用和重要业务活动，审计部门应当进行跟踪审计，及时发现和纠正偏差，确保项目按计划、按预算、按制度执行。第六十八条事后评价。对已完成的经济活动和项目，审计部门应当及时开展绩效评价和合规性审计，总结管理经验，提出改进建议。第六十九条专项审计与审计调查。针对医院管理中存在的突出问题和风险隐患，审计部门应当适时组织专项审计或审计调查，深入分析原因，提出系统性整改建议。第七十条联合审计与交叉审计。对涉及多部门、多领域的复杂事项，审计部门可以联合财务、医务、纪检、后勤等部门开展联合审计；也可以经医院批准，组织不同院区或科室之间开展交叉审计，增强审计独立性和有效性。第七十一条医院应当建立审计风险预警机制，设置财务、采购、收费、医保、合同等关键环节预警指标，明确预警阈值和处置流程。审计部门发现指标异常时，应当在5个工作日内组织核实，并根据核实结果发出风险提示函或提出审计建议。第七十二条审计部门应当每季度编制审计监督简报，向医院领导班子通报审计发现、风险预警和整改情况，为医院管理决策提供参考。第七章质量控制第七十三条医院内部审计工作实行分级质量控制制度。审计组成员、审计组组长、审计部门负责人、内部审计委员会分别对审计项目质量承担相应责任。第七十四条审计部门应当建立审计工作底稿复核制度。审计组组长对审计工作底稿进行全面复核，审计部门负责人进行重点复核。复核内容包括审计程序是否完整、证据是否充分、定性是否准确、建议是否可行等。审计工作底稿复核职责可按以下层级执行：复核层级复核人复核主要内容复核时限一级复核审计组组长审计程序执行、底稿完整性、证据充分性现场结束后5个工作日二级复核审计部门负责人问题定性、法规引用、建议可行性收到底稿后7个工作日三级复核分管院领导或审计委员会重大事项、处理意见、报告质量报告审定前第七十五条审计部门应当建立审计报告审理制度。对重大审计项目或涉及重大问题、重要处理建议的审计报告，应当由内部审计委员会或专门审理小组进行审理，重点审查事实是否清楚、证据是否充分、定性是否准确、处理是否恰当。第七十六条审计部门应当定期开展审计项目质量评价，从审计方案、证据获取、底稿编制、报告质量、整改效果、档案管理等方面进行评分，评价结果作为审计人员绩效考核的重要依据。第七十七条审计部门应当主动接受上级审计机关的业务指导和监督，按照规定报送审计计划、审计报告和统计报表。医院可以聘请外部机构或专家对内部审计工作质量进行独立评价，评价结果用于改进审计工作。第七十八条审计人员在审计过程中应当保持职业谨慎，对审计中发现的重大问题和风险事项应当及时报告，不得隐瞒、拖延或擅自处理。因审计人员失职、渎职造成严重后果的，应当依法依规追究责任。第八章审计发现问题整改与结果运用第七十九条医院实行审计发现问题整改销号制度。被审计对象应当在审计报告送达后15个工作日内，向审计部门报送整改方案，明确整改措施、责任人和完成时限。整改方案经审计部门审核后执行。第八十条审计部门应当根据问题性质、金额、影响程度和风险水平，对审计发现问题进行分级管理，确定整改时限和督办层级。问题风险等级可参照下表执行：问题等级认定标准整改时限督办层级一般问题管理不规范、金额较小、未造成明显损失30日内审计部门跟踪较大问题制度执行不到位、存在一定资金风险或管理缺陷60日内分管院领导督办重大问题金额较大、影响较广、可能造成严重后果90日内医院主要负责人督办特别重大问题涉及严重违规或重大损失风险立即整改并专项督办内部审计委员会督办第八十一条被审计对象应当在整改完成后，向审计部门提交整改报告和相关佐证材料。审计部门应当对整改情况进行核实，确认问题已整改到位的予以销号；未整改或整改不到位的，责令限期重新整改。第八十二条审计部门应当对整改情况进行跟踪回访，对重大问题和风险较高领域的整改情况应当进行现场核查。对整改不力、敷衍整改或虚假整改的，应当报告医院主要负责人，并按照规定追究相关人员责任。第八十三条医院应当将审计结果和整改情况纳入科室绩效考核体系。对审计发现问题较多、整改不力的科室，在年度绩效考核、评先评优中予以扣分或一票否决；对审计工作配合好、整改成效明显的科室给予加分或表彰。第八十四条审计结果应当作为医院干部管理、岗位调整、职称聘任、评先评优和资源配置的重要参考。对审计中发现的严重违规问题，组织人事部门应当按照干部管理权限进行处理。第八十五条内部审计部门应当与纪检监察、财务、组织人事等部门建立信息共享和结果运用机制，定期通报审计发现问题和整改情况，形成监督合力。审计结果涉及违规违纪问题线索的，及时移送纪检监察机构。第八十六条医院应当建立审计整改公开制度。对涉及医院整体利益和职工关注的重点问题整改情况，可以在一定范围内公开，接受职工监督。公开内容应当注意保护患者隐私和商业秘密。第八十七条审计部门应当定期对审计发现问题进行归类分析，查找制度缺陷和管理漏洞，向医院管理层提出完善制度、优化流程的建议，推动源头治理和长效机制建设。第九章信息化建设与档案管理第八十八条医院应当将内部审计信息化建设纳入医院信息化总体规划，建设或完善内部审计信息系统，实现审计计划、项目执行、工作底稿、问题整改、档案管理等环节的信息化管理。第八十九条审计部门应当与财务、收费、采购、库存、医保、人力资源、合同管理等信息系统建立数据对接机制，在保障数据安全的前提下获取审计所需数据，逐步实现审计数据自动采集和实时监测。第九十条审计部门应当建立非现场审计分析模型和预警指标体系，利用数据分析技术对财务数据、业务数据和医保结算数据进行比对分析，识别异常交易、异常收费、异常采购等风险事项。第九十一条审计部门应当加强数据安全管理，明确审计数据使用权限和保密要求，防止数据泄露和滥用。审计人员使用信息系统查询数据时应当留存操作记录，做到可追溯、可审计。第九十二条审计项目结束后，审计组应当按照归档要求及时整理审计资料，编制归档目录，经审计部门负责人审核后移交档案管理部门。审计档案应当包括纸质档案和电子档案。第九十三条审计档案的归档范围包括：审计立项文件、审计通知书、审计实施方案、审计工作底稿、审计证据材料、审计报告征求意见稿及反馈意见、正式审计报告、整改报告、后续审计资料、会议记录及重要往来文书等。第九十四条审计档案的保管期限按照国家和医院档案管理规定执行。一般审计项目档案保管期限不少于10年，涉及重大投资、基本建设、经济责任审计的档案保管期限不少于30年。电子审计档案应当定期备份，防止数据丢失。第九十五条审计档案借阅应当履行审批登记手续，未经审计部门负责人批准，不得对外借阅。涉及保密事项的审计档案，应当按照保密规