2025年医保稽核比武笔试真题及答案

2025年医保稽核比武笔试真题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年1月1日D.2022年1月1日答案B2.定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额多少罚款？A.1倍以下B.1倍以上2倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上答案C3.医保稽核人员开展现场检查时，最少应为几名？A.1名B.2名C.3名D.4名答案B4.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，除责令退回外，应暂停其医疗费用联网结算多长时间？A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上答案B5.下列哪项属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.急诊抢救费用B.在定点药店购买医保目录内药品C.应当由公共卫生负担的费用D.门诊慢特病费用答案C6.“双通道”管理机制是指参保患者可通过哪两个渠道购买国家谈判药品？A.定点医疗机构和定点零售药店B.社区卫生服务中心和定点医院C.线上药房和线下药店D.定点医院和民营医院答案A7.按病种分值付费（DIP）中，病种分值主要依据什么确定？A.医院的收费标准B.疾病的资源消耗与治疗难度C.药品价格D.患者自费比例答案B8.飞行检查最显著的特点是？A.定期开展B.提前通知C.不发通知、不打招呼D.只查民营医院答案C9.医保智能监控中“两库”是指？A.药品库和诊疗库B.知识库和规则库C.专家库和案例库D.病历库和费用库答案B10.定点医药机构违反服务协议，医保经办机构可采取的措施不包括？A.约谈B.暂停医保协议C.吊销医疗机构执业许可证D.解除医保协议答案C11.异地就医直接结算遵循的原则是？A.参保地目录、就医地政策、就医地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.参保地目录、参保地政策、就医地管理D.就医地目录、就医地政策、参保地管理答案B12.举报欺诈骗保行为经查证属实的，对举报人给予奖励，最高奖励金额一般不超过？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案B13.定点医疗机构通过伪造医疗文书、虚构诊疗项目套取医保基金，该行为属于？A.一般违规B.欺诈骗保C.协议违约D.医疗事故答案B14.定点医药机构拒不配合医保稽核，拒绝提供相关资料，医疗保障行政部门可处以罚款的数额为？A.1000元以上1万元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上答案B15.医保稽核中，需要对相关证据进行保存的，可以采取什么措施？A.查封、扣押B.封存相关资料C.冻结账户D.拘留人员答案B16.定点医药机构发生重大欺诈骗保案件，医保行政部门可以将其负责人纳入什么名单？A.诚信黑名单B.失信联合惩戒名单C.负面清单D.招标黑名单答案B17.医保基金支出户和收入户的管理要求是？A.可以相互调剂使用B.专款专用，分别核算C.可用于金融机构投资D.可用于发放职工福利答案B18.药品集中带量采购（国家集采）的采购周期通常为几年？A.1年B.2年C.3年D.5年答案B19.医保稽核人员与被稽核单位负责人有直系亲属关系时，应当？A.继续检查B.主动申请回避C.更换检查方式D.无需回避答案B20.定点零售药店为参保人员套取现金，造成医保基金损失，除责令退回、罚款外，还应如何处理？A.暂停协议3个月B.解除服务协议C.吊销营业执照D.警告答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的欺诈骗保行为的有（）A.伪造医疗文书B.虚构医药服务项目C.诱导参保人员虚假住院D.超标准收费答案ABC解析超标准收费属于一般违规行为（条例第三十八条），不属骗保。2.医疗保障行政部门实施稽核检查，可以采取的措施包括（）A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制相关资料D.对可能被转移、隐匿的资料进行封存答案ABCD3.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议内容一般包括（）A.服务范围与标准B.费用结算方式C.违约责任D.考核奖惩答案ABCD4.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案ABCD5.定点医药机构有下列哪些行为，造成医保基金损失的，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款？（）A.分解住院B.重复收费C.过度诊疗D.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算答案ABCD6.医保智能监控中，规则库通常包含哪些维度的审核规则？（）A.用药合理性B.诊疗频次C.费用限额D.重复用药答案ABCD7.飞行检查的特点包括（）A.不发通知B.不打招呼C.不听汇报D.不用陪同接待答案ABCD8.对欺诈骗保行为的举报，医保行政部门可以采取哪些奖励措施？（）A.给予精神奖励B.给予物质奖励C.不公开举报人信息D.给举报人安排工作答案ABC9.医保稽核人员应当遵守的纪律要求包括（）A.不得泄露检查中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私B.不得接受被检查对象的宴请、财物C.不得利用职务之便谋取私利D.可以单独开展检查并自行决定处理答案ABC10.按疾病诊断相关分组（DRG）付费中，影响病例分组的主要因素有（）A.主要诊断B.手术操作C.患者年龄D.合并症与并发症答案ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.医保基金可以用于投资股市以获得增值收益。答案错误2.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品提供便利。答案正确3.参保人员可以同时享受职工医保和居民医保的住院报销待遇。答案错误4.飞行检查可以事先通知被检查机构做好迎检准备。答案错误5.欺诈骗保行为构成犯罪的，依法移送公安机关追究刑事责任。答案正确6.医保稽核人员进入定点医药机构检查时，应当主动出示执法证件。答案正确7.定点医疗机构可以通过减少住院天数来降低医疗成本，不需考虑患者病情。答案错误8.医保智能监控系统可以完全替代人工稽核。答案错误9.医保基金支付范围包括体育健身、养生保健消费。答案错误10.定点医药机构被解除医保服务协议后，可以立即重新申请签订协议。答案错误四、简答题（每题10分，共20分）1.简述医疗保障基金使用稽核的主要方式。答案(1)日常稽核：对定点医药机构日常费用申报、结算数据等进行审核；(2)专项稽核：针对特定领域、重点项目或突出疑点开展专门检查；(3)飞行检查：不发通知、不打招呼、直插现场的检查；(4)智能监控稽核：依托医保信息平台，利用大数据筛查疑点线索；(5)委托第三方稽核：聘请会计师事务所、商保机构等开展辅助检查；(6)举报投诉核查：根据举报线索进行调查核实。2.简述定点医药机构违反医保服务协议时，医保经办机构可采取的处理措施。答案(1)约谈主要负责人；(2)限期整改；(3)拒付或追回违规费用；(4)核减违规费用；(5)暂停医保服务协议；(6)解除医保服务协议；(7)将违规情况通报有关部门，实施联合惩戒。五、案例分析题（共30分）2025年3月，某市医保局在日常稽核中发现，某定点民营医院在2024年1月至2025年2月期间，采取下列行为：一是将部分门诊轻症患者以“住院”形式收治，并虚记床位费、护理费；二是通过伪造心电图、B超检查报告等医疗文书，虚增诊疗项目；三是与部分参保人员串通，以“免费体检”“免费住院”诱导参保人员入院，套取医保基金。经初步核查，该医院涉嫌骗取医保基金共计85万元。请回答以下问题：1.请分析该医院上述行为分别违反了什么规定？整体应如何定性？（10分）答案：该医院第一项行为属于挂床住院、虚记费用，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条；第二项行为属于伪造医疗文书，违反第四十条；第三项行为属于诱导、协助虚假就医，违反第四十条。整体上，该医院以非法占有为目的，通过虚构医疗服务、伪造医疗文书等手段骗取医保基金，应定性为欺诈骗保。2.如果你是稽核人员，在调查取证过程中应重点收集哪些证据？（10分）答案：重点收集以下证据：①住院病历、医嘱、护理记录等医学文书；②医保结算数据、费用清单、财务报表；③心电图、B超等检查原始记录及报告，与收费项目比对；④对相关医护人员的询问笔录；⑤对参保人员的调查核实材料；⑥该医院内部管理制度、绩效考核方案等书证；⑦电子数据如医保结算系统记录、影像资料等。3.该案应如何处理？请说明处理依据及程序。（10分）答案：处理措施：①由医疗保障行政部门责令退回骗