抗菌药物合理使用

抗菌药物的合理应用1内容提要1、临床常见病原菌。2、抗菌药物各论。3.如何合理使用抗菌药物。2临床常见病原菌1.革兰阳性（G+）球菌（1）葡萄球菌属：

金黄色葡萄球菌

凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)

耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCON)

3

金黄色葡萄球菌

可引起化脓性炎症如皮肤软组织感染、肺炎、脓胸、心内膜炎、中耳炎、骨髓炎、外科伤口、脑膜炎、脓毒血症等。

尚可引起食物中毒；

烫伤样皮肤综合征；毒性休克综合征。表皮葡萄球菌

可引起人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、体内人工装置（如人工关节)、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染等。4链球菌属化脓性链球菌可引起扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎、产褥感染、脓疮、丹毒等;产毒株可引起猩红热;可致感染后的变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、风湿热等。肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌，还可引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和败血症等，草绿色链球菌是细菌性心内膜炎最常见的致病菌5肠球菌属

屎肠球菌、粪肠球菌

肠球菌所致的感染多见于尿路感染，留置导尿管、泌尿生殖系统手术或操作;腹腔和盆腔创伤时肠球菌感染也是常见的细菌;62革兰阴性（G-)球菌

淋病奈瑟菌是淋病的病原菌。脑膜炎奈瑟菌是流行性脑脊髓膜炎（流脑)的病原菌。卡他布兰汉菌可引起急性咽喉炎、急性中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等。

73.革兰阴性杆菌（G-)（1)肠杆菌科：

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等。

8

可引起腹腔、胆道感染、泌尿道感染、生殖系统感染、腹泻、呼吸道感染、败血症等。9（2)非发酵糖革兰阴性杆菌

假单胞菌属:铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。不动杆菌属:鲍曼不动杆菌等。10

医院获得性肺炎,人工呼吸装置,复杂性尿路感染,留置导尿管,烧伤创面感染等。11内容提要1、临床常见病原菌。2、抗菌药物各论。3.如何合理使用抗菌药物。12抗生素各论

（一)β-内酰胺类抗生素⑴青霉素类⑵头孢菌素类⑶其他β-内酰胺类

头霉素类、氧头孢烯类（拉氧头孢)、碳青霉烯类、青霉烯类（法罗培南)、单环类、β-内酰胺酶抑制剂13作用机理:

与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBP)结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。为繁殖期杀菌药。14用法:

本类药品半衰期较短,属时间依赖性抗生素,主张一日剂量分成2～6次。

151.青霉素类抗生素

青霉素G钠、苄星青霉素、青霉素V钾片、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氟氯西林、氯唑西林、氟氯西林、奈夫西林、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林、磺卞西林、美洛西林、美洛西林舒巴坦、阿洛西林、呋布西林16

青霉素抗生素的分类青霉素抗生素抗菌作用分类代表药物窄谱青霉素主要作用于G+菌的青霉素天然青霉素G耐酸青霉素V耐酶苯唑西林、氯唑西林氟氯西林、奈夫西林广谱青霉素

氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、美洛西林呋布西林、磺苄西林172.头孢菌素类抗菌素第一代头孢菌素注射剂:

头胞唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑

、头孢硫脒口服:

头孢羟氨苄、头孢氨苄18第二代头孢菌素

注射剂:

头孢呋辛、头孢替胺、头孢孟多酯片剂:

头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯19第三代头孢菌素

注射剂:

头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦片剂:

头孢克肟、头孢特仑新戊酯、头孢地尼、头孢泊肟、头孢他美酯

20第四代头孢菌素

头孢吡肟、头孢匹罗21

各代头孢菌素的作用比较

第一代第二代第三代第四代G+菌++++++++G－菌+++++++++酶稳定性++++++++++肾毒性+++±±22用法用量头孢曲松成人：1～2g，每日一次严重感染：4g，每日一次溶媒：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液233碳青霉烯类亚胺培南/西司他汀、美罗培南

对各种革兰阳性球菌、阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌)和多数厌氧菌有强大抗菌活性，对β-内酰胺酶高度稳定。但对甲氧西林耐药的葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌活性差。24

用于多重耐药的革兰阴性杆菌所致的感染、严重需氧菌与厌氧菌混合感染、病原菌尚不明确的严重感染、免疫缺陷者感染的经验治疗。

25亚胺培南西司他丁中度感染：0.5g，q8h;或1g，q12h重度感染：0.5g，q6h由不太敏感的病原菌所引起的严重和、或威胁生命的感染：1g，q8h;或1g，q6h注意：本品与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。26美罗培南(0.5g)成人：0.5g/次，q8h严重感染：1g/次，q8h脑膜炎：2g/次q8h配制：可先用注射用水配制，再加入0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、25%或10%甘露醇溶液。50～200ml274β–内酰胺酶抑制剂

舒巴坦、他唑巴坦、棒酸（克拉维酸)

扩大抗菌谱，增加抗菌活性抑酶作用：

他唑巴坦＞克拉维酸＞舒巴坦28β–内酰胺类抗生素不良反应(ADR)1变态反应

过敏性休克及皮疹：较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由IgE介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。

药物热：一般发生在用药后1～25天（大多为7～10天)，需要与原发感染的发热相鉴别。292神经系统反应：

大剂量应用可见中枢症状，可引起头昏、肌肉痉挛、抽搐、昏迷及精神症状等神经系统反应（青霉素脑病)，四代头孢和碳氢霉烯类亦易出现。此反应易出现于老年人和肾功能减退患者,3肾损害

绝大多数由肾排泄，偶可致血液尿素氮（BUN)、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。与高效利尿药或氨基苷类抗生素合用，肾损害显著增强。一代头孢肾毒性较大。304造成胆汁代谢紊乱，肝功损害:

一过性血清转氨酶升高、黄疸。5血液系统

偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发的出血反应也屡见报道。

316二重感染:口腔感染肠炎或肛周炎伪膜性肠炎菌群交替性肠炎肺炎（如真菌性肺炎)尿路感染败血症二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、

难治性。327、双硫仑样反应

因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚。与乙醇合用，可引起体内乙醛蓄积而呈"醉酒状”。用药期间及治疗结束后一周内应避免摄入含酒精饮料。如头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多酯、头孢美唑、头孢米诺、氨曲南等。33（二)喹诺酮类抗生素

诺氟沙星、洛美沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、司帕沙星、加替沙星、吉米沙星34存在问题1安全性问题2细菌耐药性的快速发展3非医疗性滥用问题。35卫生部38号文件

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

36抗菌谱

抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌具强大的抗菌作用。G-杆菌

对肠杆菌科细菌，诺氟沙星、环丙沙星较强，左氧、加替、莫西并不由于诺氟沙星、环丙沙星。

对铜绿假单胞菌，环丙和左氧最强。被称为"抗假单胞菌喹诺酮”37G+球菌、非典型病原体

新的氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星明显增加了肺炎链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌的作用，对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌和结核杆菌亦增强，有指征用于社区获得性肺炎、急性窦炎、急性中耳炎，故又被称为"呼吸喹诺酮类”。38用法用量左氧氟沙星（0.1g)成人：每日0.4g，qd重度感染：每日0.6g，qd溶媒：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液250～500ml滴注时间：250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。39喹诺酮类不良反应1、消化系统：如胃部不适、恶心、厌食、腹痛、腹泻。其机制是局部刺激引起的反应。2.神经系统：一般症状为头痛、头晕、耳鸣、失眠、疲倦、嗜睡、紧张、抑郁、烦躁、惊厥、神经过敏、震颤、步态不稳等。40（1)惊厥、抽搐和癫痫：使中枢神经系统兴奋性增高，进而导致惊厥和癫痫，其抑制作用与剂量有关。癫痫患者应避免使用，除非益处大于风险。

（2)锥体外系症状：如面部痉挛、口角歪斜、双手搓丸样动作等。

（3)精神症状：如幻视、幻听、语无伦次、烦躁不安等，应严格掌握剂量。

（4)周围神经炎：偶见四肢远端麻木、蚁走感、肌力减退和远端感觉减退呈手套、袜套样分布。413骨关节损害:动物实验表明对幼年动物可致不可逆的软骨损害。因此，18岁以下未成年患者及妊娠期妇女、哺乳期妇女禁用。4对血糖的影响:可一过性影响血糖平衡状态，使血糖降低或升高，通常发生于合用口服降糖药或使用胰岛素的糖尿病患者。严密监测血糖，一旦发生血糖异常，立即给予相应处理并停用。425光敏反应（光毒性反应)：可出现皮肤色素沉积、烧灼感、发红、水肿、皮疹、瘙痒。以司帕沙星多见。用药期间至停药后5天，不应暴露于阳光或人为紫外线下，如发生上述现象立即停药。

436心血管系统：可引起心电图QT间期延长，引发严重室性心律紊乱。有心律失常的患者慎用。

莫西沙星（6ms)＞左氧氟沙星（3ms)＞加替沙星（2.9ms)447肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症:法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。特别是老年患者和使用激素治疗的患者。2008年7月美国FDA要求所有喹诺酮类药物增加黑框警告，提示肌腱炎和肌腱断裂的风险。458局部的刺激症状:表现为静脉炎，发生率及严重程度与给药速度和药物浓度有密切关系。46（三)氨基糖苷类抗生素庆大霉素、

阿米卡星、依替米星抗菌谱：对革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属)具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好的抗菌活性。对链球菌属作用较差。

47氨基糖苷类不良反应1.肾毒性：

主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大482耳毒性:

听力障碍:内耳浓度过高，听力损害初期为耳鸣及高频听力减弱，可进展至耳聋。

前庭功能损害:表现为耳鸣、眩晕、平稳失调等。493神经肌肉阻滞作用:

由于该类药物可与钙离子竞争结合乙酰胆碱,影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性,尤其是在原有肾功不全、低钙血症、重症肌无力者容易发生,临床表现为肌无力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素>链霉素>卡那霉素>庆大霉素及妥布霉素。504其他

可引起周围神经炎,表现为口唇及手足麻木。精神异常、视力模糊等51（四)大环内酯类红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、琥乙红霉素52

抗菌谱:

为窄谱抗生素。对革兰阳性菌、支原体、衣原体、军团菌均有强大抗菌活性，对厌氧菌也具相当的抗菌作用。

53不良反应1胃肠道反应:表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。有临床病例报道尚可引发肠梗阻、急性弥漫性肠出血。2肝毒性:以胆汁郁积为主，表现为黄疸、发热、上腹痛、嗜酸性粒细胞增多、肝功改变、停药后大多可自行消退。3局部刺激:静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀，滴入速度不宜过快。54（五)糖肽类抗生素

万古霉素、替考拉宁抗菌谱：

适用于多重耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌属(MRSA及MRCNS)、肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致的感染。

万古霉素可用于伪膜性肠炎的治疗。

55糖肽类抗生素不良反应:1耳毒性:耳蜗和前庭神经损害。早期表现为耳鸣，耳部饱满感，终致耳聋。是万古霉素最严重的毒性。此外还可发生共济失调、眩晕等。耳毒性的发生与血药浓度过高有关，应做血药浓度监测。2肾毒性:轻者可有蛋白尿和管型尿，重者血尿、少尿甚至肾功能衰竭。563红颈综合征:颈根、上身、背、臂等处发红或麻刺感。多见于快速大剂量静滴后。4局部刺激症状:万古霉素静脉滴注时静脉须轮换使用，并尽量避免药液外漏，否则可引起局部剧痛。57（六)恶唑烷酮类利奈唑胺抗菌谱

用于多重耐药的革兰阳性球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、多重耐药的肺炎链球菌、耐万古霉素的肠球菌等。不良反应：

骨髓抑制（包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少)。应每周进行全血细胞计数的检查。

其他还有腹泻、头痛、恶心、呕吐、失眠、便秘、皮疹、发热等不良反应58用法用量成人和青少年（12岁以上)

每次600mg，q12h

由于利奈唑胺非肾清除率占总清除率的65%。老年人和肾功能不全的患者无须调整用量。

59（七)硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌谱:用于厌氧菌感染。

60不良反应:1胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。2神经系统症状：如头痛、眩晕、周围神经炎。3戒酒硫样反应，使用期间及停药后至少3天，不可饮酒。4妊娠早期（3个月内)避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳，需在停药3天后方可授乳。61(八)抗真菌药临床常见病原菌念珠菌属：白念、非白念（热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等)

隐球菌属

曲霉：烟曲霉、土曲霉

接合菌：毛霉、根霉62抗真菌药物三唑类:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素类:卡泊芬净多烯类:两性霉素Ｂ63

氟康唑（1)抗菌谱：

对多数念珠菌（包括白念、非白念热带念珠菌、近平滑念珠菌，对克柔念珠菌天然耐药，对光滑念珠菌大多不敏感。)、新型隐球菌（包括颅内感染)敏感。

能透过血脑屏障。80%以上经肾脏排出。64氟康唑（2)不良反应:常见胃肠道反应，头痛，ALT、AST、碱性磷酸酶升高及皮疹等。65氟康唑（3)

说明书推荐剂量:

第一日400mgqd以后一日200mgqd，根据临床疗效每日剂量可增加到400mg

口咽部感染:常用剂量为50～100mg，qd66伊曲康唑（1)抗菌谱：

抗菌谱广，对念珠菌、隐球菌、曲霉菌、皮肤癣菌有效，对接合菌（毛霉、根霉)无效。

脑脊液中浓度甚低，尿中排出甚少。

67伊曲康唑注射液（2)不良反应：1常见胃肠道反应、头痛、皮疹、肝酶增高等。2长期用药可有低血钾、水肿、肝炎和脱发等症状。3可致严重心律失常。存在负性肌力的作用，因此心力衰竭患者禁用。4静脉给药慎用于肾功能受损的患者，严重肾功能损伤的患者（肌酐清除率＜30ml/min)禁用。68伊曲康唑注射液（3)用法用量：

第1.2天治疗：200mgq12h

从第3天起：200mgqd69注射用伏立康唑（1)抗菌谱：

抗菌谱广，对念珠菌（包括氟康唑耐药的念珠菌)、新生隐球菌、曲霉菌均有抑制作用，对于接合菌（毛霉、根霉)无抑制活性。

可用于中枢神经系统感染，不推荐用于尿路感染。70注射用伏立康唑（2)不良反应：1肝功能检查异常，大多数肝功能异常在治疗中不需调整剂量即可恢复，或者在调整剂量后恢复，或停药后恢复。2视觉障碍(约30%)，表现为视力模糊，色觉改变或畏光，大多数在60分钟内自行缓解。3使用前应纠正电解质紊乱，包括低钾血症、低镁血症和低钙血症。

71注射用伏立康唑（3)4静脉滴注反应，滴注时发生类过敏反应如脸红、发热、出汗、心动过速、恶心、瘙痒、皮疹等。多在开始静滴后即刻出现，一旦出现可考虑停药。5肾功能损伤的患者（肌酐清除率＜50ml/min)禁用。

72注射用伏立康唑（4)用法用量:注射剂负荷剂量:6mg/kg，q12h维持剂量:4mg/kg，q12h片剂负荷剂量:400mg，q12h维持剂量:200mg，q12h餐前1小时或餐后1小时服用73卡泊芬净（1)

棘白菌素类抗菌谱：

对念珠菌（包括氟康唑耐药的念珠菌)、曲霉以及肺孢子菌均有较好的效果，对隐球菌、接合菌（毛霉、根霉)无活性。

不宜用于中枢神经系统及尿路的感染。74卡泊芬净（2)用法用量

负荷剂量:70mgqd

维持剂量:50mgqd不良反应

较少，无肾毒性，肝毒性小。

皮疹、颜面肿胀、血管性水肿、瘙痒、温暖感、支气管痉挛等。75卡泊芬净（3)

注意：

老年病人（65岁或以上)、肾功能减退、轻度肝功能不全无需调整剂量；中度肝功能不全，首次70mg，维持量35mg。重度肝功能不全者的应用缺乏资料。

76两性霉素B（1)

抗菌谱：广谱抗菌活性，对念珠菌、隐球菌、多数曲霉（土曲霉天然耐药)以及接合菌（如毛霉和根霉)和镰刀菌等均有抗菌活性，对皮肤癣菌效果不明。77两性霉素B（2)不良反应：毒副作用显著1、静滴过程中或静滴后发生寒颤、高热、严重头痛，有时可出现血压下降、眩晕等2、肾功能损害，尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白和管型、血尿素氮和肌酐增高。3.肝毒性，较少见，急性肝功能衰竭亦有发生。78两性霉素B（3)4、心血管系统反应：静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。5.神经系统毒性反应：鞘内注射可引起严重头痛、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫。6、其他：低钾血症，贫血，静脉炎，过敏性休克等。79两性霉素B（4)用法用量：开始静脉滴注先试以1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量

成人最高一日剂量不超过1mg/kg溶媒：5%葡萄糖注射液（不可用氯化钠注射液因

可产生沉淀)注意：避光缓慢静滴，每次滴注时间需6小时以上。

80药物名称念珠菌属曲霉菌双相真菌白色念珠菌杜氏念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌新型隐球菌烟曲霉黄曲霉土曲霉镰刀菌尖端赛多孢子菌毛孢子菌属接合菌暗色霉菌皮炎芽生菌粗球孢子菌荚膜组织胞浆菌申克孢子丝菌氟康唑++++++±++++++-+++++++-----±--+++++-伊曲康唑++++++±++++++++++++++++++±-+-++++++++++++伏立康唑+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-+++++++++-泊沙康唑++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++棘白菌素+++++++++++++++++++++-++++++----+----多烯类++++++++++++++++++-+++++++-++（脂质）-++++（脂质）+++++++++++++桑德福抗微生物治疗指南41版-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效)；++有活性，二线用药（临床作用稍差)；+++