食管静脉曲张内镜治疗指南

食管静脉曲张内镜治疗指南一、概述食管静脉曲张（EsophagealVarices,EV）是门静脉高压症最常见的严重并发症，约50%肝硬化患者会出现食管静脉曲张，其中1/3患者会发生破裂出血，未经预防的首次出血死亡率高达20%~30%，再出血率可达60%以上。内镜治疗是食管静脉曲张出血防治的一线方案，可有效控制急性出血、降低再出血风险、改善患者长期预后，本指南基于近年国内外循证医学证据，结合国内临床实践，对食管静脉曲张内镜治疗的适应症、操作规范、术后管理及并发症防治作出规范推荐。定义与分级食管静脉曲张按直径分为三级：轻度（G1）：曲张静脉直径＜5mm，直行不隆起；中度（G2）：曲张静脉直径5~10mm，迂曲隆起；重度（G3）：曲张静脉直径＞10mm，结节状或瘤状隆起。内镜下同时需记录红色征（RedColorSign,RC）：RC阴性为无红色斑纹，RC阳性为存在红色血泡样或蚯蚓状斑纹，RC阳性提示出血风险显著升高。根据BavenoⅥ共识，高危静脉曲张定义为：曲张静脉直径≥5mm，或直径＜5mm合并红色征阳性。二、治疗前评估与准备（一）患者风险分层评估1.出血风险评估：肝硬化患者肝功能Child-Pugh分级、门静脉压力梯度（HepaticVenousPressureGradient,HVPG）是核心评估指标：HVPG＞12mmHg是食管静脉曲张出血的必要条件，HVPG＞20mmHg提示急性出血早期失败风险高达80%，院内死亡率超过60%。肝癌、门静脉血栓形成会显著升高出血风险，治疗前需完善腹部增强CT或门静脉成像明确血管情况。2.全身状态评估：治疗前需评估凝血功能：国际标准化比值（INR）＞2.5、血小板计数＜50×10^9/L时，出血风险升高，可根据情况输注新鲜冰冻血浆或血小板纠正；对于脓毒症、感染性休克患者，需先抗感染纠正循环稳定后再行内镜治疗。（二）术前准备1.药物准备：急性出血患者入院后需尽早（1小时内）使用血管活性药物，特利加压素首剂2mg静脉推注，之后1mg每4小时维持，或生长抑素首剂250μg静脉推注，之后250μg/h维持，疗程维持3~5天；预防性使用抗生素：肝硬化伴腹水患者常规使用三代头孢或喹诺酮类抗生素，预防感染，疗程3~5天，可降低再出血率与死亡率。2.气道与设备准备：急性出血或预计治疗时间较长者，推荐常规行气管插管保护气道，避免误吸；内镜推荐使用治疗型胃镜（工作通道直径≥2.8mm），根据治疗方式准备配套器械：套扎治疗需准备多环连发套扎器（6环或7环），硬化剂注射治疗准备5cm或25cm硬化剂注射针，组织胶注射准备硬化剂注射针、碘油（或聚乙二醇）。常用硬化剂为聚桂醇（1%）、无水乙醇，组织胶为α-氰基丙烯酸正丁酯。3.知情同意：治疗前需向患者及家属明确告知治疗目的、操作风险、预期疗效及替代方案，签署内镜治疗知情同意书。三、适应症与禁忌症（一）一级预防（出血前预防）适应症：1.中重度食管静脉曲张（G2/G3），无论是否合并红色征阳性；2.轻度食管静脉曲张（G1）合并红色征阳性，或肝功能Child-PughB/C级，出血风险升高者；禁忌症：1.严重心肺功能不全，不能耐受内镜操作；2.未纠正的凝血功能障碍（INR＞3.0，PLT＜20×10^9/L）；3.食管胃底静脉曲张合并活动性大出血，气道未获得保护；4.可疑食管穿孔；5.全身感染未控制。（二）急性食管静脉曲张出血治疗适应症：经药物/三腔二囊管压迫初步处理后血流动力学稳定的急性食管静脉曲张破裂出血，为一线适应症；禁忌症：同一级预防，若血流动力学不稳定，可在气管插管、血管活性药物维持下行急诊内镜治疗，不作为绝对禁忌症。（三）二级预防（出血后预防再出血）适应症：急性食管静脉曲张出血停止后，病情稳定的患者均需行内镜序贯治疗，根除曲张静脉，预防再出血；禁忌症：同一级预防。四、常用内镜治疗操作规范目前临床常用的食管静脉曲张内镜治疗包括：内镜下食管静脉曲张套扎术（EndoscopicEsophagealVaricealLigation,EVL）、内镜下硬化剂注射术（EndoscopicInjectionSclerotherapy,EIS）、内镜下组织胶注射术（EndoscopicHistoacrylInjection,EHI），三种方法可单独或联合使用。（一）内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）EVL是一级预防和二级预防中无红色征的中重度食管静脉曲张的首选方案，具有操作简单、并发症少的优势。1.操作要点：（1）进镜后先明确曲张静脉分布、数目、直径及出血点，自贲门上方2~3cm处开始，螺旋形向上逐一对曲张静脉进行套扎；（2）选择曲张静脉最隆起部位，将套扎器透明帽紧贴黏膜，持续负压吸引，将曲张静脉全层吸入透明帽内，当视野完全变红后释放橡皮圈，完成套扎，被套扎的静脉形成球形息肉样隆起；（3）每次套扎数目根据曲张静脉范围决定，一般单次套扎4~12个环，相邻套扎点间隔至少1.5~2cm，避免同一水平多个套扎导致食管狭窄；（4）对于急性出血患者，优先套扎出血点或靠近出血点的曲张静脉，再依次处理其他曲张静脉。2.注意事项：（1）避免套扎正常食管黏膜，对于直径＞10mm的粗大曲张静脉，不建议直接EVL，可先注射硬化剂缩小静脉后再行套扎，避免橡皮圈脱落早期出血；（2）套扎后避免吸引负压过大，防止撕裂静脉导致大出血。（二）内镜下硬化剂注射术（EIS）EIS适用于EVL无法处理的细小曲张静脉、急性出血无法行EVL、EVL后残留曲张静脉的辅助治疗，也可用于合并胃食管反流的食管静脉曲张患者。1.操作要点：（1）急性出血时采用“点注射”，直接在出血点周围1cm处分点注射，每个点注射硬化剂3~5ml，总量不超过30~40ml（聚桂醇）；（2）非急性出血采用“静脉内注射”，从曲张静脉远端（齿状线处）开始，向近端逐步注射，每个注射点注射聚桂醇5~10ml，总剂量控制在20~40ml，无水乙醇单次总量不超过20ml；（3）注射后停留30~60秒拔针，观察注射点有无出血，少量出血可局部压迫止血，出血较多可补充注射或喷洒去甲肾上腺素盐水止血；（4）对于粗大曲张静脉可采用螺旋分段注射，每次间隔1~2cm。2.注意事项：避免将硬化剂注入食管肌层，导致食管坏死穿孔；避免一次注入过大剂量硬化剂，增加并发症风险。（三）联合治疗方案推荐1.EVL+EIS序贯联合：是目前临床主流方案，EVL处理粗大主干曲张静脉后，对残留的细小曲张静脉补充注射硬化剂，可提高曲张静脉根除率，降低远期复发率：荟萃分析显示，EVL联合EIS的曲张静脉根除率可达85%~90%，显著高于单纯EVL的70%~75%，再出血率降低15%~20%。2.对于食管静脉曲张合并胃静脉曲张（IGV型或LGV型）：先行食管静脉曲张EVL或EIS，再对胃底曲张静脉行组织胶注射治疗。五、不同临床场景治疗方案选择（一）一级预防1.轻度食管静脉曲张，RC阴性：不推荐常规内镜预防，推荐口服非选择性β受体阻滞剂（Non-selectiveBetaBlockers,NSBB，普萘洛尔或卡维地洛），每1~2年复查内镜，一旦进展为中重度静脉曲张转内镜预防；2.轻度食管静脉曲张，RC阳性或Child-PughB/C级：推荐NSBB联合内镜治疗，不耐受NSBB者单独行EVL治疗；3.中重度食管静脉曲张：推荐EVL作为首选方案，不推荐NSBB替代内镜治疗，对于不能耐受EVL者可行EIS治疗。证据显示，EVL预防首次出血的有效率为80%~90%，出血风险降低50%以上，死亡率较药物治疗降低10%~15%。（二）急性食管静脉曲张出血急性出血的治疗目标是快速止血、降低早期再出血率与死亡率。1.经血管活性药物初步处理后，生命体征稳定者，建议12~24小时内完成急诊内镜检查与治疗，不推荐延迟内镜操作；2.内镜下治疗首选EVL止血，止血成功率可达90%~95%，对于EVL无法暴露出血点的患者，可行EIS止血；3.对于HVPG＞20mmHg的高危患者，内镜治疗联合经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可降低早期再出血率，推荐内镜治疗后24~72小时评估止血效果，若止血失败立即行补救TIPS；4.内镜治疗后需维持血管活性药物3~5天，继续预防性使用抗生素。（三）二级预防急性出血停止后1~2周，患者病情稳定即可启动二级预防，目标是完全根除曲张静脉，降低再出血风险。1.方案选择：推荐EVL联合EIS序贯治疗，每次治疗间隔2~4周，重复治疗直至曲张静脉完全根除；2.推荐联合NSBB治疗，荟萃分析显示，内镜联合NSBB的再出血率为15%~20%，显著低于单独内镜治疗的25%~35%；3.对于合并胃静脉曲张、门静脉血栓的患者，可根据情况联合TIPS或外科分流手术治疗。（四）特殊类型食管静脉曲张处理1.术后复发的食管静脉曲张：优先采用EIS治疗，因EVL术后食管壁纤维化，再次套扎难度大，EIS可有效根除复发的细小曲张静脉；2.食管静脉曲张合并门静脉血栓：对于部分开通的门静脉血栓，可先行内镜治疗，同时联合抗凝治疗；对于完全闭塞门静脉血栓，内镜治疗后再出血风险高，推荐优先评估TIPS可行性；3.肝癌合并门静脉高压食管静脉曲张：肝功能Child-PughA/B级，预期生存期超过6个月者，可行内镜预防性治疗，降低出血风险；肝功能Child-PughC级，预期生存期短者，以药物保守治疗为主。六、术后管理与随访（一）术后一般管理1.术后禁食禁水24小时，24小时后可进温凉流质饮食，逐步过渡到半流质、软食，术后1个月内避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，防止摩擦导致套扎环脱落出血；2.术后卧床休息12~24小时，监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），观察有无呕血、黑便、胸痛、发热等症状；3.术后常规使用质子泵抑制剂（PPI），奥美拉唑40mg静脉滴注每日2次，持续3~5天，之后改为口服标准剂量PPI维持4~8周，降低溃疡形成风险，减少食管狭窄发生；4.对于肝硬化患者，术后继续针对病因治疗：乙肝/丙肝肝硬化患者坚持抗病毒治疗，酒精性肝硬化患者严格戒酒，维持肝功能稳定。（二）随访方案1.序贯治疗随访：每次治疗后间隔2~4复查内镜，评估曲张静脉消退情况，决定下一次治疗，直至曲张静脉完全根除（内镜下未见明显曲张静脉，或仅残留直径＜2mm的细小静脉）；2.根除后随访：曲张静脉根除后1年每3~6个月复查一次内镜，1年后无复发可延长至6~12个月复查一次，若发现复发需再次治疗；3.肝功能Child-PughC级、红色征阳性患者，复发率可达30%~40%，需缩短复查间隔，每3~4个月复查一次。（三）远期疗效规范内镜序贯治疗后，食管静脉曲张的5年累积根除率可达85%以上，一级预防后首次出血率低于15%，二级预防后再出血率低于20%，5年生存率可达60%~70%，显著优于单纯药物治疗。七、并发症防治食管静脉曲张内镜治疗总体安全性良好，并发症发生率约3%~8%，常见并发症如下：（一）早期并发症（术后1周内）1.出血：（1）术后即时出血：多为穿刺点出血或套扎损伤，少量出血可局部喷洒去甲肾上腺素盐水（8mg去甲肾上腺素加入100ml冰盐水）或局部注射凝血酶止血，大量出血可再次行内镜治疗止血，必要时行TIPS止血；（2）橡皮圈脱落出血：多发生于术后7~14天，发生率约1%~5%，表现为呕血、黑便，出血量可大可小，小量出血可予药物保守治疗，大量出血需急诊内镜处理，无法内镜止血者行TIPS，总体死亡率约5%~10%；预防：术后严格控制饮食，避免粗糙食物，对于多个套扎点的患者，术后适当延长流质饮食时间。2.胸痛与吞咽困难：最常见，发生率约10%~30%，多为套扎后黏膜溃疡、食管痉挛导致，多为轻度，持续2~3天可自行缓解，严重者可予镇痛、解痉治疗，1周内可缓解，不遗留后遗症。3.发热：发生率约5%~15%，多为吸收热，体温多低于38.5℃，持续2~3天可自行消退，无需特殊处理，若体温持续高于38.5℃，需排除感染，予抗感染治疗。4.食管穿孔：少见，发生率约0.5%~1%，多为硬化剂注射过深损伤肌层，或操作粗暴导致，表现为剧烈胸痛、纵隔气肿、皮下气肿、发热，小的瘘口可予禁食、胃肠减压、抗感染保守治疗，大的穿孔需外科手术治疗，死亡率约20%~30%。5.误吸与肺部感染：多见于急性出血未行气道保护的患者，发生率约2%~5%，表现为发热、咳嗽、呼吸困难，推荐急性出血患者常规气管插管保护气道，发生感染后予抗感染、引流等治疗。6.异位栓塞：少见，主要见于食管下段静脉曲张累及胃底，注射组织胶时栓子脱落进入门静脉或肺循环，发生率低于0.5%，严重肺动脉栓塞可危及生命，预防推荐采用“碘油-组织胶-碘油”三明治注射法，注射时避免压力过大，减少组织胶反流进入体循环。（二）晚期并发症（术后1个月后）1.食管狭窄：发生率约2%~10%，多为反复多次治疗、广泛黏膜溃疡纤维化导致，表现为进行性吞咽困难，轻度狭窄可予球囊扩张治疗，严重狭窄需多次扩张或置入支架，预防推荐单次治疗套扎点不超过12个，避免同一水平面多个套扎，联合PPI治疗促进溃疡愈合，可降低狭窄发生率。2.食管溃疡：发生率约1