安宁疗护服务规范

安宁疗护服务规范1总则安宁疗护不仅是医疗技术的终点，更是人文关怀的起点，其核心在于通过全人、全家、全程、全队的照护模式，提升患者生命最后阶段的质量。本规范适用于医疗机构内设的安宁疗护病房、宁养院及开展居家安宁疗护服务的医疗机构。服务的目标人群为诊断明确、预期生存期≤6个月、不再进行治愈性治疗的终末期患者及其家属。所有服务活动必须遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《安宁疗护实践指南（试行）》的相关规定，坚持舒适、无痛、尊严的核心原则。2组织架构与人员资质多学科团队（MDT）协作是安宁疗护区别于常规临床护理的核心特征，单一学科无法独立应对终末期患者复杂的生理、心理及社会需求。2.1团队构成与职责医生：必须持有执业医师资格证，且接受过不少于20学时的姑息治疗医学专业培训。负责疼痛及症状控制、撤除生命支持系统的医疗决策及签署相关医疗文书。护士：床位与护士比不得低于1:0.4，核心护士需具备伤口造口（WOCN）或肿瘤专科护士资质。负责24小时症状监测、舒适护理及家属照护指导。社工：具备社会工作师职业资格，负责资源链接、经济救助评估及家庭会议协调。心理咨询师：负责患者及家属的创伤后应激障碍（PTSD）筛查、预期性哀伤辅导及生命回顾引导。志愿者：经过至少16小时岗前培训（包括沟通技巧、隐私保护、临终陪伴禁忌），提供非医疗类的陪伴服务（如读书、按摩、倾听）。2.2协作机制MDT例会：每周必须召开1次多学科联合查房或病例讨论会，重点评估疼痛控制率（NRS≤3分比例）、压疮风险及家属心理压力值。紧急响应小组：设立24小时待命机制，当患者突发呼吸困难、大出血等急性症状时，医生必须在15分钟内到达现场，护士在5分钟内完成初步评估与生命体征测量。3收住与综合评估准确的收住评估是制定个性化照护计划（ICP）的基石，必须在患者入院后24小时内完成全方位基线数据采集，以避免无效医疗与过度救治。3.1收住标准准入条件：恶性肿瘤晚期伴广泛转移；重要器官（心、肝、肺、肾）功能衰竭，且无法通过移植或手术逆转；老年多脏器衰竭，日常生活能力（ADL）评分≤40分；预期生存期经两名以上主治医师评估≤6个月。排除条件：处于疾病急性进展期且可通过治愈性手段缓解（如急性细菌性感染、化疗敏感的血液肿瘤）；具有高度传染性且未有效控制的烈性传染病；患者或法定监护人坚决拒绝放弃有创抢救措施。3.2评估维度与工具生理评估：使用PPS（姑息功能评分量表），PPS≤40%为重点照护对象。必须评估疼痛（NRS）、呼吸困难（mMRC）、便秘、压疮（Braden评分≤12分为高危）。心理评估：使用HADS（医院焦虑抑郁量表），焦虑/抑郁亚量表评分≥11分需立即介入心理咨询。社会评估：使用SSRS（社会支持评定量表），明确主要照顾者（PrimaryCaregiver）及家庭经济承受能力。灵性评估：使用FICA（信仰、重要性、社区、应对）工具，了解患者生命意义与未了心愿。4症状控制规范症状控制是安宁疗护的技术硬指标，直接决定了患者是否有尊严地走完最后一程，必须以“预防为主、按时给药、而非按需给药”为原则。4.1疼痛管理评估频次：入院即刻评估；无痛患者每日评估1次；疼痛患者用药后1小时复评；爆发痛（BreakthroughPain）发作时立即评估。给药原则：严格执行WHO三阶梯止痛原则。首选口服：吞咽困难者首选透皮贴剂（如芬太尼）。按时给药：必须依据半衰期（t1剂量滴定：起始剂量为前24小时总量的10%~20%。爆发痛处理剂量为日剂量的1/6至1/10。不良反应预防：便秘：阿片类药物使用期间，必须预防性给予缓泻剂（如乳果糖15~30ml,bid）。恶心：用药前3天预防性给予胃复安或5-HT3受体拮抗剂。4.2呼吸困难管理首选药物：吗啡是缓解呼吸困难的金标准，不仅用于镇痛。起始剂量通常为2.5~5mgPO/SCq4h，根据呼吸频率（RR）及血氧饱和度（SpO2）滴定。氧气疗法：不单纯追求SpO2达到95%以上，目标SpO2保持在90%~92%即可。对于低氧血症不明显的空气饥渴感，优先使用风扇吹拂面部（流速≥2m/s）产生气流感，而非吸氧。体位管理：采取半卧位（床头抬高30°~45°），禁用平卧位。4.3消化道症状管理恶性肠梗阻：严禁胃肠减压（增加患者痛苦），推荐使用奥曲肽0.1~0.3mgSCq8h抑制分泌，联合糖皮质激素减轻水肿。厌食/恶液质：禁止强行喂食及静脉高营养（TPN），以免加重代谢负担及肺水肿。推荐湿润口腔（每2小时使用海绵棒沾水擦拭）及少量多次饮用流质。5舒适护理与人文关怀当药物无法进一步延缓死亡进程时，护理的重点从“治愈”转向“照护”，通过细微的物理干预减轻患者的不适感。5.1基础舒适护理口腔护理：每日至少3次。对于真菌感染（念珠菌），使用碳酸氢钠溶液（2%~4%）擦洗；对于干燥口唇，涂抹凡士林或润唇油（严禁涂抹于牙齿附近）。皮肤护理：建立翻身卡，每2小时翻身一次，翻身角度控制在30°~45°（严禁90°侧卧以免压迫股骨大转子）。使用气垫床（交替压力值≥100mmHg）。大小便失禁者，必须使用皮肤保护膜（液体敷料）隔离潮湿，严禁频繁擦拭以防角质层损伤。味觉与嗅觉：及时清理呕吐物及渗液，病房内使用柠檬、薄荷等自然香气掩盖异味，严禁使用刺激性化学空气清新剂。5.2心理与灵性照护四道人生：引导患者完成道谢、道爱、道歉、道别。可通过写信、录音、视频留言等方式实现。生命回顾：由社工引导患者翻看老照片、重游故地（虚拟现实技术VR辅助），帮助患者整合人生意义，降低死亡焦虑。宗教需求：尊重患者信仰，允许牧师、神父或宗教人士进入病房进行临终祷告，但不得干扰医疗秩序。6临终护理与逝世后护理临终时刻的护理质量不仅关乎逝者的安详，更是影响家属后续哀伤病程的关键变量。6.1濒死期识别与照护识别指征：生命体征不稳定：血压下降（收缩压<90mmHg）、脉搏细速（>呼吸形态改变：出现潮式呼吸（陈-施氏呼吸）、张口呼吸、喉鸣音（DeathRattle）；意识改变：嗜睡→昏迷→对疼痛刺激无反应。护理动作：体位：采取侧卧位或复原体位，头部垫高，偏向一侧，利用重力原理引流分泌物，防止误吸。喉鸣音处理：优先使用抗胆碱能药物（如东莨菪碱0.2~0.4mgSCq6h）减少分泌物；严禁盲目吸痰（吸痰会诱发剧烈咳嗽、惊厥甚至心搏骤停，且无法清除深处粘液）。环境控制：保持光线柔和（50~100Lux），撤除不必要的监护仪报警声（保留血氧及心率监护但关闭声音），允许家属24小时陪护。6.2逝世后护理即刻处理：确认死亡（心电图呈直线、呼吸停止、瞳孔散大固定）后，严禁立即进行尸体料理。应建议家属停留10~15分钟，进行最后的告别与触摸。清洁料理：拔除各类导管（气管插管、深静脉置管等），缝合或封闭伤口，填塞孔道（肛门、阴道、口鼻）防止液体外溢。使用温水擦拭身体血迹与污渍，梳理发型，化妆遮盖气色，穿戴患者生前喜爱的衣物或宗教服饰。遗体转运：在太平间工作人员到达前，必须用白布单覆盖遗体，头部外露。转运过程中动作必须轻稳，避免尸体体位剧烈变动造成家属心理不适。7家属哀伤辅导哀伤辅导的终点不是让家属“忘记痛苦”，而是帮助其识别正常的哀伤反应，防止病理性哀伤（ProlongedGriefDisorder）的发生。7.1预期性哀伤干预时机：患者进入濒死期前1~2周。核心动作：指导家属参与生活护理（如喂水、翻身），减少“无能为力”的愧疚感。告知濒死期可能出现的生理现象（如尿量减少、四肢发凉），避免家属误以为患者“受罪”而产生焦虑。7.2丧亲后随访随访时间节点：患者逝世后第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第1年。风险筛查：使用HGDS（哀伤评估量表）。若分值≥30分，提示存在病理性哀伤风险，必须转介至专业精神卫生机构。支持形式：举办集体追思会（每年2次）。提供哀伤咨询热线（24小时开通）。协助处理社会事务（如医学证明开具、殡葬流程指引）。8伦理决策与风险管理在生命终末期，伦理决策的复杂性往往超过医疗决策本身，必须依靠严谨的法律文书与流程保障各方权益。8.1预立医疗照护计划（ACP）签署时机：患者意识清醒时。核心内容：CPR（心肺复苏）意愿：明确签署DNR（DoNotResuscitate）同意书。一旦签署DNR，医护人员严禁进行胸外按压、气管插管及电除颤。生命支持系统：明确是否使用呼吸机、血液透析、鼻饲管等。生效机制：ACP文档一式两份，一份归入病历，一份由家属保管。当患者失去决策能力时，该文档具有法律效力。8.2风险管控阿片类药物风险：建立专用登记册，批号、数量双人双锁管理。每日盘点，误差率必须为0。呼吸抑制处理：备纳洛酮0.4mg/支，一旦RR<8bpm且SpO2<医疗纠纷防范：所有知情同意书必须包含“预期生存期”、“病情可能恶化”、“不可逆性”等关键信息的书面告知及签字。危急值（如血钾>6.59质量监测与持续改进数据闭环是服务持续优化的唯一路径，缺乏数据支撑的改进只是盲目的尝试。必须建立基于PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环的质量管理体系。9.1核心监测指标过程指标：疼痛评估率100%、DNR签署率≥80%、压疮发生率<5结果指标：临终前72小时疼痛爆发次数≤3次。家属满意度（FAM-CARE量表）得分≥4.0分（5分制）。-尸体料理合格率100%。9.2不良事件报告强制报告范围：医疗事故、阿片类药物丢失、严重压疮（3~4期）、患者自杀、家属暴力冲突。处理流程：事件发生后24小时内上报科室主任及医务处。72小时内提交根本原因分析（RCA）报告，制定整改措施。每季度进行一次回顾性分析，修订相关流程。附件A：安宁疗护入院评估表（样表）评估项目评估内容与标准评分/结果评估者签名一般资料姓名、性别、年龄、诊断、预期生存期（周/月）PPS评分100%→0%(每10%一档)00%疼痛(NRS)0(无痛)→10(剧痛)00/10呼吸困难mMRC0→4级级别00压疮风险Braden评分(15-18低危;≤14高危)00分心理状态HADS(焦虑A/抑郁D)A:00D:00社会支持主要照顾者:________关系:________灵性需求宗教信仰:是/否;宗教人士探访需求:有/无预立医疗DNR签署:是/否;意愿:全力抢救/舒适疗护附件B：终末期患者常见症状应急预案（SOP）1.癌性爆发痛应急预案判定标准：静息痛控制平稳，突发疼痛NRS≥7分，持续时间<30处置流程：立即评估：排除骨折、肠穿孔等急腹症（3分钟内完成体格检查）。给药：口服吗啡10mg（或即释片等效剂量）+抗焦虑药物（劳拉西泮0.5mg）。观察：15分钟后复评NRS，若未下降≥2分，剂量加倍（遵医嘱）。记录：记录发作诱因、部位、性质、缓解时间。2.急性上消化道大出血应急预案判定标准：呕血、黑便，伴心率>100bpm，收缩压<处置原则：严禁建立有创抢救通道（插管、按压），以减轻痛苦为主。具体动作：体位：平卧，头偏向一侧，防止误