2026年外周动脉疾病诊疗指南

2026年外周动脉疾病诊疗指南外周动脉疾病（PAD）是指主动脉及其分支动脉发生粥样硬化性狭窄、闭塞或动脉瘤样扩张，导致相应供血器官或肢体出现缺血症状的一类疾病。其中下肢动脉疾病最为常见，亦涉及颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉及锁骨下动脉等。本指南基于2026年可获取的最新循证医学证据，针对PAD的筛查、诊断、治疗及长期管理提供规范化建议，旨在降低心血管事件风险、改善肢体预后及生活质量。PAD的全球患病率随人口老龄化持续上升。在年龄≥60岁人群中，下肢PAD患病率约为10%~20%，但多数患者无症状或症状不典型。吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、慢性肾脏病、高龄、肥胖及家族史是主要危险因素，其中吸烟和糖尿病的归因风险最为突出。建议对年龄≥65岁人群，或年龄50~64岁合并吸烟、糖尿病、心血管病史或心血管危险因素者，采用踝肱指数（ABI）进行筛查。对于有间歇性跛行、静息痛、伤口不愈合或肢体坏死等典型症状者，应尽早进行ABI检查；ABI≤0.90为诊断缺血的金标准切点，ABI在0.91~0.99为临界值，ABI>1.40提示动脉钙化，需结合趾肱指数（TBI）或影像学检查评估。临床表现分为无症状、非典型腿痛、间歇性跛行、慢性肢体威胁性缺血（CLTI）及急性肢体缺血（ALI）。间歇性跛行表现为运动诱发的可重复的肌肉酸痛、痉挛或疲劳，休息后缓解，疼痛部位轻者局限于腓肠肌，重者可涉及大腿及臀部，提示髂股动脉病变。CLTI定义为静息痛持续≥2周，需镇痛治疗，伴或不伴组织缺损（溃疡或坏疽），踝收缩压<50mmHg或趾收缩压<30mmHg。CLTI患者一年内截肢风险约25%，心血管事件风险极高。ALI为发病2周内出现灌注急剧下降，根据感觉、运动、多普勒信号进行Rutherford分级，Ⅰ级为存活、Ⅱ级为临界存活、Ⅲ级为不可逆坏死，治疗决策依赖分级。对所有PAD患者，无论有无症状，均需进行心血管风险评估。应检测空腹血糖或糖化血红蛋白、血脂谱、肾功能及尿蛋白，并评估冠脉和脑血管疾病并存情况。超声心动图可用于评估左心室功能及心源性栓塞风险。PAD患者心血管死亡率显著升高，需强化危险因素控制。戒烟是所有干预措施的基础，医师应结合药物（尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮）及行为干预，使患者完全戒烟。血脂管理目标为LDL-C<1.4mmol/L且较基线下降≥50%；若经最大耐受量他汀后仍不达标，联合依折麦布、PCSK9抑制剂或小干扰RNA制剂（如inclisiran）具有明确获益。血压控制目标为<130/80mmHg，但需避免过度降压可能加重肢体灌注不足，老年患者可适度放宽至<140/90mmHg；优选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂亦可使用，β受体阻滞剂在合并冠心病、心衰时并非禁忌。糖尿病患者的血糖管理目标为糖化血红蛋白<7.0%，本指南推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂作为优选降糖药物，因其在降低心血管事件和改善肢体预后方面具有独立于降糖作用的获益。抗血小板治疗是PAD治疗的核心药物之一。对于有症状的PAD患者，推荐单药抗血小板治疗（氯吡格雷75mg/d优于阿司匹林，或阿司匹林75~100mg/d）以降低心肌梗死、卒中及血管性死亡风险。对于症状性PAD患者，若出血风险可接受，推荐低剂量利伐沙班（2.5mg每日两次）联合阿司匹林（100mg每日一次）的双通路抑制方案，可显著减少肢体缺血事件及心血管复合终点，但需监测出血风险。无症状PAD患者是否需要抗血小板治疗尚有争议，建议仅在高危或影像学提示严重狭窄时使用，但大规模试验未显示明确获益，因此不常规推荐。在血运重建术后，尤其腔内治疗或膜状支架植入后，推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）至少1个月，若为药物洗脱支架或复杂病变（膝下、长段、钙化）可延长至6个月甚至更久，具体应依据缺血和出血风险个体化决定。对于合并房颤或其他需要口服抗凝剂指征的患者，直接口服抗凝药（DOACs）联合单抗或双抗的联合方案需权衡血栓及出血风险，一般推荐DOAC+氯吡格雷或DOAC+阿司匹林，避免标准三联疗法长期应用。运动康复是改善跛行距离和功能状态的一线治疗。推荐在有监督的条件下进行平板行走运动，每周3次，每次30~45分钟，强度为中重度跛行疼痛（Borg评分12~14），运动模式为走至接近最大疼痛后休息，重复若干循环。疗程至少3个月可提高最大行走距离50%~200%。“指导性家庭运动”较自由活动更为有效，可通过可穿戴设备进行远程监测和反馈。血运重建术后仍应持续运动以维持获益。此外，营养支持、下肢肌力训练、平衡训练也应纳入老龄患者综合管理。对于间歇性跛行患者，药物治疗选择有限。西洛他唑（100mg每日两次）可改善行走距离和功能，但禁用于心衰；纳夫替多福（naftidrofuryl）和己酮可可碱证据较弱，不做强制推荐。补充L-精氨酸或前列腺素类似物疗效不确切。针对严重跛行影响生活质量且运动治疗无效者，应评估血运重建。腔内治疗适用于短段、近中段动脉狭窄或闭塞；外科旁路适用于长段、弥漫或多节段病变。选择策略应依据病变（TASC分级）、患者合并症、流入道/流出道条件及术者经验。CLTI的治疗需要多学科团队（血管外科、介入放射科、足病、感染、内分泌、伤口护理等）综合处理。紧急评估包括缺血程度、感染范围和组织活力。所有CLTI患者应尽快启动心血管风险优化，同时进行解剖影像学评估（多方位血管超声、CTA或MRA）。血运重建的首选目标是尽可能进行血运重建以保肢，而非直接截肢。全球肢体解剖学分期系统（GLASS）被推荐用于规划腔内或外科策略。若流入道（髂、股总）存在显著病变，应首先处理流入道；流出道重建应尽量建立单支直达足部的通畅血流。腔内治疗在当前多用于股腘及膝下病变，药物涂层球囊或药物洗脱支架降低再狭窄率，但需注意紫杉醇剂量暴露的安全性重新评价：最新荟萃分析（2024—2025年）未证实全因死亡风险增加，但应避免超适应证大剂量使用。对于不适合腔内或腔内失败者，采用自体大隐静脉行膝下旁路是金标准，尤其是腘动脉远端或胫腓干病变。小截肢（趾、前足）在血运重建后有利于创面闭合并保留负重功能，大截肢仅在无重建可能性或广泛坏死、脓毒症、无法生存时考虑。围手术期抗生素依据组织培养及药敏结果使用，经验性方案需覆盖革兰阳性球菌和厌氧菌，坏死性筋膜炎时应行急诊清创。ALI是血管紧急情况。治疗应在血运重建前立即给予治疗剂量肝素（静脉推注80U/kg后维持18U/kg/h，监测APTT）。随后根据肢体存活等级选择策略：Ⅰ级可先行影像学（多普勒超声、CTA），导管内溶栓（rt-PA）或药物机械性取栓（PMT）为常用一线，溶栓时间窗可至14天，但需评估出血风险；Ⅱa级应立刻行血运重建，首选PMT联合球囊扩张/支架植入，失败或解剖不适合时行紧急外科手术（Fogarty导管取栓、旁路或补片成形）；Ⅱb级需在数小时内处理，同时纠正代谢紊乱；Ⅲ级为不可逆损伤，应放弃重建，待生命体征稳定后行截肢以防再灌注综合征。所有ALI患者需查明栓子来源，包括心源性（房颤、瓣膜赘生物）、动脉瘤内血栓、动脉夹层或医源性栓塞。溶栓后或取栓后应行血管造影，及时发现残余狭窄或远端栓塞。颈动脉狭窄作为PAD的另一重要表现形式，与缺血性卒中密切相关。无症状颈动脉狭窄（狭窄≥60%）患者，首要治疗为强化内科治疗（抗血小板、他汀、血压及血糖管理），是否进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）应严格个体化：采用“30天卒中/死亡”发生率获益阈值，无症状者手术风险须<3%，且预期寿命>5年，并考虑斑块易损性（磁共振斑块成像中的薄纤维帽、脂质坏死核）。有症状（6个月内TIA或非致残性卒中）且同侧狭窄≥50%者，建议尽早（发病2周内）行CEA，若合并颈部解剖不利于手术或放射病史等高危因素，可选用CAS；但总体而言CEA仍是金标准，CAS仅推荐于解剖风险高或CEA后放射性狭窄患者。术式选择应基于NASCET/ECST测量方法，并参考患者主动脉弓复杂性、斑块长度及血栓负荷。围手术期必须使用双联抗血小板（CEA术后单抗即可，CAS需双联至少30天）。肾动脉粥样硬化性狭窄多表现为难治性高血压、肾功能进行性下降、反复发作性肺水肿等。对所有怀疑肾动脉狭窄者，首选肾动脉多普勒超声或CTA（估计肾小球滤过率≥30ml/min）、MRA（肾功能不全时可用钆布醇等高安全性造影剂）筛查。然而，CORAL试验及后续长期随访结果一致显示，药物治疗与支架植入在主要复合终点（心血管事件、肾功能事件、高血压死亡）上无显著差异，因此对于大多数粥样硬化性肾动脉狭窄，本指南不推荐常规支架植入。血运重建仅适用于：①难治性高血压（≥3种最佳剂量降压药，含利尿剂，但血压不达标）；②双侧重度狭窄伴有肾功能快速下降或透析依赖；③突发性肺水肿与肾动脉狭窄明确相关；④缺血性肾病伴单肾重度狭窄。支架（药物洗脱支架）优于单纯球囊扩张，但术前、术中和术后需充分水化以保护残余肾功能。肠系膜动脉粥样硬化性疾病（慢性肠系膜缺血，CMI）典型症状为餐后腹痛、体重减轻和“进餐恐惧”，多发生于两条及以上主要内脏动脉狭窄闭塞时。超声提示腹腔干或肠系膜上动脉收缩期峰值流速≥275cm/s伴餐后流速无增加者，可行CTA/MRA确认。确诊后若症状明显、营养状况受损，应尽早血运重建。腔内支架植入（裸支架或覆膜支架均可）已成为一线，既往随机对照试验（如CIMIAS）显示其技术成功率和症状缓解率高于外科旁路，且围术期死亡较低。外科旁路（顺行主动脉-肠系膜搭桥）则适用于弥漫性钙化性闭塞、C型/D型病变或腔内失败者。术后需长期随访影像（超声或CTA）检测再狭窄。急性肠系膜缺血属致死性疾病，若为动脉栓塞，经导管抽吸/溶栓在可挽救肠腔坏死之前尝试；一旦出现腹膜炎体征，必须急诊剖腹探查，切除坏死肠管，再根据残余灌注决定搭桥与否。锁骨下/腋动脉疾病常表现为上肢间歇性运动乏力或非对称血压差（双臂收缩压差>20mmHg），若合并椎动脉盗血或冠状动脉-内乳动脉窃血则症状明显。无症状者保守治疗，症状明显或伴逆向椎动脉血流者行腔内支架术效果良好，闭塞性长段病变可选用旁路术（颈-锁骨下或腋-腋转流）。需注意对有内乳动脉桥者，左锁骨下狭窄可能造成心肌缺血，应优先行左椎动脉起始部保护下的腔内支架术。影像学选择的现代观点强调无创优先。多普勒超声是首诊和随访的基础，可提供解剖位置、狭窄程度（峰值流速比≥2.5提示≥50%狭窄）及血流动力学信息，但对膝下和钙化病变评估受限。CTA可快速、全面显示多平面解剖及钙化分布，是介入前计划的金标准，但造影剂肾病风险需预防（等渗造影剂、水化）。MRA无辐射且软组织对比好，但需排除非兼容植入物、评估肾功能，并警惕含钆造影剂肾源性系统纤维化风险。数字减影血管造影（DSA）仍为腔内治疗和术前精确解剖评估的最终标准，但已不单纯用于诊断。三维高分辨率超声、血管内超声（IVUS）评估钙化和支架扩张优化正成为复杂病变的标准辅助手段。对于钙化严重导致球囊无法充分扩张的病变，推荐使用血管内碎石术（IVL）联合药物涂层球囊或补救性支架，其12个月通畅率优于单纯高压球囊，但长期耐久性数据尚需积累。药物治疗的优化与随访管理密不可分。所有患者需建立统一档案，记录危险因素、基线ABI、症状、功能状态及治疗方案。随访频率：无症状患者每年一次，症状稳定者每6个月一次，CLTI血运重建后第1、3、6、12个月复查多普勒超声，此后每6~12个月一次。控制危险因素的目标值应按最新指南严格执行。规范应用心血管风险评估工具（SCORE2或PAD-specific预测模型）指导强化治疗。同时应重视抗栓药物依从性，部分患者因“无症状感”而停药，需要通过患者教育改善。关于抗凝药在PAD中的应用，除利伐沙班联合阿司匹林的方案外，其他口服抗凝药（华法林、DOACs单药）并不推荐用于单纯PAD或作为血运重建后常规抗栓策略。对于合并静脉血栓栓塞抗凝指征或房颤的患者，若同时行下肢腔内支架植入，建议支架术后1~3个月使用DOAC+氯吡格雷（或阿司匹林），此后长期DOAC单药，具体疗程依据支架部位（膝下支架需延长双通道）及CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分调整。应避免无限制地三联抗栓（DOAC+双抗），后者出血风险增加3倍而无缺血获益。对于无血运重建条件或合并严重合并症的CLTI患者，姑息治疗亦需规范。优化伤口局部护理（湿润愈合、负压吸引、生物工程皮肤替代物）、控制感染、减轻缺血疼痛（必要时使用阿片类）、提供营养支持及心理疏导是保肢失败后的重要部分。高级别研究表明，血管生成基因疗法（肝细胞生长因子质粒）在CLTI标准治疗基础上可改善创面愈合率及无截肢生存，部分国家已批准使用，但作为辅助手段，不能替代解剖血运重建。细胞治疗（骨髓或外周血单个核细胞）的随机试验结果不一致，不推荐常规应用。交感神经切除术疗效有限，仅作为无法重建时的姑息选项。外科旁路手术的现代观点更加强调“最佳流入道与流出道”原则。术前需通过CTA或DSA精确评估股深动脉的开放情况。膝下旁路首选同侧大隐静脉，在解剖学失败或感染环境中可用非自体移植物（聚四氟乙烯或肝素涂层移植血管）。对于感染性动脉伤口，必须处理感染性病变（清创、抗菌移植物转流或异位解剖旁路），降低移植物感染和破裂风险。股动脉假性动脉瘤、感染性腹主动脉病变应紧急处理。外科腔内复合手术（如股动脉内膜剥脱联合髂动脉支架、逆行肠系膜支架等）在复杂多节段病变中发挥互补作用，可降低创伤并提高中期通畅率。腔内治疗的技术演进显著改变实践。具体适应证如下：髂动脉局限性狭窄/闭塞首选普通球囊扩张+选择性支架植入（PETICO/STAG试验证实直接支架优于单纯球囊），跨腹股沟的股总动脉病变不推荐腔内，尤其不推荐支架植入；股浅动脉首选药物球囊或植入药物洗脱支架，避免金属裸支架的长期断裂风险；膝下病变在CLTI中推荐药物球囊或小直径COBALT支架，但针对跛行并不推荐常规膝下介入。再狭窄病变处理中，斑块切除（定向旋切、激光等）联合药物球囊在钙化结节或偏心斑块中具有优势，但无证据表明优于单纯药物球囊加IVL。长段慢性完全闭塞（CTO）的处理应遵循“正向-逆向联合”技术（如内膜下成形术、会师技术），开通失败后可考虑体外预开窗或开放手术。年龄因素不应成为放弃侵入治疗的理由。高龄患者（≥80岁）在充分评估衰弱程度、认知状态及预期寿命后，若存在威胁肢体保存或生活质量严重受损的病变，同样可考虑微创腔内治疗。但应避免在预期寿命<1年的终末期患者中过度介入。衰弱指数（如临床衰弱量表≥5）与术后并发症和死亡率独立相关，应在决策中赋予权重。肌少症和营养不良者术前补充高蛋白和维生素D，可减少伤口感染及死亡。多血管床共病的整合管理尤为重要。约60%的PAD患者合并冠脉疾病或脑血管疾病。无症状PAD患者中，冠脉CTA检出阻塞性冠脉狭窄的比例高达40%。因此，本指南推荐在准备血运重建（尤其外科）前，进行无创冠脉评估（冠脉CT或负荷超声），若存在明显缺血且需大型血管外科伴随心脏手术，则优先处理冠脉后或同期杂交手术处理。但不应因冠脉评估而延误急诊血运重建。血管腔内与外科的随机对照研究表明，对于股腘动脉TASCA~C级病变，腔内治疗与腔内旁路的早期保肢率相似，而外科旁路在5年一级通畅率上略优，但围术期并发症和住院时间长。因此，最终推荐依据患者解剖学和合并症进行分层：病变范围短、流出道好、全身情况差者首选腔内；长段突入腘动脉、流出道差、年轻且需要最持久通畅维持体力活动者，自体静脉旁路仍值得考虑。TASCD级髂股病变（广泛闭塞）如技术上可行，腔内联合旁路可能避免大切口，但需根据术者经验判断。疼痛管理和生活质量评估是PAD管理的重要内容。应常规使用临床步行障碍问卷（WIQ）、36条简明健康调查量表（SF-36）或PAD特异性生活质量问卷（PADQOL）来量化功能损伤和治疗效果。CLTI患者应定期评估疼痛、睡眠障碍、抑郁和焦虑，多学科疼痛门诊有助于减少阿片依赖。间歇性跛行患者应鼓励坚持运动，早期疼痛可耐受，无需快速升级阿片类，但CLTI重度静息痛应使用阶梯镇痛方案（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药短期、吗啡类用于终末期）。关于感染与创面管理的细节：缺血性溃疡应采集深部组织或刮匙组织培养；若存在脓性渗出或炎症指标升高，应在培养后立即经验性使用覆盖葡萄球菌和链球菌的抗生素（如万古霉素或达托霉素+哌拉西林/他唑巴坦），并根据结果降阶梯。对于足部骨髓炎，推荐3~6周抗生素，如前足无发生坏死，可考虑截除受累骨段（小截肢）而非长疗程抗生素。高压氧治疗并不能改善CLTI的整体结局，不常规推荐用于所有创面，仅可在特殊难愈性创面（已充分血运重建后3周不愈合）中作为尝试，但其证据等级为中等偏弱。假性动脉瘤和动脉夹层在PAD管理中少见但需警惕。医源性股动脉损伤多因导管操作导致