住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理

住院患者跌倒、坠床、压疮风险评定及管理万源市中心医院王明桂住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理1/56一、住院患者跌倒/坠床风险评定及管理住院患者跌倒/坠床危险原因评定住院患者跌倒危险原因评分跌倒/坠床管理高危病人通知内容住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理2/56住院患者跌倒危险原因评定跌倒是老年人易发生意外事件，在医院是突发事件内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不但影响医院护理质量、引发医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文件统计每年有33.3%65岁以上老年人、50%80岁以上老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控显性指标。评定住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要防范对策。到当前为止研发跌倒评定量表很多，我们医院引入是武汉市中心医院内科护士长夏文君于设计住院患者跌倒危险原因评定量表，住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理3/56共包含8个项目:生活自理能力、肢体活动能力、表示能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药品。评定项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分，分数越高，表明跌倒危险原因越大。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理4/56住院患者跌倒危险原因评定量表评分项目评分评分结果评分者评分日期0分1分1.生活自理能力有无2.肢体活动能力有无3.表示能力正常是否4.睡眠正常是否5.视力正常是否6.辅助工具否是7.跌到史否是8.药品（近期使用可造成头晕步态不稳、体位性低血压药品）否是住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理5/56住院患者跌倒坠床危险原因评分生活自理能力:生活能部份自理，白天过半时间要卧床或坐椅。肢体活动能力:活动障碍、肢体截瘫。视力障碍:单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。辅助工具:拐杖、手杖、轮椅、平车。跌倒史:最近一年内有不明原因跌倒经历。服用影响意识和活动药品:散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理6/56住院病人跌倒危险护理办法表与评定量表同时使用还有住院患者跌倒危险护理办法表，依据评定结果采取对应护理办法，并以画"√”形式按是、不需来反应护理项目标落实情况，护理办法表上项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请患者或家眷在表上签字确认。

住院病人跌倒危险护理办法表住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理7/56跌倒坠床管理评定方法：用跌倒坠床危险原因评定表进行评定评定步骤：入院时、转入时、病情发生改变、特殊用药/治疗。评定频次：病情稳定者入院/转入时评定一次即可;病情发生改变或接收特殊用药/治疗需每七天评定二次;首次评定病人跌倒风险总分≥4分，需每七天评定二次，待

病情稳定，总分﹤4分，不再评定。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理8/56高危人群管理跌倒/坠床评分总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识;护理统计上需有统计，提醒病人有跌倒危险性;留陪同，并宣传教育相关注意事项;病床高度要适中，床、椅轮子要固定;生活所需用物放在病人易拿取处，帮助大小便;病室光线充分，地面保持干燥。使用气垫床病人床面距扶栏顶部需最少保持20CM以上必要时取掉床基。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理9/56

加护床栏，以下病人需常规使用床栏，以防坠床：---任何原因造成视觉障碍病人；---任何意识改变病人；---入院诊疗"药品过量或药品中毒”病人；---鎮静或麻醉恢复阶段病人；---躯体/肢体移动障碍病人；---活动不便老年病人。---小儿外科病人。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理10/56发生跌倒/坠床后怎么办?一旦患者不慎跌倒/坠床时,护士应马上到患者身边,通知医生检验患者跌倒/坠床时着力点,快速查看全身情况和局部受伤情况,初步判定有没有危及生命症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检验,依据伤情采取必要抢救办法。加强巡视至病情稳定。及时准确统计,做好交接班。马上向护士长汇报,护士长须向护理部上报警讯事件,填写事件经过,原因分析,整改办法。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理11/56高危病人通知内容行动不便、无法自我照料、不能独立下床病人,请家眷左右陪同,帮助活动。下床时请慢慢起身,尤其是在服用一些特殊药品时,如降压、安眠药等。当您需要帮助时,请按呼叫铃,护士会来到您身边。保持地面干燥,如地面弄湿,及时按呼叫铃请相关人员处理。卧床时请拉起床栏,尤其是病人烦燥不安、意识不清时。将您物品收纳于柜中,保持走道通畅。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理12/56高危病人通知内容请穿适当尺码鞋和衣裤,以免伴倒。将您生活用具放在您轻易取到地方。病房保持灯光明亮,使你行动方便。上厕所时如您有需要,请按呼叫铃。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理13/56二、压疮风险评定及管理压疮预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有伴随医学进步而显著控制。国内外将压疮发生率作为评价护理质量指标之一。国内以前观点认为压疮是完全能够预防,提出压疮标准为0,带入院者不准扩大。国外护理观点认为压疮部分是能够预防,但并非全部,有些患者禁止翻身,不然有生命危险.护理不妥确实能发生压疮。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理14/56压疮定义:

是机体某一部位因长久过分受压,由压力、剪切力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。在长久卧床、全身营养不良、老年人中较常见,尤其是瘫痪患者

。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理15/56压疮—发生率(国外相关资料统计)

住院老年人，发生率为10％～25％。抢救医院，发生率为9.2％。普通医院发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接收康复治疗截瘫患者最少有一个部位发生压疮。压疮病人护理量增加50%.住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理16/56压疮—转变率假如事先做一个压疮（PU)发生危险原因评定，凡认为存在危险原因而不采取办法病人100%会发生PU。采取办法病人只有38.2%会发生PU。经过培训病人体位摆放、减压设施应用、增加护理人力、新制度指导标准，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生PU中95%是能够预防，而只有5%是属于不可防止。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理17/56压疮发生原因内源性原因外源性原因住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理18/56压疮发生内源性原因感觉:

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功效丧失造成局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养:

常见于年老体弱、水肿、长久发烧、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮死亡率增加6倍3.组织灌注状态:各种疾病引发灌注不足。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理19/56压疮发生内源性原因4.年纪:老年人>70岁老年病人5.体重:肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温:发烧病人7.精神心理原因:精神压抑、情绪打击可引发淋巴管阻塞，造成无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理20/56压疮---外源性原因当前公认四种原因

压力

剪切力

摩擦力

潮湿住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理21/56压力引发压疮机制正常毛细血管内压力为12～30mmHg当局部压力>16mmHg,即可阻断毛细血管对组织灌流。当局部压力>30～35mmHg,连续2～4h,即可引发压疮。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理22/56垂直压力造成皮肤损害特点1.与连续时间、压力强度相关表皮压强到达60mmHg时，皮肤内血流降至正常33%；承受69mmHg压力连续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人连续压力超出4小时将不可防止压疮！住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理23/56垂直压力造成皮肤损害特点2.机体组织压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成损害是由深至浅;长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深创面;住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理24/56剪切力引发压疮机制剪切力:是由两层组织相临表面间滑行而产生进行性相对移位所引发相反方向进行性平行滑动力量，由压力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深层，引发组织相对位移，能切断较大区域小血液供给，造成组织氧张力下降,因此它比垂直方面压力更具危害。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理25/56摩擦力引发压疮机制摩擦力:是一个物体在另一个物体

表面上运动或有作相对运动趋势

时，在两个接触面上就会产生阻

碍物体运动力。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理26/56

怎样预防?

---全方面评定成为预防压疮关键。

长久以来,压疮预防还处于经验性决议阶段,无科学设计量化研究和循证护理,预防护理办法也无严格模式。只有在压疮发病后,依据临床表现进行分期,以判断压疮严重程度,再依据分期进行换药及对应护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。伴随对压疮全方面认识,对压疮发生危险原因进行全方面评定成为预防压疮关键。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理27/56压疮的预防评定1.易患人群评定2.危险原因评定3.易患部位评定护理目标患者无压疮发生患者及家眷取得预防压疮知识和办法标准1、明确引发压疮原因。2、排除或降低引发压疮危险原因。3.依据整体病情或预后，评定临床目标，确定治疗方案。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理28/561.神经系统疾病病人：自主活动受限，长久卧床，身体局部组织长时间受压;2.老年人>70岁;3.肥胖者：加大了承受部位压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。易患人群的评估住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理29/566.疼痛病人:处于强迫体位，活动降低。7.石膏固定病人:翻身活动受限。8.大小便失禁病人:皮肤经常受到污物、潮湿刺激。9.发烧病人:排汗过多。10.使用镇静剂病人:本身活动降低。11.强迫体位严格限制翻身。易患人群的评估住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理30/56压疮危险原因评定

—引入压疮危险原因评定量表NortonScale:诺顿评定表BradenScale:Braden评定表WaterlowScale:Waterlow评定表AndersonScale:安德森评定表JacksonScale:杰克逊评定表CubbinScale:卡宾评定表住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理31/56我们医院当前用是:Braden评定量表Braden评定量表是美国两位博士于1987年制订，已

在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份内容。

从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6

个部分对病人进行危险原因评定。总分值6～23分，分值越少，提醒发生压疮危险性越高，当前临床上认为:19～23分无危险，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极度危险。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理32/56Braden评定表分项评分1.感知：机体对压力所引发不适感反应能力完全受限1对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者身体绝大部份对疼痛感觉受限非常受限2只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟和烦燥方式表示身体不适，或者机体二分之一以上部位对疼痛和不适感觉障碍轻度受限3对讲话有反应，但不是全部时间能用语言表示不适感或者机体一、两个肢体对疼痛和不适感觉障碍没有改变4对讲话有反应，机体没有对疼痛和不适感觉障碍住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理33/56分项评分2.潮湿：皮肤处于潮湿状态程度持久潮湿1因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发觉病人皮肤是湿。非常潮湿2皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班最少换一次。偶然潮湿3天天大约需要换两次床单。极少潮湿4皮肤通常是干，只需按常规换床单即可。3.活动能力：身体活动程度卧床不起1限制在床上。局限于轮椅2行动能力严重受限或没有行走能力。需帮助才能坐上轮椅。偶然步行3白天在帮助或无需帮助情况下偶然能够走一段路。天天大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行4天天最少2次室外行走，白天醒着时候最少每2小时行走一次。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理34/56分项评分4.营养：日常食物摄入模式重度营养摄入不足1从来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3。天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品），极少摄入液体，没有摄入流质饮食。不论是否接收静脉输液补充，连续5天以上禁食/清流饮食（每份蛋白质为25克）营养摄入不足2极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量1/2.天天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶然能摄入要求食物量。或者可摄入略低于理想量流质或者管饲。营养摄入适当3可摄入供给量二分之一以上。天天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能抵达绝大部分营养所需。营养摄入良好4每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，两餐间偶然进食。不需其它补充食物。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理35/56分项评分5.移动能力：改变/控制躯体位置能力完全受限1没有帮助情况下不能完成轻微躯体或四肢位置变动。严重受限2偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常或显著躯体位置变动。轻度受限3能经常独立地改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大。不受限4独立完成经常性大幅度体位改变。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理36/56分项评分6.摩擦和剪切力已成为问题1移动时需要中到大量帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩擦。有潜在问题2躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑落下来。无显著问题3能独立在床上或椅子上移动，而且有足够肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好姿势。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理37/56

对评定标准不熟悉：如

营养，指是食物摄入模式，但很多护士了解为病人

胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水病人营养经常评

为良好或适当。

昏迷病人移动能力评为严重受限（应是完全受限)。

经常步行病人移动能力评为轻度受限(前后矛盾)。

前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题(前后矛盾)。护理质量检查中发现的问题住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理38/56没认真问询病史或检验病人：如

昏迷病人入院评定：睡眠—入睡困难、自理

能力—自理、肢体活动—自如;

意识含糊病人，自理能力—自理、意识状

态—清醒、感觉：不受损害、活动度：经常

步行、剪刀力和摩擦力无显著问题。对病人没有进行动态评定：如

病人病情发生改变或手术后未从新评定护理质量检查中发现的问题住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理39/56没认真问询病史或检验病人：如

昏迷病人入院评定：睡眠—入睡困难、自理能

力—自理、肢体活动—自如;

意识含糊病人，自理能力—自理、意识状

态—清醒、感觉：不受损害、活动度：经常步

行、剪刀力和摩擦力无显著问题。护理质量检查中发现的问题住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理40/56压力所致压疮多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮常见部位为：坐骨（24%)、骶尾（23%)、跟（11%)、外踝（7%)、髂前上棘（4%)住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理41/56评定步骤

入院时

转入时

病情发生改变时住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理42/56评定频次

评分＞18分者，住院期间评定一次即可;

评分15～18分者，须每七天评定一次;

评分13～14分者，须每七天评定二次;

评分10～12分者，须每日进行评定一次。

＜9分者，须每班评定。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理43/56危险人群管理Braden评分13～18分

按要求时间按时评定;

病情改变时随时评定;

床头挂警示标识;

督促或帮助病人翻身;

由责任组长和科室护士长进行监控。

住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理44/56高危人群管理Braden评分≦12分;

须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并统计;

使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等;

保持皮肤清洁与干燥;

注意全身营养;

向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单;

发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析、整改措

施。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理45/56做到六勤定时翻身,减轻受压部位压力是预防压疮最主要办法-----减压防止潮湿、摩擦及排泄物刺激促进局部血液循环促进营养摄入、主动治疗原发病健康教育压疮发生前预防办法比发生之后外用治疗更为主要预防措施住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理46/56六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理47/56减压解除局部压力是伤口走向愈合第一步。使用特殊保护器具支持身体:气垫床、海绵垫、减压枕等，以气垫床效果最好，海绵垫最差。摆放适当体位。经常更换体位:Q2h翻身一次。住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理48/56防止潮湿、摩擦及排泄物刺激

保持皮肤清洁干燥,定时用热毛巾擦身,洗手洗脚,促进皮肤血液循环。保持床铺清洁干燥、平整无碎屑,皮肤保持干燥、被服污染要及时更换。