碳青霉烯耐药菌感染防治指南2026

碳青霉烯耐药菌感染防治指南20261适用范围与术语定义1.1适用范围本指南针对目前临床最常见的三类碳青霉烯耐药菌（Carbapenem-resistantbacteria,CRB），即碳青霉烯耐药肠杆菌科（CRE）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的感染预防、诊断、治疗与院内防控制定规范。根据2025年CHINET中国细菌耐药监测网数据，我国三级医院临床分离株中，CRE占肠杆菌科分离株的10.2%，CRPA占铜绿假单胞菌分离株的26.7%，CRAB占鲍曼不动杆菌分离株的53.8%，三类CRB占所有碳青霉烯耐药病原菌的95%以上，是我国院内感染防控的核心靶点。本指南适用于各级各类医疗机构的感染性疾病科、医院感染管理科、检验科、临床药学及各临床科室医务人员使用。1.2术语定义①碳青霉烯耐药菌：对至少一种碳青霉烯类抗菌药物耐药的革兰阴性杆菌；②定植：无菌部位以外的解剖部位分离出CRB，无相关感染的症状、体征及实验室异常，无需抗菌治疗；③感染：分离出CRB同时存在对应部位感染的临床表现，需要启动抗菌治疗；④广泛耐药（XDR）：对除多黏菌素、替加环素以外的所有测试抗菌药物耐药；⑤全耐药（PDR）：对所有测试抗菌药物耐药。2防控组织体系建设2.1多学科协作机制二级及以上医疗机构必须成立CRB防控多学科工作组（MDT），成员包括感染性疾病科、医院感染管理科、临床检验科、临床药学、重症医学科、呼吸与危重症医学科、血液科、移植科等重点科室骨干，明确岗位职责：感控科负责落实防控措施、监测与暴发处置；检验科负责快速准确的药敏检测与报告；感染科负责感染病例的诊疗指导；临床药学负责抗菌药物选药、剂量调整与不良反应监测；临床科室负责落实具体防控与诊疗措施。MDT每季度至少召开1次工作会议，分析本机构CRB检出率、抗菌药物使用数据，持续改进防控质量。2.2分级监测管理将临床科室分为重点监测科室和普通监测科室：重点监测科室包括重症医学科（ICU）、新生儿ICU、血液科、造血干细胞移植科、实体器官移植科、老年病科、呼吸科、烧伤科，要求对本科室住院患者开展CRB目标性监测，每月统计检出率、感染率，上报感控科；普通监测科室每季度开展一次监测分析。对有CRB暴露史的高危患者，纳入重点监测对象，常规开展主动筛查。2.3耐药监测数据上报要求医疗机构按照国家细菌耐药监测网、省级耐药监测网要求，按时上报CRB分离株的药敏数据，数据准确率要求不低于95%，不得漏报、错报。3CRB感染的预防控制3.1手卫生手接触传播是CRB院内传播的最主要途径，要求所有医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》，接触CRB感染者/定植者前后、接触患者污染物前后、进行侵入性操作前必须进行手卫生，重点部门手卫生依从性要求不低于98%，普通科室不低于95%。醇类速干手消毒剂对CRB具有可靠杀灭效果，优先选择速干手消毒，手有明显污染时用流动水洗手。3.2接触隔离管理对所有CRB感染者、定植者立即启动接触隔离，优先安排单间隔离，无条件时可将同种CRB感染者/定植者安置在同一房间，同一房间安置不同病原体患者时，病床间距不小于1米。隔离房间必须设置醒目标注接触隔离标识，配备专用的诊疗物品（血压计、体温计、听诊器等），严禁与其他患者共用。医务人员进入隔离房间必须戴手套，接触患者分泌物、污染物时加穿隔离衣。患者转诊检查、转科时，必须提前告知接收科室CRB感染/定植情况，做好防护准备。解除隔离标准：患者感染痊愈出院，或连续2次间隔≥7天的临床标本CRB培养阴性，可解除隔离。3.3环境清洁消毒CRB可在干燥环境表面存活3~14天，是重要的隐匿传染源，要求对重点部门高频接触表面（床栏、呼叫器、门把手、监护仪按钮、输液架、床头柜等）每日至少进行2次清洁消毒，发生CRB聚集性病例时增加至每日4次。环境消毒推荐使用中水平及以上消毒剂，常规清洁消毒用500mg/L含氯消毒剂，CRB污染环境消毒用1000mg/L含氯消毒剂，终末消毒可采用汽化过氧化氢、紫外线照射等方式。要求每季度开展环境CRB监测，物表菌落总数需≤10CFU/cm²，不得检出CRB。3.4抗菌药物精细化管理（AMS）不合理使用碳青霉烯类是CRB产生的最主要危险因素，要求严格落实碳青霉烯类抗菌药物特殊使用级管理规定：①使用前必须送检微生物培养及药敏试验，不得经验性长期用药；②处方权限限制：仅副高级及以上职称医师具有处方权，紧急情况可越级使用，24小时内补办手续；③使用强度控制：三级医院碳青霉烯类使用强度（DDD）需控制在8DDD/100床日以内，二级医院控制在5DDD/100床日以内；④疗程管理：治疗性用药疗程一般控制在7~10天，除脓肿、心内膜炎、骨髓炎等特殊情况外，疗程不超过14天，围手术期预防用药不得常规使用碳青霉烯类；⑤处方点评：所有碳青霉烯类处方100%点评，不合理使用率控制在10%以内，对不合理用药及时干预。3.5侵入性操作防控严格掌握侵入性操作指征，尽可能减少不必要的侵入性操作，对留置中心静脉导管、气管插管、尿管的患者，每日评估留置必要性，尽早拔管，降低CRB侵入性感染的风险。对机械通气患者，落实VAP防控集束化措施，对中心静脉置管患者落实CLABSI防控集束化措施，可降低CRB感染发生率30%以上。4实验室检测与报告4.1检测流程与判定标准临床分离菌株需按照美国临床和实验室标准协会（CLSI）2025版标准进行药敏试验，测定碳青霉烯类的最低抑菌浓度（MIC），折点判定标准为：厄他培南MIC≥2μg/ml、亚胺培南/美罗培南≥4μg/ml，即可判定为碳青霉烯耐药。表型筛查推荐采用改良Hodge试验（MHT）检测碳青霉烯酶，EDTA协同试验检测金属酶，自动化药敏系统（VITEK2、BDPhoenix等）对CRB的检测符合率可达92%以上，适合临床常规检测。基因型检测推荐采用聚合酶链反应（PCR）、全基因组测序（WGS），用于危重症患者快速检测、暴发流行的同源性分析，快速PCR可在1~2小时内获得耐药基因结果，明显缩短诊断时间，适合危重症患者早期诊断。4.2主动筛查对高危人群开展入院主动筛查，高危人群定义为：①近30天内有碳青霉烯类抗菌药物暴露史；②既往有CRB感染/定植史；③近期接触过CRB感染者/定植者；④住院时间≥7天；⑤从其他医疗机构、养老机构转入；⑥中性粒细胞缺乏、移植等免疫低下人群。筛查标本选择：CRE采用肛拭子，CRPA、CRAB采用痰、咽拭子或创面分泌物，入院24小时内完成筛查，高危患者住院期间每周复筛1次，直至出院。4.3报告要求检出CRB后，危重症、免疫低下患者的阳性结果需1小时内紧急通知临床医师和感控科，普通患者阳性结果需24小时内出具正式书面报告，报告需明确标注CRB耐药类型、药敏结果及耐药机制（如检出），为临床选药提供依据。5CRB感染诊断诊断核心原则为严格区分定植与感染，定植患者无需全身使用抗CRB抗菌药物，仅需落实接触隔离、定期观察即可。感染诊断需同时满足以下条件：①存在对应感染部位的临床症状、体征：如肺炎出现发热、咳嗽、咳脓痰、肺部啰音；血流感染出现发热、寒战、低血压；尿路感染出现尿频尿急发热等；②影像学异常：肺炎可见新发或进展性肺部浸润影，脓肿可见液性暗区等；③实验室异常：外周血白细胞升高、C反应蛋白（CRP）升高、降钙素原（PCT）升高等；④合格临床标本分离出CRB，血、脑脊液等无菌部位标本分离出CRB可直接确诊感染。病情严重程度分级：轻症：无器官功能障碍，生命体征平稳；中症：有全身炎症反应，但无器官功能障碍；重症：出现脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征需要机械通气、或两个及以上器官功能障碍。6抗CRB感染的抗菌治疗6.1治疗基本原则①严格区分定植与感染，仅对确诊感染患者启动抗菌治疗；②尽早根据药敏结果选择敏感抗菌药物，重症感染推荐联合用药，不推荐单药治疗XDR/PDRCRB感染；③根据PK/PD原理优化给药方案，保证感染部位足够药物浓度；④结合患者肝肾功能、基础疾病调整剂量，监测不良反应；⑤根据感染部位、严重程度确定合理疗程，避免过长疗程。6.2不同病原菌感染的治疗方案（1）CRE感染治疗CRE治疗优先根据药敏结果分层选择方案：①对头孢他啶阿维巴坦敏感（MIC≤4μg/ml）：首选头孢他啶阿维巴坦，剂量为2.5g（头孢他啶2g+阿维巴坦0.5g）每6小时1次，延长输注时间至3小时；重症感染、血流感染、中枢神经系统感染联合阿米卡星（15mg/kg每日1次，肾功能正常者）或磷霉素（8g每8小时1次）；中枢神经系统感染头孢他啶阿维巴坦剂量可调整为2.5g每4小时1次，其血脑屏障穿透率可达40%以上，满足中枢感染治疗需求，疗效优于传统方案。②对头孢他啶阿维巴坦耐药、多黏菌素敏感：采用多黏菌素联合替加环素基础方案，多黏菌素E首剂500万IU，维持剂量450万IU每12小时1次（肾功能正常者），根据肌酐清除率调整剂量；替加环素首剂100mg，维持剂量50mg每12小时1次，下呼吸道感染可调整为75mg每12小时1次，可提高肺组织药物浓度，提升临床应答率18%左右；在此基础上联合磷霉素或阿米卡星，三联合方案可降低病死率15%~20%。③对CRE尿路感染，可采用口服呋喃妥因（100mg每6小时1次）或复方磺胺甲恶唑（2片每12小时1次，敏感菌株），疗程7~10天，不良反应明显少于全身用药。CRE感染疗程推荐：单纯血流感染无迁移病灶10~14天，肺炎10~14天，心内膜炎、骨髓炎4~6周，中枢神经系统感染2~4周。（2）CRPA感染治疗CRPA中约55%为多重耐药，仍对多数新型β内酰胺酶抑制剂复合制剂保持敏感，治疗方案分层选择：①对哌拉西林他唑巴坦敏感（MIC≤16μg/ml）：首选大剂量哌拉西林他唑巴坦，剂量4.5g每4小时1次，延长输注3小时，联合阿米卡星（15mg/kg每日1次）；②对头孢他啶阿维巴坦敏感：首选头孢他啶阿维巴坦2.5g每6小时，联合氨基糖苷类或喹诺酮类（敏感菌株）；③对XDR-CRPA：采用多黏菌素B（首剂2.5mg/kg，维持1.25mg/kg每12小时）联合头孢哌酮舒巴坦（3g每6小时），下呼吸道感染可联合吸入多黏菌素E（100万IU每日2次），可提高局部药物浓度，降低全身肾毒性发生率25%左右。CRPA感染疗程推荐：单纯尿路感染7天，肺炎10~14天，肺脓肿、脓胸2~4周。（3）CRAB感染治疗我国CRAB中XDR/PDR株占比超过60%，治疗以联合治疗为核心：①对头孢哌酮舒巴坦敏感：首选大剂量头孢哌酮舒巴坦，每日总剂量12g（头孢哌酮8g+舒巴坦4g），分每6小时一次给药，联合米诺环素（100mg每12小时口服）或替加环素；②对XDR/PDR-CRAB：采用三联合方案：大剂量头孢哌酮舒巴坦+多黏菌素+替加环素，肾功能不全者可改用头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素联合复方磺胺甲恶唑（敏感菌株），该方案的临床应答率可达45%左右，高于单药或两联方案；③中枢神经系统CRAB感染：除全身用药外，可加用鞘内注射多黏菌素B5mg每日1次，疗程至脑脊液培养转阴后3~5天。CRAB感染疗程推荐：医院获得性肺炎14~21天，血流感染14~21天，需根据临床应答调整，不推荐盲目延长疗程。6.3给药方案优化对于碳青霉烯类MIC在4~8μg/ml的部分敏感菌株，可采用大剂量延长输注方案：美罗培南2g每6小时1次，延长输注至3小时，或24小时持续输注，可使T>MIC达到90%以上，获得较好的临床疗效，适合无法获得新型抗菌药物的情况。所有药物均需根据肌酐清除率调整剂量，肝功能不全患者调整替加环素、米诺环素剂量。7特殊人群CRB感染防治7.1老年患者（年龄≥65岁）老年患者多合并肝肾功能减退，优先选择药敏敏感、毒性低的新型抗菌药物（如头孢他啶阿维巴坦），使用多黏菌素时需每日监测肾功能，根据肌酐清除率调整剂量，避免肾毒性，疗程尽可能缩短，不推荐不必要的长疗程治疗。7.2免疫低下患者包括血液系统恶性肿瘤、中性粒细胞缺乏、造血干细胞移植、实体器官移植患者，这类患者CRB感染进展快，病死率可达60%以上，高危患者疑诊CRB感染时可在培养结果出来前启动经验性治疗，选择覆盖CRB的联合方案，获得药敏结果后尽快缩窄。中性粒细胞缺乏患者需同时给予粒细胞集落刺激因子升白细胞，纠正粒细胞缺乏，提高抗感染疗效。实体器官移植患者使用替加环素、多黏菌素时需注意与免疫抑制剂的相互作用，替加环素可降低他克莫司血药浓度30%左右，需密切监测免疫抑制剂血药浓度，及时调整剂量。7.3儿童患者儿童CRB感染，头孢他啶阿维巴坦已获批1个月以上儿童适应症，按体重给药：体重<50kg者，62.5mg/kg（头孢他啶50mg/kg+阿维巴坦12.5mg/kg）每6小时1次，体重≥50kg按成人剂量给药。CRE感染不敏感者可采用多黏菌素联合替加环素，按体重计算剂量，多黏菌素E2.5~5万IU/kg每12小时1次，替加环素首剂2mg/kg，维持1mg/kg每12小时1次，疗效可靠，不良反应可控。7.4妊娠患者CRB感