糖尿病合并痛风防治管理指南

糖尿病合并痛风防治管理指南一、流行病学与疾病危害目前我国18岁及以上人群糖尿病患病率达11.9%，患者总数超过1.4亿，其中2型糖尿病占比超过90%。同期我国18岁及以上人群高尿酸血症患病率为13.3%，痛风患病率达1.1%，患者总数超1400万。受共同代谢危险因素影响，糖尿病与痛风共病率显著高于单一疾病的人群患病率：2型糖尿病患者中高尿酸血症患病率为25%~35%，痛风患病率达7%~14%，较非糖尿病人群高2~3倍；反之，痛风患者中糖尿病患病率也达到15%~20%，是非痛风人群的2.5倍。糖尿病合并痛风可显著增加不良预后风险：长期高血糖合并高尿酸可加速动脉粥样硬化进展，使冠心病、脑梗死等心血管事件发生风险增加2倍以上，心血管死亡风险升高1.5倍；可加速糖尿病肾病进展，使终末期肾病发生风险增加3倍；还可升高痛风石、关节畸形、泌尿系统结石的发生风险，显著降低患者生活质量，增加医疗负担。因此，规范的防治管理对改善糖尿病合并痛风患者的长期预后至关重要。二、共病发病机制糖尿病与痛风存在共同的发病基础，二者相互影响，形成恶性循环：（一）共同危险因素肥胖（尤其是中心性肥胖）、高热量饮食、久坐不动、吸烟、饮酒等是两类疾病共同的可逆危险因素，上述因素可诱发胰岛素抵抗，同时升高血糖和血尿酸。（二）胰岛素抵抗的核心作用胰岛素抵抗是2型糖尿病的核心发病机制，也是高尿酸血症发生的核心驱动因素：胰岛素抵抗状态下，肾脏近曲小管的钠-尿酸交换通路激活，尿酸重吸收增加，排泄减少，导致血尿酸水平升高；而长期高尿酸血症可通过激活氧化应激通路、损伤胰岛内皮细胞、降低胰岛β细胞胰岛素分泌能力，进一步加重胰岛素抵抗，升高血糖，形成“高血糖-胰岛素抵抗-高尿酸”的恶性循环。（三）糖尿病慢性并发症影响尿酸代谢病程较长的糖尿病患者多存在不同程度的肾功能损伤，肾小球滤过率下降，尿酸滤过减少，进而升高血尿酸；同时糖尿病自主神经病变可影响肾脏血管舒缩功能，进一步减少尿酸排泄，升高痛风发生风险。（四）药物影响部分降糖、降压药物可影响尿酸代谢：大剂量外源性胰岛素、传统磺脲类降糖药、噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂等均可升高血尿酸，增加共病发生风险。三、筛查与诊断（一）筛查方案所有初诊2型糖尿病患者，无论是否存在关节疼痛症状，均需常规检测空腹血尿酸；对于已经诊断糖尿病的患者，存在肥胖、高血压、血脂异常、慢性肾病、泌尿系统结石病史，或正在使用利尿剂、大剂量胰岛素等升尿酸药物者，每6个月检测1次血尿酸，无危险因素者每年检测1次血尿酸。对于已诊断高尿酸血症的患者，需常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白，筛查糖尿病。（二）诊断标准1.糖尿病诊断：采用《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》标准，典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%，非典型症状者需改日重复检测确认。2.痛风诊断：采用2015年ACR/EULAR（美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟）痛风分类标准，评分≥8分即可诊断痛风，该标准纳入血尿酸水平、关节发作特点、影像学表现等维度，诊断灵敏度达92%，特异度达89%，适合糖尿病合并痛风的早期诊断。对于无症状高尿酸血症，诊断标准为空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性绝经前>360μmol/L，绝经后>420μmol/L。（三）鉴别诊断需排除继发性痛风：如药物诱导的高尿酸血症（利尿剂、环孢素等）、骨髓增殖性疾病、慢性肾病等继发的痛风，结合病史、用药史、相关检查可鉴别；关节疼痛发作期需与糖尿病性骨关节炎、类风湿关节炎、化脓性关节炎等鉴别。四、风险分层根据患者血尿酸水平、痛风发作频率、是否存在靶器官损害、合并危险因素情况，将糖尿病合并高尿酸血症/痛风患者分为3层，指导治疗策略选择：1.低危组：无痛风发作史，血尿酸<480μmol/L，无心血管疾病、慢性肾病、高血压、血脂异常等合并症，暂不需要降尿酸药物治疗，仅需生活方式干预。2.中危组：有过1次痛风发作，或血尿酸480~540μmol/L，合并1~2项心血管危险因素（高血压、高血脂、肥胖、吸烟等），生活方式干预3个月不达标需启动降尿酸药物治疗。3.高危组：痛风发作≥2次/年，或存在痛风石、慢性痛风性关节炎、泌尿系统结石、慢性肾功能损伤，或血尿酸≥540μmol/L（无论是否发作痛风），均需立即启动降尿酸药物治疗。五、规范化防治管理（一）生活方式干预生活方式干预是糖尿病合并痛风防治的基础，可降低血尿酸10%~18%，降幅可达70~90μmol/L，同时可改善血糖控制，降低心血管风险，需长期坚持：1.体重管理：超重或肥胖患者需逐步减轻体重，3~6个月减轻体重5%~10%，最终将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；避免快速减重，快速减重可导致酮体生成增加，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。2.饮食管理：遵循低嘌呤、低热量、低果糖、低盐、低脂的饮食原则：①限制高嘌呤食物摄入：避免摄入每100g含嘌呤>150mg的高嘌呤食物，包括动物内脏、带壳海鲜（螃蟹、虾、贝类）、浓肉汤、火锅汤、卤制品等；②适量摄入中嘌呤食物：每100g含嘌呤25~150mg的中嘌呤食物包括禽肉、淡水鱼、干豆类、豆制品，每日可摄入50~100g，无需完全禁食；纠正“豆制品不能吃”的误区：研究显示，植物嘌呤升高血尿酸的作用远低于动物嘌呤，适量摄入豆制品可改善胰岛素抵抗，对血糖和尿酸控制无不良影响，仅需避免油炸、高脂肪豆制品即可；③优先选择低嘌呤食物：全谷物、新鲜蔬菜、低GI水果、低脂乳制品、鸡蛋等低嘌呤食物可作为日常饮食的主要组成，其中低脂乳制品可促进尿酸排泄，每日摄入300ml低脂牛奶可降低痛风发作风险21%；④严格限制果糖摄入：果糖可促进尿酸生成、减少尿酸排泄，显著升高痛风风险：研究显示，每日摄入1份含糖饮料，痛风风险升高18%，每日摄入2份及以上，痛风风险升高45%。因此糖尿病合并痛风患者需禁止含糖饮料、甜奶茶、蜂蜜，限制鲜榨果汁摄入，优先选择完整的低GI水果（如苹果、蓝莓、草莓、柚子），每次100~200g，两餐之间食用；⑤严格禁止所有酒精摄入：啤酒升高尿酸作用最强，其次是白酒，即使少量饮用红酒也会升高血尿酸，增加痛风发作风险，因此所有含酒精饮品均需禁止。3.饮水管理：心肾功能正常的患者每日饮水量维持在2000~3000ml，合并泌尿系统结石者可增加至3000ml，优先选择白开水、淡茶水，避免含糖饮料、碳酸饮料；合并慢性肾功能不全、心力衰竭者需根据容量情况调整饮水量，避免容量负荷过重。4.运动与诱因预防：推荐每周进行150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、打太极拳等，每次30分钟，每周5次；避免剧烈运动，剧烈运动可导致乳酸生成增加，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作；避免突然受凉、过度劳累、关节损伤等痛风发作诱因，注意关节保暖。（二）降糖药物的优化选择糖尿病合并痛风患者需优先选择对尿酸无不良影响、甚至可降低血尿酸的降糖药物，具体推荐如下：1.优先推荐药物：①SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净等）：为2型糖尿病合并痛风的首选用药，除降糖外，可通过抑制肾脏近曲小管对尿酸的重吸收促进尿酸排泄，降低血尿酸20~50μmol/L，同时可减重、保护心血管和肾脏，降低心血管事件和肾病进展风险，尤其适合合并心血管病、慢性肾病的患者；②GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等）：可通过减重、改善胰岛素抵抗降低血尿酸10~20μmol/L，同时显著降低心血管事件风险，适合合并肥胖、心血管病的患者；③二甲双胍：作为2型糖尿病一线基础用药，可改善胰岛素抵抗，轻度降低血尿酸，对尿酸无不良影响，无禁忌证者需常规使用；④DPP-4抑制剂：多数DPP-4抑制剂对尿酸影响为中性，部分如西格列汀可轻度降低血尿酸，安全性良好，可根据患者情况选用。2.不推荐/谨慎使用药物：①传统磺脲类药物（如格列本脲）：大剂量使用可抑制尿酸排泄，升高血尿酸，尽量避免选用；②大剂量外源性胰岛素：外源性大剂量胰岛素可促进尿酸重吸收，升高血尿酸，需联合使用改善胰岛素抵抗的药物，尽量采用最小有效剂量控制血糖；③噻唑烷二酮类药物：对尿酸无明显影响，但可增加水钠潴留风险，合并心力衰竭患者禁用。（三）降尿酸药物的规范治疗1.治疗目标：所有糖尿病合并痛风患者，血尿酸控制目标为<360μmol/L；对于每年发作≥2次痛风、存在痛风石、慢性痛风性关节炎、泌尿系统结石、慢性肾病的患者，控制目标为<300μmol/L；血尿酸不建议低于180μmol/L，长期低尿酸可增加神经系统疾病、恶性肿瘤的发生风险。2.药物选择：临床常用降尿酸药物分为抑制尿酸生成类和促进尿酸排泄类，需根据患者尿酸排泄类型、肾功能情况选择：①抑制尿酸生成类：适合所有类型的高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多型、慢性肾功能不全患者：别嘌醇：价格低廉，降尿酸效果明确，但亚裔人群超敏反应风险高，用药前必须常规检测HLA-B*5801基因，我国汉族人群该基因携带率为6%~8%，阳性者禁止使用；阴性者从小剂量（50~100mg/天）起始，逐步加量，最大剂量不超过300mg/天，肾功能不全者减量；非布司他：降尿酸效果优于别嘌醇，对轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，安全性良好，适合老年、肾功能不全的患者；起始剂量为20~40mg/天，2~4周后根据血尿酸调整剂量，最大剂量不超过80mg/天；合并严重心血管疾病患者用药期间需监测心血管不良反应，小剂量应用安全性良好。②促进尿酸排泄类：适合尿酸排泄减少型高尿酸血症（我国90%以上的高尿酸血症为该类型），无肾结石、eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者可选用：苯溴马隆：起始剂量25mg/天，逐步加量至50~100mg/天，降尿酸效果明确，用药期间需多饮水，碱化尿液；eGFR<30ml/min/1.73m²、存在活动性泌尿系统结石患者禁用。③碱化尿液：使用促尿酸排泄药物、晨尿pH<6.0的患者需常规碱化尿液，目标将晨尿pH维持在6.2~6.9，可增加尿酸溶解度，促进尿酸排泄，预防肾结石形成；常用药物为碳酸氢钠（1~3g/天，分3次服用），合并高血压、水肿患者需限制钠摄入，可选用枸橼酸氢钾钠（6~10g/天，分3次冲服），安全性更好，无钠负荷升高风险。3.降尿酸初期的发作预防：起始降尿酸治疗时，血尿酸快速下降可诱发痛风急性发作，因此所有患者起始降尿酸前1~2周需启动预防用药：小剂量秋水仙碱0.5mg~1mg/天，持续使用3~6个月；不能耐受秋水仙碱者可选用小剂量选择性COX-2抑制剂，肾功能不全者可选用小剂量糖皮质激素。（四）痛风急性发作的处理处理原则：尽早（发作24小时内）给药，给予抗炎止痛治疗，维持原有降尿酸治疗，不需要暂停降尿酸药物：①秋水仙碱：首选小剂量疗法，首剂1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，疗程7~10天，小剂量疗法与大剂量疗法疗效相当，不良反应显著减少，适合多数患者；中重度肾功能不全患者减量，eGFR<10ml/min/1.73m²禁用。②非甾体抗炎药：不能耐受秋水仙碱者可选用，优先选择选择性COX-2抑制剂（如依托考昔120mg/天，依托考昔最大剂量不超过120mg/天，疗程不超过8天），胃肠道不良反应少；合并活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、心力衰竭患者禁用，用药期间需监测血压、肾功能和血糖。③糖皮质激素：用于上述两类药物禁忌或无效的患者，尤其是合并肾功能不全的患者，可给予泼尼松30~40mg/天，顿服，疗程3~5天停药，或关节腔注射糖皮质激素，局部起效快，对全身血糖影响小；糖皮质激素可升高血糖，用药期间需密切监测血糖，临时调整降糖药物剂量。（五）合并症的管理糖尿病合并痛风患者多同时合并高血压、血脂异常、肥胖等代谢紊乱，需同时规范管理：①高血压：优先选择ACEI/ARB类降压药，其中氯沙坦除降压外，可轻度降低血尿酸，为首选；禁止选用噻嗪类利尿剂、大剂量非选择性β受体阻滞剂，两类药物均可升高血尿酸。②血脂异常：高甘油三酯血症患者优先选择非诺贝特，可在降甘油三酯同时降低血尿酸；高胆固醇血症患者优先选择阿托伐他汀，可轻度降低血尿酸，同时降低心血管事件风险。③慢性肾病：调整降糖、降尿酸药物剂量，优先选择SGLT2抑制剂、非布司他等对肾功能影响小的药物，控制血压血糖尿酸达标，延缓肾病进展。六、长期随访与自我管理1.随访计划：初始调整治疗方案期间，每2~4周检测一次空腹血糖、糖化血红蛋白、血尿酸、肝肾功能，评估达标情况，调整药物剂量；达标后每3~6个月检测一次上述指标，每年进行一次关节超声、泌尿系统超声检查，早期发现痛风石、泌尿系统结石。2.患者自我管理：教育患者明确糖尿病合并痛风为慢性代谢性疾病，需长期坚持规范治疗，不可疼痛缓解后自行停用降尿酸药物；避免自行服用成分不明的“降尿酸保健品”，多数违规保健品添加了激素，可升高血糖，造成不良反应；掌握痛风发作诱因，规律作息，避免诱发因素；日常自我监测血糖、血压，定期复诊。七、特殊人群管理1.老年糖尿病合并痛风：老年患者多存在肾功能减退