糖尿病视网膜病变筛查防治指南

糖尿病视网膜病变筛查防治指南糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是目前全球工作年龄人群首位不可逆性致盲性眼病，规范的筛查、分层防治与长期管理是降低DR致盲风险的核心措施。以下为基于国内外循证医学证据与国内指南共识制定的筛查防治方案：一、流行病学与危险因素1.1疾病负担与危害根据国际糖尿病联盟（IDF）2023年发布的全球糖尿病地图，我国成人糖尿病患者已达1.41亿，居全球首位。《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》数据显示，我国糖尿病患者中DR的总体患病率为24.8%，其中增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患病率为4.5%，糖尿病黄斑水肿（DME）患病率为6.8%；据此估算，我国目前DR患者超过3500万，PDR及DME患者超过800万，疾病负担沉重。DR的致盲风险较健康人群升高25倍，未接受规范治疗的PDR患者5年内致盲率高达50%以上；即使为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR），合并DME也可导致中心视力不可逆丧失，严重影响患者生存质量。此外，DR与糖尿病肾病、心脑血管疾病存在显著共病相关性，DR患者发生心脑血管不良事件的风险较无DR糖尿病患者升高2倍以上，规范筛查DR也有助于早期发现系统性微血管损伤。1.2主要危险因素1.2.1不可控危险因素①糖尿病病程：病程是DR发生发展最强的预测因素，国内大样本队列研究显示，糖尿病病程＜5年者DR患病率约为14.6%，病程5~10年者患病率为25.8%，病程10~15年者患病率为60.2%，病程15年以上者患病率高达78.8%，随着病程延长，患病风险呈指数级上升。②年龄：糖尿病发病年龄越小，远期DR累积患病率越高；而60岁以上确诊糖尿病的患者，确诊时DR患病率已超过30%，年龄越大，患病风险越高。③遗传因素：有DR家族史的糖尿病患者，DR发生风险较无家族史者升高2.3倍，多种基因多态性与DR易感性明确相关。1.2.2可控危险因素①高血糖：长期高血糖是DR发生的核心始动因素，DCCT（糖尿病控制与并发症试验）和UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）两大经典研究证实，糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，DR发生风险降低21%，进展风险降低35%；长期血糖波动较持续高血糖对视网膜微血管的损伤更显著。②高血压：高血压会加重视网膜内皮细胞损伤，促进新生血管形成，收缩压每降低10mmHg，DR进展风险降低11%，合并高血压的糖尿病患者DR风险升高1.7倍。③血脂异常：高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）会增加视网膜脂质渗出，促进DME发生，合并血脂异常的患者DME发生风险升高2.1倍。④其他可控危险因素：吸烟、肥胖、饮酒、糖尿病肾病、妊娠都是DR的独立危险因素，其中吸烟会使DR进展风险升高3倍，糖尿病合并慢性肾病患者DR患病率超过70%，妊娠可使原有DR进展加快，约30%的妊娠合并糖尿病患者会出现DR加重，10%会进展至需要干预的严重病变。二、规范筛查方案2.1筛查起始时机根据糖尿病类型与人群不同，筛查起始时机明确划分：①1型糖尿病：青春期前（＜12岁）确诊的1型糖尿病患者，首次筛查应在发病5年后进行；12岁及以后确诊的1型糖尿病患者，首次筛查应在发病1年后进行。②2型糖尿病：2型糖尿病起病隐匿，多数患者确诊时已存在多年无症状高血糖，因此确诊时需立即完成首次DR筛查，可降低DR晚期漏诊率40%以上。③妊娠合并糖尿病：孕前已确诊糖尿病的患者，应在计划妊娠前完成DR筛查，妊娠早期（妊娠1~3个月）进行首次复查，之后根据病变程度安排随访；妊娠期间新发的糖尿病（妊娠期糖尿病）患者，DR发生风险低，无需常规筛查，仅需产后6周评估糖代谢状态时酌情筛查。2.2筛查方法选择不同场景下选择合适的筛查方法，兼顾准确性与可及性：①免散瞳数码眼底照相：是大规模人群DR筛查的首选方法，对于可开展的医疗机构，优先选择该方法；优质免散瞳眼底照相对中度及以上DR的灵敏度达85%~90%，特异度达83%~88%，无需散瞳，检查速度快，适合基层筛查。AI辅助读片系统目前对DR的诊断准确率已达到高年资眼科医师水平，可有效提升基层筛查效率，解决基层眼科医师不足的问题。②散瞳眼底检查：是DR诊断的金标准，对于免散瞳照相发现异常、眼底图像不清、屈光间质混浊的患者，必须进行散瞳眼底检查，全面评估视网膜周边部病变情况。③光学相干断层扫描（OCT）：是糖尿病黄斑水肿（DME）诊断和随访的金标准，所有DR筛查异常、主诉视力下降、视物变形的患者，均需进行OCT检查，可发现无症状的早期DME，诊断敏感度接近100%，是目前评估DME严重程度、指导治疗的核心检查。④荧光素眼底血管造影（FFA）：是评估DR病变活动程度、发现隐匿新生血管和微血管异常、指导治疗方案制定的金标准，对于准备进行激光、抗VEGF治疗的患者，需常规进行FFA检查明确病变范围，判断病变活动度。2.3筛查频率与转诊指征根据DR分级不同，制定个体化筛查随访频率：①无DR（NDR）：每1~2年筛查1次，若血糖控制不佳可缩短至每年1次。②轻度NPDR：无DME者每6~12个月筛查1次。③中度NPDR：无DME者每3~6个月筛查1次。④重度NPDR：每1~3个月筛查1次，立即转诊眼科专科评估干预。⑤PDR或任何级别DR合并DME：需立即转诊至眼科专科，2周内完成专科评估干预，干预后每1~2个月随访1次，病情稳定6个月以上可适当延长随访间隔至3~6个月。基层医疗机构转诊指征明确为：筛查发现任何DR病变均需转诊眼科确诊；发现重度NPDR、PDR、任何程度DME，需在2周内转诊至有诊疗能力的上级眼科。三、临床分级诊断标准目前通用国际临床分级标准，诊断需同时明确DR分级与DME状态，具体如下：①无明显DR（NDR）：视网膜无明显病理性病变。②轻度NPDR：仅存在视网膜微动脉瘤，无其他明显病变。③中度NPDR：病变程度超过轻度NPDR，但未达到重度NPDR标准，表现为多于微动脉瘤，存在散在视网膜出血、渗出，无大面积严重病变。④重度NPDR：符合“4-2-1”规则，即满足以下任意一项：任一象限存在超过20处视网膜内出血；2个或以上象限出现静脉串珠样改变；1个或以上象限出现明显视网膜内微血管异常（IRMA）。重度NPDR进展为PDR的风险为每年10%~15%，5年进展率高达50%，需密切监测。⑤增殖性DR（PDR）：出现以下任一病变即可诊断：新生血管形成、视网膜前出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管。PDR患者重度视力丧失风险超过50%，需立即干预。DME分级：根据水肿是否累及黄斑中心凹分为中心性DME和非中心性DME，根据水肿程度分为轻度、中度、重度：轻度DME为黄斑区仅存在轻度视网膜增厚或脂质渗出，距离中心凹超过1个视盘直径；中度为增厚或渗出接近中心凹，但未累及中心凹；重度为增厚或渗出累及中心凹，可导致明显视力下降。四、分层防治方案DR防治遵循“全身管控为基础、局部干预为核心、分层管理”的原则，根据不同分级制定个体化方案：4.1基础治疗：全身代谢管控所有DR患者，无论病变程度，均需终身坚持规范的全身代谢管控，这是延缓DR进展的核心基础。①血糖管控：一般成人糖尿病患者HbA1c控制目标为＜7%；对于年轻、病程短、无严重并发症的患者，可将目标设定为＜6.5%；对于老年、合并严重并发症、预期寿命较短的患者，可放宽至7.5%~8%，严格避免发生低血糖。优先选择对微血管有保护作用的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，多项大型临床研究证实此类药物可降低DR进展风险15%~20%，减少严重视力丧失事件发生。DCCT研究证实，1型糖尿病患者强化控糖可降低DR发生风险76%，进展风险54%；UKPDS研究证实，2型糖尿病患者强化控糖可降低DR发生风险25%，严重视力丧失风险降低30%。②血压管控：所有合并DR的糖尿病患者血压控制目标为＜130/80mmHg，ACEI或ARB类降压药物为首选，尤其适合合并糖尿病肾病的患者，该类药物可通过降低肾小球内压、改善视网膜微血管屏障功能延缓DR进展。ACCORD研究显示，将收缩压从平均140mmHg降至120mmHg，DR进展风险可降低18%。③血脂管控：合并心血管危险因素的患者LDL-C控制目标为＜1.8mmol/L，无危险因素者目标为＜2.6mmol/L，他汀类药物为首选，甘油三酯＞5.6mmol/L者加用贝特类药物，研究证实，他汀治疗可降低DME发生风险20%，降低DR进展风险12%。④生活方式干预：戒烟限酒，吸烟者需严格戒烟，避免二手烟暴露；控制体重，腰围控制在男性＜90cm、女性＜85cm；规律进行中等强度有氧运动，合并严重DR的患者需避免举重、跳水、剧烈震动头部的运动，避免长时间屏气、低头，防止诱发玻璃体积血；饮食上遵循低糖、低脂、低盐原则，增加深色蔬菜、富含叶黄素、维生素C/E的食物摄入，减少高糖、油炸食品摄入。4.2分层局部干预方案①NDR或轻度NPDR，无DME：无需眼部局部特殊干预，坚持全身管控，按要求定期筛查即可；对于存在高风险因素（血糖血压波动大、病程超过10年）的患者，可口服改善视网膜微循环药物，如羟苯磺酸钙，我国指南明确推荐用于早期DR，可降低微血管通透性，减少渗出，延缓DR进展，常规剂量为500mg每日3次，疗程3~6个月。②中度NPDR，无DME：坚持全身管控，每3~6个月随访，可长期使用改善微循环药物，监测病变进展，若出现进展及时转诊眼科。③重度NPDR、任何级别DR合并DME、PDR：需立即进行专科干预，目前主要干预方案包括：⑴抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗：目前是DME和PDR的一线治疗方案，抗VEGF药物可抑制新生血管生成，促进新生血管退缩，减轻黄斑水肿。对于DME患者，标准方案为起始3个月每月1次玻璃体腔注射，之后根据OCT和视力检查结果，采用按需治疗（PRN）或治疗延长（T&E）方案维持，研究显示，规范抗VEGF治疗可使约70%的DME患者视力提高2行以上，50%以上患者黄斑水肿完全消退；对于PDR患者，抗VEGF治疗相较于传统全视网膜光凝，可更好保留患者视功能，减少视野缺损等并发症，目前推荐优先用于PDR的初始治疗。⑵激光光凝治疗：全视网膜光凝（PRP）是PDR的经典治疗方案，可使新生血管退缩，降低重度视力丧失风险50%，目前主要用于抗VEGF治疗无效、无法耐受反复玻璃体腔注射的患者；对于局灶性DME，激光光凝也可用于减轻水肿，减少复发。⑶糖皮质激素治疗：主要用于抗VEGF治疗耐药的DME，尤其是合并慢性炎症的复发型DME，目前常用缓释糖皮质激素植入剂，一次注射作用可维持3~6个月，可有效减轻水肿，改善视力，不良反应主要为眼压升高、白内障，需定期监测。⑷玻璃体视网膜手术：适应症为：玻璃体积血持续不吸收（超过1个月无吸收迹象）、牵拉性视网膜脱离累及黄斑区、合并孔源性视网膜脱离、新生血管性青光眼药物控制不佳，目前25G/27G微创玻璃体切割手术技术成熟，可有效清除混浊玻璃体，复位视网膜，术后约70%的患者可获得有用的生活视力，若能早期手术，视力预后更好，不建议长期等待出血吸收，以免耽误手术时机，导致不可逆的视功能损伤。五、特殊人群防治要点1.1型糖尿病：1型糖尿病患者血糖波动大，DR进展速度快，即使无DR也需要每半年筛查1次，强化平稳控糖是延缓DR进展的核心，严格避免低血糖和血糖大幅波动。2.老年糖尿病患者：老年患者多合并白内障、年龄相关性黄斑变性等其他眼病，容易掩盖DR症状，因此确诊糖尿病后需每年筛查，合并白内障影响眼底检查的，可考虑白内障术后进一步评估DR，及时干预。3.妊娠合并糖尿病：妊娠会诱发DR快速进展，孕前合并DR的患者，妊娠期间需每1~3个月筛查1次，产后6周需重新评估眼底，多数患者产后DR可缓解，少数严重进展者需及时干预。4.糖尿病合并慢性肾病：DR与糖尿病肾病同为糖尿病微血管并发症，共病率高达70%以上，合并慢性肾病的糖尿病患者DR进展速度快，因此无论病程长短，均需每半年筛查1次，密切监测病变。六、长期管理与患者自我管理建立分级闭环管理体系，基层医疗机构负责糖尿病患者的常规DR筛查、全身管控、随访提醒，发现异常及时转诊上级眼科；上级医疗机构负责DR的诊断、治疗，治疗后病情稳定的患者转回基层长期随访。每例DR患者需建立专属健康档案，记录病变分级、治疗情况、血糖血压控制情况、随访时间，确保随访不中断。患者自我管理需遵循以下