心肺复苏标准化急救治疗指南2024

心肺复苏标准化急救治疗指南2024一、心肺复苏（CPR）适用指征与启动流程（一）适用指征当发现成人突然意识丧失，拍打双肩呼叫无应答，同时观察胸腹部有无起伏，10秒内未触及颈动脉搏动（成人触摸点为甲状旁腺水平旁开2cm，胸锁乳突肌前缘凹陷处；儿童可触摸股动脉或颈动脉，婴儿触摸肱动脉），且无自主呼吸或仅存在濒死叹息样喘息（即叹气样呼吸，发生率占心脏骤停初期的30%~40%，极易被误判为有效呼吸），即可判定为心搏骤停（CA），需立即启动心肺复苏。对于非专业施救者，无需刻意检查脉搏，仅需判断意识与呼吸，符合意识丧失、呼吸异常即可启动CPR，避免因检查脉搏耽误抢救时间——数据显示，每延迟1分钟启动CPR，心搏骤停患者生存率下降7%~10%，4分钟以上启动复苏，生存率不足50%，10分钟以上启动复苏，幸存概率不足10%。（二）现场启动流程1.环境安全评估：施救者首先确认现场无触电、坠物、车流、有毒气体等危险因素，避免自身陷入危险，若环境不安全，需将患者转移至安全区域后再开展复苏，不可盲目操作。2.呼救求援：立即呼喊周围人员拨打急救电话120，若现场有自动体外除颤器（AED），安排人员尽快取来AED；单人施救时，成人CA优先拨打120再启动CPR，儿童溺水、窒息导致的CA优先做2分钟CPR再拨打电话。3.摆放体位：将患者仰卧放置于平坦硬地面，若为软床需在背部垫硬板，解开上衣暴露胸部，去除领口过紧的约束物，若患者佩戴假牙，若假牙松动脱落需取出，固定良好的假牙无需取出。二、成人心肺复苏操作标准流程（一）胸外按压（C）胸外按压是CPR的核心环节，2020AHA心肺复苏指南与《中国心肺复苏指南（2020）》均强调按压优先，按压质量直接决定复苏成功率。1.按压定位：成人按压部位为胸骨中下1/3交界处，两乳头连线中点，避免按压位置偏左导致肋骨骨折、心包积液等并发症。定位方法：施救者以一侧手掌根部置于患者两乳头连线中点，掌根长轴与胸骨长轴平行，另一手重叠于第一只手手背，手指相互交叉抬起，避免手指接触胸壁，减少胸壁损伤风险。2.按压姿势：施救者根据患者体位调整自身位置，保持肘关节伸直，上肢与患者胸壁垂直，依靠上半身重量（而非手臂力量）向下按压，避免摆动发力，保证按压力量稳定。3.按压参数标准：按压深度为5~6cm，避免按压过浅（<5cm）无法有效挤压心脏产生排血，按压过深（>6cm）增加肋骨骨折、内脏损伤风险；按压频率为100~120次/分钟，过快或过慢都会降低心输出量，影响冠脉灌注。4.按压回弹要求：每次按压后必须让胸廓充分回弹，胸廓回弹时掌根部不能离开胸壁（避免移位），但不能倚靠在患者胸壁上，保证胸廓充分回弹才能让心脏充分舒张，静脉回流增加，保证下一次按压的心输出量。数据显示，胸廓回弹不充分会导致冠脉灌注压下降50%以上，显著降低复苏成功率。5.按压中断控制：尽量减少按压中断时间，单次中断时间不超过10秒，更换施救者的中断时间控制在5秒以内；避免过度通气、不必要的脉搏检查、电极片粘贴延迟等导致的不必要中断，多项研究证实，按压中断时间占比每增加10%，自主循环恢复（ROSC）概率下降7%~15%。（二）开放气道（A）心搏骤停患者舌肌松弛后坠是气道梗阻最常见原因，需优先清理气道异物再开放气道。1.异物清理：若患者口腔可见明显异物（如呕吐物、假牙、血块、食物残渣），将患者头偏向一侧，用手指（纱布包裹手指，避免划伤）将异物抠出；若为气道异物梗阻导致的CA，按照气道异物梗阻流程处理，按压过程中若异物脱出，立即继续常规CPR。2.开放气道方法：推荐采用仰头抬颏法，操作方法为：施救者一手掌根部按压患者前额，向下压使头部后仰，另一手食指与中指置于患者下颌骨处，向上抬起下颌，使患者耳垂与下颌角连线与地面垂直（成人后仰角度约30°，儿童约20°，婴儿约15°）。若怀疑患者存在颈椎损伤，推荐采用托颌法，避免移动颈椎：施救者双手放在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，四指向上牵拉下颌角，拇指向前推开下颌，保持气道开放，不需要刻意仰头。（三）人工呼吸（B）目前推荐非专业施救者若未接受过人工呼吸培训，可仅做胸外按压（Hands-onlyCPR），不要求必须做人工呼吸；专业施救者必须完成按压通气循环操作。1.通气操作标准：采用口对口呼吸时，施救者用压前额的手拇指食指捏住患者鼻子，完全包住患者口唇，匀速吹气1秒，吹气时看到胸廓起伏即可，避免过度通气，吹气后松开捏住鼻子的手，让患者自然呼气，完成一次通气。若采用球囊面罩通气，选择合适尺寸面罩，单人操作采用EC手法固定（拇指食指按压面罩边缘，其余三指抬下颌），通气时间1秒，胸廓起伏即可。2.通气参数标准：按压通气比为30:2，即每完成30次胸外按压，给予2次人工呼吸，每次通气时间1秒，潮气量为500~600ml（约为正常人平静呼吸潮气量，对应胸廓轻微起伏即可），避免潮气量过大、通气频率过快，过度通气会导致胸腔内压升高，静脉回流减少，心输出量下降，同时增加胃胀气、误吸风险。3.特殊情况调整：患者已经建立高级气道（气管插管、喉罩）后，不再按照30:2的比例中断按压，每6秒给予1次通气，即每分钟通气10次，保持胸外按压持续进行不中断。（四）早期电除颤（D）心搏骤停80%以上的初始心律为心室颤动，电除颤是治疗室颤最有效的方法，每延迟1分钟除颤，室颤转复成功率下降7%~10%，因此要求心搏骤停患者必须尽早使用AED除颤。1.AED操作流程：AED到达后立即开机，按照语音提示操作：第一步打开患者胸部皮肤，若皮肤潮湿擦干，若患者植入式起搏器（ICD），电极片避开起搏器位置至少2.5cm，若患者胸毛过多，必要时快速剃除胸毛保证电极片贴合，贴好电极片后连接电极线；第二步AED自动分析心律，此时要求所有人不要接触患者，避免干扰心律分析；第三步若AED提示需要除颤，施救者确认所有人离开患者后按下除颤按钮；第四步除颤完成后，无论除颤是否成功，立即重新开始胸外按压，2分钟后再按照AED提示进行心律分析，除颤后不建议立即检查心律脉搏，优先恢复胸外按压。2.除颤能量标准：双相波AED除颤能量选择120~200J，若默认能量为200J直接使用，首次除颤能量不建议低于120J；单相波AED统一选择360J。三、儿童与婴儿心肺复苏特殊操作标准儿童（1月龄~14岁）与婴儿（<1月龄）心搏骤停多为窒息缺氧导致，因此操作与成人存在差异，核心要点如下：1.按压参数调整：儿童按压深度为胸廓前后径的1/3，约4~5cm，婴儿约为3~4cm；按压频率同样为100~120次/分钟。2.按压手法调整：儿童单手掌根按压即可，体型接近成人可采用双手法；婴儿采用双指按压法（单人施救：两指置于两乳头连线中点下方按压）或双手拇指环抱法（双人施救：双手拇指按压胸骨中下1/3，其余手指环抱胸廓，按压同时可以辅助通气，适合专业施救者）。3.按压通气比调整：单人施救为30:2，双人施救为15:2；儿童若为非专业施救者，同样推荐仅做胸外按压，窒息导致的心搏骤停必须配合人工呼吸。4.除颤能量调整：儿童首次除颤能量为2~4J/kg，第二次及后续除颤能量为4~10J/kg，最大能量不超过成人标准（双相波200J，单相波360J），婴儿除颤优先选择儿童电极片，没有儿童电极片再使用成人电极片。四、特殊场景下心肺复苏操作规范（一）孕妇心搏骤停孕妇CA发生率约为1/30000，常见原因为羊水栓塞、产后出血、妊高症等，操作注意事项：1.体位调整：妊娠20周以上孕妇，由于子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，需将子宫向左侧移位15~30°，解除下腔静脉压迫，若为仰卧位复苏，由施救者徒手将子宫推向左侧即可；2.按压位置比普通孕妇稍向上调整（因子宫增大膈肌上抬，心脏位置上移）；3.若4分钟无法恢复自主循环，可紧急实施急诊剖宫产，胎儿孕周≥24周时，剖宫产不影响CPR操作，反而可解除下腔静脉压迫提升复苏成功率。（二）溺水心搏骤停溺水CA核心病因为窒息缺氧，因此启动流程调整为：优先进行2分钟CPR，再拨打120呼救，不推荐先控水再复苏——目前研究证实控水不会提升复苏成功率，反而会耽误按压时间，增加误吸风险。若患者存在呕吐，快速清理口腔呕吐物后继续按压即可。（三）创伤合并心搏骤停创伤导致CA常见原因为气道梗阻、大出血、张力性气胸、心包填塞，开放气道时若怀疑颈椎损伤，必须采用托颌法，避免移动颈椎；若为张力性气胸导致CA，可紧急进行粗针穿刺减压，大出血患者复苏同时压迫止血，无法止血的胸腔大出血可紧急开胸按压。（四）低温合并心搏骤停低温环境下CA患者，核心温度<30℃时，复苏过程中需要同步复温，因为低温心脏对除颤、药物反应差，因此不建议反复除颤给药，待核心温度升到30℃以上再进行常规操作；低温患者复苏时间可以适当延长，不要轻易放弃复苏，有记录显示低温CA复苏1小时以上仍可成功复苏且不留神经后遗症，口诀为“低温不死亡，不温不放弃”。五、心肺复苏常用药物使用规范（一）肾上腺素肾上腺素是CPR首选药物，其α受体兴奋作用可以收缩外周血管，提升冠脉灌注压和脑灌注压，增加自主循环恢复概率，使用规范：1.适应症：适用于不可除颤心律（无脉性电活动、心室停搏），以及除颤后仍然无法转复的室颤/无脉室速。2.使用剂量：静脉推注标准剂量为1mg/次，每3~5分钟重复给药1次，不推荐大剂量肾上腺素，大剂量肾上腺素不会提升长期生存率，反而会增加心肌功能损伤、术后神经系统不良预后风险。3.给药途径：优先选择外周大静脉（肘正中静脉、颈外静脉）给药，给药后快速推注20ml生理盐水，促进药物回流到心脏，缩短起效时间；如果建立中心静脉，可选择中心静脉给药，起效更快。若无法建立静脉通路，可采用骨髓腔给药，剂量与静脉相同，不推荐常规气管内给药，仅在静脉、骨髓腔通路都无法建立时才考虑，剂量为静脉剂量的2~2.5倍，用生理盐水稀释到10ml后气管内注入。（二）胺碘酮胺碘酮是CPR首选抗心律失常药物，适应症为：除颤、给肾上腺素后仍然持续存在的室颤、无脉性室性心动过速，使用规范：1.剂量：首次静脉推注300mg，推注时间大于10分钟，若推注后仍然存在室颤，可追加150mg静脉推注；24小时总剂量不超过2.2g。2.替代药物：若没有胺碘酮，可使用利多卡因替代，首次剂量为1~1.5mg/kg静脉推注，后续维持剂量为0.5mg/kg，总剂量不超过3mg/kg。（三）碳酸氢钠碳酸氢钠不推荐常规使用，仅在患者合并严重代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物中毒时使用，因为心搏骤停后酸中毒主要为组织缺氧导致，有效按压和通气就可以纠正酸中毒，过度使用碳酸氢钠会导致碱中毒，降低冠脉灌注，增加神经损伤风险。使用剂量为首次1mmol/kg静脉推注，后续根据血气分析结果调整。（四）自主循环恢复后的血管活性药物自主循环恢复（ROSC）后，患者常存在低血压，需要使用血管活性药物维持血流动力学稳定，目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，推荐去甲肾上腺素作为首选低血压用药，剂量起始为0.05~0.1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量；存在心动过缓的患者可使用阿托品，剂量为1mg静脉推注，3~5分钟可重复，总剂量不超过3mg。六、复苏后管理标准流程自主循环恢复（ROSC）是指CPR后可以扪及到大动脉搏动、恢复可测量的血压、出现自主呼吸（包括需要气道支持的自主呼吸），ROSC后需要立即开展复苏后管理，直接决定患者长期生存率和神经功能预后，2024年最新指南强调复苏后管理是心肺复苏完整链条中不可或缺的环节，要点如下：（一）气道与呼吸管理ROSC后立即监测患者血氧饱和度，目标维持血氧饱和度在94%~98%，避免低氧，同时避免高氧，高氧会导致氧化应激损伤，增加脑损伤风险。如果患者昏迷、自主呼吸差，尽早建立气管插管，进行机械通气，维持二氧化碳分压在35~45mmHg，避免过度通气导致脑血管收缩，降低脑灌注。（二）体温控制与神经保护对于ROSC后仍然昏迷的成年患者，推荐实施目标温度管理（TTM），核心目标温度控制在32℃~36℃之间，维持24小时，该方案已经被大量研究证实可以降低脑代谢，减少缺血再灌注损伤，显著提升良好神经功能预后概率；不推荐维持更低温度（<32℃），低体温会增加凝血异常、感染风险。温度控制过程中要连续监测核心温度（直肠、食管或膀胱温度），避免温度波动，复温过程要缓慢，速度控制在每小时提升0.25℃~0.5℃，避免快速复温导致颅内压升高。对于不适合TTM的患者，也要避免发热，核心温度超过38℃立即给予降温处理，发热会显著增加脑损伤风险。（三）血流动力学监测与管理ROSC后立即进行有创动脉血压监测，维持平均动脉压≥65mmHg，根据患者容量状态补液，首选晶体液补液，避免过度补液，同时根据血压使用血管活性药物维持循环稳定，必要时进行超声心动图检查评估心功能，排查心脏骤停的病因（如急性心肌梗死），尽早开展病因处理。（四）病因筛查与处理对于ROSC患者，必须尽快明确导致心搏骤停的病因，针对性处理才能避免再次骤停：1.心源性心搏骤停：最常见为急性ST段抬高型心肌梗死，ROSC后立即行12导联心电图检查，确诊后如果没有禁忌症，90分钟内紧急经皮冠状动脉介入（PCI）开通梗死血管，即使患者昏迷也不应该推迟PCI；2.肺栓塞导致CA：确诊后尽早溶栓治疗，挽救患者生命；3.电解质紊乱：如低钾血症、高钾血症，立即纠正电解质紊乱，高钾血症给予钙剂、胰岛素+葡萄糖、利尿剂等处理。（五）神经功能评估ROSC后72小时进行神经功能评估，判断患者预后，评估指标包括：临床表现、脑电图、头颅CT、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE），不要在72小时内过早判断预后放弃治疗，因为低温治疗会延迟神经功能恢复，过早评估容易误判。（六）器官功能支持ROSC后患者容易出现多器官功能不全，需要持续监测肝肾功能、凝血功能、乳酸水平，若出现急性肾损伤，尽早开展连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定；预防应激性溃疡，预防感染，维持血糖在8~10mmol/L，避免高血糖和低血糖，二者都会增加神经损伤风险。七、心肺复苏质量控制与终止指征（一）复苏质量控制指标专业施救者必须持续监测CPR质量，核心控制指标包括：1.按压频率100~120次/分钟；2.按压深度5~6cm；3.按压分数（按压时间占总复苏时间的比例）≥60%，目标为≥80%；4.胸廓充分回弹，避免倚靠胸壁；5.避免过度通气，通气仅需要看到胸廓起伏即可。有条件的医疗机构可以采用超声监测、动脉压力监测评估按压质量，实时调整按压参数，保证冠脉灌注压≥20mmHg，提升自主循环恢复概率。（二）终止心肺复苏指征1.成功指征：患者恢复自主循环，可扪及大动脉搏动，血压恢复到90/60mmHg以上，出现自主呼吸，瞳孔由散大转为缩小，对光反射恢复，意识逐渐恢复，可转运到高级生命支持中心继续治疗；2.终止施救指征：专业施救者操作30分钟以上，患者仍然无自主心律、无任何生命