急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2023）目录02患者筛选与适应证01概述与基本原则03技术操作要点04围手术期管理05术后管理与随访06质量控制与展望概述与基本原则01急性缺血性卒中定义与流行病学临床特征典型表现为突发单侧肢体无力、步态异常、面部歪斜及语言障碍，后循环缺血还可出现平衡失调、无故跌倒等非典型症状，易被误判为劳累或低血糖。疾病负担我国现存卒中患者约1494万，年新发330万例，住院期间病死率0.5%，3个月致残率14.6%~23.1%，1年复发率达10.3%，是致残致死的主要病因之一。病理定义急性缺血性卒中是由于脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞导致脑组织缺血坏死的脑血管事件，占我国新发卒中的69.6%~72.8%，神经元、星形胶质细胞及少突胶质细胞均会受损。030201通过动脉取栓等介入手段快速开通闭塞血管，恢复脑组织血流灌注，时间窗通常为6小时内，经筛选患者可延至24小时，每延迟1小时治疗将显著影响预后。血管再通相比单纯药物治疗，血管内治疗可使患者3个月独立生活能力（mRS评分0-2分）提高50%以上，尤其对前循环大动脉闭塞效果显著。降低致残率针对大血管闭塞患者，血管内治疗能有效挽救尚未完全梗死的缺血半暗带脑组织，降低核心梗死体积，改善神经功能缺损。挽救缺血半暗带需建立包含神经内科、介入科、影像科、急诊科的卒中绿色通道，从发病到血管再通时间（DTP）控制在90分钟内为理想目标。多学科协作血管内治疗核心目标与价值01020304指南制定依据与适用范围循证医学基础整合国内外78项RCT研究证据，包括HERMES荟萃分析、DIRECT-MT等中国原创研究，推荐等级采用GRADE系统分级。技术适用标准适用于影像确诊的前循环大动脉（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）闭塞患者，后循环基底动脉闭塞需个体化评估。临床实施范围明确二级以上具备卒中中心资质的医院方可开展，需配备DSA设备、神经介入团队及卒中单元监护条件，基层医院应建立快速转诊机制。患者筛选与适应证02适应症（核心人群）包括活动性出血、不可纠正的凝血功能障碍（INR>3.0或血小板<50×10⁹/L）、严重多脏器衰竭或预期寿命<1年，以及患者/家属拒绝治疗。绝对禁忌症相对禁忌症如轻型非致残性卒中（NIHSS<6）、大面积核心梗死（ASPECTS<6或核心体积>70ml）、合并未控制的高血压（>185/110mmHg），需个体化权衡风险获益。明确诊断为急性前循环大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）且NIHSS评分≥6分，或后循环基底动脉闭塞伴严重神经功能缺损（如昏迷、四肢瘫痪），发病时间在6-24小时内（根据影像评估可延长）。明确适应症与禁忌症关键影像学评估标准（CT/CTA,MRI/MRA）CT平扫（NCCT）优先排除脑出血，评估早期缺血征象（如灰白质分界消失、豆状核模糊），ASPECTS评分用于量化前循环梗死范围（≥6分推荐血管内治疗）。CTA/MRA明确责任血管闭塞部位（如M1段闭塞优先干预），同时评估侧支循环（如软脑膜代偿分级≥2级提示良好预后）。多模态CT/MRCTP或DWI-PWI可界定缺血半暗带（错配比例>1.2且缺血体积≥15ml），指导超时间窗（6-24小时）患者筛选。后循环评估基底动脉闭塞需结合MRI-DWI或CTP评估脑干存活性，若桥脑/中脑无大面积梗死（如PC-ASPECTS≥8），血管内治疗可能获益。时间窗与组织窗评估策略超早期与晚期管理发病<4.5小时者优先静脉溶栓桥接取栓；>24小时者若存在持续缺血症状（如波动性神经缺损），需多学科讨论决策。延长窗口（6-24小时）需通过CTP/MRP或DWI-FLAIR错配证实存在可挽救组织，核心梗死体积<70ml且错配体积≥15ml时推荐干预。标准时间窗（0-6小时）发病6小时内且符合影像/临床适应症者，无需额外灌注评估，直接启动血管内治疗流程。技术操作要点03适用于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），通过支架的机械作用抓取血栓，结合回撤技术实现血管再通。需根据血管直径和弯曲度选择合适的支架尺寸。支架取栓装置结合支架的锚定作用和抽吸的清除能力，适用于复杂血栓或顽固性闭塞，可提高首次再通率。可回收支架联合抽吸适用于近端大血管闭塞（如基底动脉、颈内动脉末端），通过负压抽吸直接清除血栓。需选择足够内径的导管以提高抽吸效率。抽吸导管装置010302主要取栓装置选择与应用如血栓旋切装置或超声辅助取栓系统，适用于特定难治性病例，需根据血栓性质和血管解剖特点个体化选择。新型取栓器械04抽吸导管技术操作规范导管到位技术确保抽吸导管头端尽可能贴近血栓，采用“裸奔”或微导管辅助技术通过迂曲血管段，减少血管损伤风险。在导管接触血栓后启动高负压抽吸（推荐使用50mL注射器或机械泵），维持至少30秒以充分清除血栓。对于颈内动脉等大血管闭塞，可结合球囊导引导管阻断近端血流，减少血栓逃逸风险。持续负压抽吸抽吸联合近端血流控制联合技术（支架+抽吸）应用SWIM技术（支架取栓联合抽吸）01先释放支架取栓装置锚定血栓，同时通过抽吸导管持续负压吸引，提高血栓整体取出率。ADAPT技术改良（直接抽吸联合支架补救）02优先尝试直接抽吸，若失败则转为支架取栓，减少不必要的器械使用。双导管抽吸策略03对于基底动脉等大负荷血栓，可同步使用两根抽吸导管增强清除效果。动态评估再通效果04每次取栓后需立即造影评估血流恢复情况（mTICI分级），必要时重复操作直至达到mTICI2b/3级再通。围手术期管理04术前需完成一站式CTA+CTP或MRIDWI+MRA+PWI检查，明确梗死核心区、缺血半暗带及侧支循环状态，尤其对发病6小时内ASPECTS评分<6分或超时间窗患者至关重要。术前准备与麻醉管理快速影像评估推荐局部麻醉或清醒镇静，以减少全身麻醉对血流动力学的影响；对躁动或不配合患者可考虑全身麻醉，但需密切监测血压波动。麻醉方式选择桥接治疗患者需评估既往抗栓药物使用情况，必要时暂停抗凝药（如华法林），并监测INR；阿司匹林或氯吡格雷可继续使用，但需权衡出血风险。术前抗血小板/抗凝调整肝素化方案血压管理目标术中推荐静脉注射普通肝素（50-70IU/kg），维持ACT在250-300秒，避免过度抗凝导致出血转化；术后需立即中和肝素（鱼精蛋白）。再通前收缩压控制在140-180mmHg，避免低血压加重缺血；再通后需降至<140mmHg，防止高灌注综合征。术中抗凝与血压控制策略血栓逃逸预防术中联合使用替罗非班（0.1-0.2μg/kg/min）可减少远端栓塞风险，尤其适用于串联病变或大血栓负荷患者。动态监测与调整持续监测神经功能（如NIHSS评分）及影像（如DSA），若出现血管痉挛或慢血流，可予尼莫地平或动脉内维拉帕米。常见并发症预防与处理高灌注综合征表现为头痛、癫痫或意识障碍，需紧急降压（尼卡地平或拉贝洛尔）、脱水（甘露醇）及镇静处理，必要时行去骨瓣减压术。血管再闭塞术后早期（24小时）启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），高危患者可延长至3个月；若再闭塞，考虑补救性支架置入或球囊扩张。颅内出血转化术后24小时内严格控制血压（<140/90mmHg），避免过早抗栓；若发生症状性出血，立即停用抗栓药物，必要时行外科减压。术后管理与随访05术后监护与神经功能评估生命体征监测术后需持续监测血压、心率、血氧及体温等生命体征，尤其关注血压波动，避免过高或过低影响脑灌注，维持收缩压＜180mmHg以防止再灌注损伤。神经功能评分采用NIHSS评分动态评估神经功能缺损程度，每小时1次直至病情稳定，重点关注意识、语言及肢体运动功能变化，早期识别出血或脑水肿等并发症。影像学复查术后24小时内完成头颅CT或MRI检查，明确有无颅内出血、梗死灶扩大或血管再闭塞，必要时行CTA/CTP评估血流再通情况。抗栓药物启动时机与方案抗血小板治疗若无禁忌证，术后24小时启动双重抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），持续21天后改为单药（氯吡格雷或阿司匹林）长期维持，预防支架内血栓形成。01桥接治疗策略对于术前使用抗凝药的高危患者，术后需根据出血与栓塞风险权衡桥接时机，低分子肝素过渡期间需监测凝血功能。抗凝药物选择合并房颤或心源性栓塞患者，需在排除出血风险后（通常术后3-7天）启动抗凝治疗，优先推荐新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群）。02根据患者年龄、肾功能及出血风险调整药物剂量，严重肾功能不全者避免使用替格瑞洛，高龄患者需谨慎评估抗栓强度。0403个体化调整康复干预与长期随访要求术后48小时病情稳定后即开始床边康复训练，包括肢体被动活动、吞咽功能评估及语言训练，预防深静脉血栓和肌肉萎缩。早期康复介入出院后1个月、3个月、6个月及每年定期随访，复查头颅影像、血管评估（如颈动脉超声）及神经功能评分，监测再发卒中风险。长期随访计划强化血压、血糖及血脂控制，推荐戒烟、限盐及地中海饮食，结合有氧运动（如步行、游泳）改善心血管健康。生活方式管理010203质量控制与展望06血管内治疗中心需配备神经介入医师、神经内科医师、影像科医师及麻醉科医师等专业人员，确保团队协作高效，能够快速响应急性缺血性卒中患者的救治需求。01040302血管内治疗中心建设标准多学科团队配置中心需具备高分辨率DSA（数字减影血管造影）、CT/MRI影像设备及血管内治疗专用器械，同时要求术者熟练掌握取栓、支架置入等核心技术。设备与技术要求建立标准化急诊绿色通道，从入院到血管再通时间（Door-to-PunctureTime）应控制在60分钟以内，并定期演练优化流程。绿色通道流程中心需配备神经重症监护单元（NICU），能够对术后患者进行24小时生命体征监测、血压管理及并发症处理。术后监护能力疗效评估与质量改进指标血管再通率采用改良脑梗死溶栓（mTICI）分级评估血管再通效果，目标为mTICI2b/3级再通率≥70%，并定期分析未达标病例原因。以90天改良Rankin量表（mRS）评分0-2分作为良好预后标准，要求比例≥50%，同时关注症状性颅内出血（sICH）发生率（需<6%）。监测入院至影像时间（Door-to-Imaging）、影像至穿刺时间（Imaging-to-Puncture）等关键时间节点，确保符合指南推荐标准。临床功能预后时间节点达标率未来研究方向与挑战针对大脑中动脉M2/3段或后循环中等