临床糖尿病肾病分期及管理

临床糖尿病肾病分期及管理糖尿病肾病分期eGFR（估算的肾小球滤过率）反映的是肾脏的工作效率，具体是指每分钟两侧肾脏能够过滤多少毫升血液。eGFR数值高，说明肾脏滤过功能强，数值低，说明肾功能差。按照eGFR的高低，可将糖尿病肾病划分为G1～G5期，分期标准如下：G1期eGFR≥90mL/min/1.73m²，G2期eGFR60～89，G3期eGFR30～59（注：G3又分为G3a期45～59和G3b期30～44），G4期eGFR15～29，G5期：eGFR＜15。UACR（尿白蛋白肌酐比）反映的是「滤网（即肾小球）破损程度」，UACR越高，表示破损程度越严重。按照UACR的高低，可将肾脏损伤分为三期：A1期是UACR＜30mg/g（正常），A2期是UACR在30～299mg/g（微量白蛋白尿），A3期则是UACR≥300mg/g（大量白蛋白尿）。由于糖尿病肾脏病的损伤进程并不是完全按照先有蛋白尿再有肌酐升高的顺序，也有可能存在肌酐升高但尿蛋白正常的情况，因此，目前国内外指南均建议根据估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比（UACR）这两个指标对糖尿病肾病进行分期，共分为1～5期，每一期的诊断标准、干预目标、治疗重点、生活管理也不一样，分别介绍如下：1期：肾功能正常期诊断标准：eGFR正常或偏高（≥90），UACR轻度升高（≥30）。本期特点：此期患者有间歇性微量蛋白尿（早期肾损伤的标志），但eGFR及血肌酐是正常的，患者没有任何自觉症状，因而容易被忽视和漏诊。干预策略：1、严格控制「五高」（高血糖、高血压、高血脂、高尿酸及肥胖），尽早启用对肾脏有保护作用的降糖药物（如SGLT2抑制剂）和降压药物（ACEI/ARB）。2、戒烟、限酒、低盐饮食、控制体重。2、避免长期服对肾脏有损害的药物（如非甾体抗炎药）3、建议3～6个月内复查UACR、血肌酐等2期：轻度肾功能减退期诊断标准：eGFR轻度下降（60～89），UACR升高（≥30），血肌酐大多正常。本期特点：此期患者症状也不明显，但蛋白尿持续存在，部分人会出现轻微泡沫尿，血压/血糖更容波动、升高。若能及时干预，把血压、血糖、尿蛋白（注：蛋白尿本身会加重肾小球的损伤）等指标严格控制好，可明显延缓病情进展的速度，使病情保持长期稳定。如果不加干预，未来进展到3期的风险会显著增加。应对策略：1、继续规律服用降压、降糖、降尿酸药物（如果尿酸高的话），血压要求控制在130/80mmHg以下；2、改善生活方式：少盐、控制体重、戒烟，这些对控制蛋白尿和降低心血管风险都很关键。3、避免各种肾损伤的诱因：严重感染、脱水、滥用药物、尿路梗阻（如结石）、呕吐及腹泻，均可导致肾功能急性下降4、根据疾病进展情况，每年复查2～4次eGFR和UACR。3期：中度肾功能减退期诊断标准：eGFR中度下降（30～59），3期又可细分为：3a期：45～59；3b期：30～44。本期特点：eGFR中度下降，血肌酐明显升高。患者开始出现乏力、夜尿增多、轻度水肿、食欲减退等自觉症状。部分病人出现贫血、电解质紊乱等肾脏并发症，心血管事件风险明显增加。3期是肾病进展的关键转折点，3a期之前，干预得当，肾功能大概率能长期稳定，甚至逆转；3b期之后，肾功能下降速度会明显加快，并发症也会逐渐出现，如果不及时干预，可能很快（1～2年）就进展到了4期。应对策略：1、全面管控血血糖、血脂、血尿酸、尿蛋白等危险因素，确保长期稳定达标。尤其是血压，要求控制在130/80mmHg以下甚至更低，药物首选ACEI/ARB。2、积极治疗并发症：进入3期后，除了糖尿病、高血压之外，患者还会逐渐出现肾性贫血、肾性骨病、电解质紊乱、酸中毒等并发症，这些均需积极治疗。对于2型糖尿病合并慢性肾病，首选SGLT2抑制剂，不仅可以降糖，还可以降低蛋白尿、保护肾脏，还可以考虑加用「非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）」，后者在使用过程中要注意监测血钾。如果糖尿病患者合并心血管疾病及肥胖，可以考虑选择具有减重作用作用并能使心肾获益的GLP-1受体激动剂。对于肾性贫血，可给予重组促红细胞生成素（EPO）及铁剂。3、此期患者肾功能已有明显下降，故应根据肾功能（eGFR）调整用药剂量或更换其它药物：比如，二甲双胍在eGFR下降到一定程度后需要减少药物用量或换用其他药物。4、优质低蛋白饮食：优先选择鱼肉、去皮禽肉、蛋清、牛奶等优质蛋白，并将蛋白摄入量控制在0.8g/kg/d。建议清淡饮食，控制盐分的摄入（每天＜5克）。5、增加复查项目及频率：每1～3个月复查一次，全面监测肾功能、尿蛋白、血常规、电解质、PTH等指标，根据指标变化，及时调整治疗和饮食方案。4期：重度肾功能减退期诊断标准：eGFR重度下降（15～29）本期特点：此期患者肾小球滤过率重度下降，血肌酐显著升高，患者会出现明显的乏力、头晕、恶心呕吐、水肿、贫血、皮肤瘙痒、骨痛等症状，心血管事件（如心衰）发生率大幅升高。此阶段患者肾功能已经严重受损，病情不可逆，患者进入5期（尿毒症期）的风险明显增加。应对策略：1、为肾脏替代治疗做好前期准备：与医生商讨，结合当前肾功评估结果，确定下一步治疗选择，提前为肾脏替代治疗（透析/肾移植）做好准备；2、加强对并发症的管理：贫血、高血压、心衰、电解质紊乱（如高血钾、低钙、高磷）、酸中毒、继发性甲旁亢等等；3、严格饮食管理：量出为入，限制水分；每日食盐摄入量≤3g；严格限制高钾、高磷食物；把每天蛋白质的摄入量严格控制在0.6g/kg体重以内，配合复方α-酮酸制剂，在减轻肾脏负担的同时，预防营养不良。4、尽量避免导致肾功能衰竭的诱因：如感染、脱水、滥用止痛药等等。5、加强病情监测：每1～2个月复查一次，全面评估肾功能、并发症情况，及时调整用药和饮食方案，避免出现高钾血症、心衰等致命并发症，延缓肾功能下降的速度，推迟进入透析的时间。5期：尿毒症期诊断标准：eGFR＜15mL/min本期特点：本期患者肾脏的滤过、排毒、内分泌功能几乎完全丧失，会出现严重水肿、重度贫血、头晕乏力、恶心呕吐、尿量减少、皮肤瘙痒、骨痛等症状，随着病情进展，还会出现心衰、高血钾、酸中毒。不及时干预会危及生命。应对策略：1、肾脏替代治疗：透析方式有血液透析、腹膜透析，可根据患者个体的情况合理选择。2、治疗并发症：积极治疗高血压、心血管疾病、肾性贫血、肾性骨病、感染、心衰、钙磷代谢紊乱、代谢性酸中毒、继发性甲旁亢等等，降低并发症的致命风险。3、加强饮食和生活管理：与非透析阶段的肾病患者不同，透析病人需要高蛋白饮食（每日1.0～1.2g/kg体重），同时严格限水、限钾、限磷、限盐，避免透析间期体重增长过多，引发并发症。4、全面监测各项指标：如血常规、尿常规、血肌酐、肾小球滤过率、电解质（