高血压合并痛风综合防治指南

高血压合并痛风综合防治指南我国目前成人原发性高血压患病人数约为2.45亿，高尿酸血症患病率达13.3%，痛风患病率为1.1%，其中高血压患者合并高尿酸血症的比例高达25%~40%，痛风患者合并原发性高血压的比例超过50%，且发病率随年龄增长、饮食结构西化、肥胖人群增加逐年升高。高血压与痛风存在明确的双向交互作用，可显著增加心肌梗死、脑卒中、终末期肾病等不良预后的发生风险，其综合防治需兼顾血压控制与尿酸管理，具体规范如下：一、疾病交互机制与防治原则高血压对尿酸代谢的影响主要体现在肾功能损伤：长期高血压可导致肾微血管收缩、肾灌注压下降，肾间质慢性缺血损伤，使得肾小球尿酸滤过率减少、肾小管尿酸重吸收增加，最终尿酸清除率较血压正常人群降低20%~30%，诱发高尿酸血症甚至痛风。此外，高血压患者常需服用利尿剂等影响尿酸代谢的药物，进一步升高血尿酸水平。反过来，高尿酸血症与痛风也会加速高血压进展：尿酸结晶沉积于血管内皮后，可激活氧化应激反应，损伤内皮功能，促进血管平滑肌增殖、动脉粥样硬化斑块形成，同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），升高血管紧张素Ⅱ水平，增加外周血管阻力，导致血压持续升高。多项前瞻性队列研究数据显示，血尿酸水平每升高60μmol/L，高血压发病风险升高18%，痛风患者发生高血压的风险是血尿酸正常人群的2.3倍。两者合并存在时，心脑肾靶器官损伤风险显著叠加：研究显示高血压合并痛风患者，发生冠心病的风险升高2.1倍，发生脑卒中的风险升高1.7倍，进展为终末期肾病的风险升高3.2倍，远高于单一疾病的风险总和。因此，高血压合并痛风的防治需遵循“生活方式干预为基础、血压与尿酸双重达标为核心、靶器官保护为目标”的原则，不可只控制血压忽略尿酸，也不可只关注痛风忽略血压管理。二、筛查与诊断分层（一）诊断标准1.高血压诊断：按照《中国高血压防治指南（2023年版）》标准，非同日3次诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断高血压；动态血压监测显示24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均血压≥135/85mmHg、夜间平均血压≥120/70mmHg，或家庭血压监测连续7天平均血压≥135/85mmHg，也可诊断高血压。2.高尿酸血症与痛风诊断：按照《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2020年）》标准，正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞420μmol/L（7mg/dl），绝经后女性＞420μmol/L，绝经前女性＞360μmol/L（6mg/dl），即可诊断高尿酸血症；在高尿酸血症基础上，出现特征性急性关节炎发作、关节腔穿刺找到尿酸盐结晶、痛风石形成或泌尿系尿酸结石，即可诊断痛风。（二）筛查要求所有初诊高血压患者均需常规检测空腹血尿酸，高血压病程≥5年、年龄≥40岁、BMI≥24kg/m²、有痛风家族史或泌尿系结石史的高血压患者，需每半年复查1次血尿酸；所有确诊痛风的患者，需常规监测血压，排除继发性高血压的同时，尽早发现合并高血压。（三）危险分层根据血压水平、痛风发作频率、靶器官损伤情况，将患者分为4个危险层级，指导防治策略：1.低危：高血压1级（140~159/90~99mmHg），痛风每年发作＜1次，无靶器官损伤及合并症；2.中危：高血压2级（160~179/100~109mmHg），或高血压1级合并痛风每年发作1~2次，无临床并发症；3.高危：高血压3级（≥180/110mmHg），或任何级别高血压合并痛风每年发作≥3次，或存在靶器官损伤（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、eGFR＜60ml/min/1.73m²）；4.很高危：任何级别高血压合并痛风，已出现临床并发症（脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病G3期及以上、痛风石破溃、肾功能不全）。三、基础干预：规范生活方式调整生活方式干预是高血压合并痛风防治的基础，可降低收缩压5~8mmHg，降低血尿酸10%~15%，减少痛风急性发作频率，所有患者需长期坚持。（一）饮食管理1.控制嘌呤摄入：总嘌呤摄入量需控制在每日150mg以内，痛风急性发作期控制在每日100mg以内。分类管理食物：①禁用高嘌呤食物（每100g含嘌呤150~1000mg）：动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、浓肉汤、火锅汤、啤酒、贝类海鲜；②限制中嘌呤食物（每100g含嘌呤50~150mg）：猪牛羊等红肉、禽肉、淡水鱼、虾蟹、干豆类，每日摄入量不超过100g；③鼓励低嘌呤食物（每100g含嘌呤＜50mg）：全谷物主食、新鲜浅色蔬菜、瓜果、鸡蛋、低脂奶、脱脂奶，可正常摄入。纠正常见误区：豆制品经加工后嘌呤含量大幅降低，100g北豆腐嘌呤含量约25mg，属于低嘌呤食物，每日摄入不超过100g是安全的，无需完全禁止。2.严格限盐：每日食盐摄入量控制在5g以内，远低于普通中国居民的平均摄入量，高钠不仅升高血压，还会促进尿酸结晶沉积，研究显示每日食盐摄入量超过10g，痛风急性发作风险升高60%。需严格控制隐形盐：10ml酱油约含1.6g盐，100g腌菜约含8g盐，加工零食、酱菜、酱类、罐头食品均需严格限制，推荐使用低钠盐替代普通食盐（肾功能不全者禁用低钠盐）。3.控制糖与果糖摄入：添加糖每日摄入量不超过25g，禁止摄入含糖饮料、蜂蜜、精制糖，果糖可促进肝脏尿酸生成、抑制肾小管尿酸排泄，每日摄入1份含糖饮料，痛风发作风险升高44%。水果优先选择低果糖品种：草莓、柚子、苹果、梨，避免大量摄入荔枝、龙眼、芒果、榴莲等高果糖水果。4.严格限酒：任何类型的酒精均可升高血压、减少尿酸排泄，其中啤酒升高尿酸的作用最强，其次为白酒，即使是红酒也不建议饮用。痛风急性发作期完全禁酒，缓解期男性每日酒精摄入不超过25g（约合啤酒750ml、白酒50ml），女性不超过15g，仍建议所有患者完全戒酒。研究显示每日酒精摄入每增加10g，痛风发作风险升高15%。（二）体重管理将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性＜90cm、女性＜85cm，中心性肥胖是同时升高血压和血尿酸的独立危险因素，体重减轻10%，可降低收缩压5~8mmHg，降低血尿酸10%~15%，减少痛风发作频率50%以上。减重需循序渐进，每月减重0.5~1kg，避免快速减重，快速减重可导致大量脂肪分解产生酮体，抑制尿酸排泄，诱发痛风急性发作。（三）饮水与运动管理心肾功能正常的患者，每日饮水量维持在2000~3000ml，保证每日尿量在2000ml以上，促进尿酸排泄，首选白开水、淡茶水，避免含糖饮料、浓肉汤、碳酸饮料。合并心力衰竭、慢性肾功能不全水肿的患者，需根据尿量调整饮水量，避免过量饮水加重心脏肾脏负担。运动推荐每周完成150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳，每次30分钟，每周5次。避免剧烈运动、长时间无氧运动，剧烈运动可导致乳酸大量生成，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作，同时可导致血压骤升，增加心脑血管事件风险。运动后需及时补充水分，避免脱水。（四）其他生活方式调整戒烟，包括避免二手烟暴露，吸烟可损伤血管内皮，升高血压，增加痛风急性发作风险，吸烟者痛风发作风险是不吸烟者的1.6倍。避免熬夜，规律作息，长期熬夜可导致内分泌紊乱，尿酸代谢异常、血压升高。避免关节受凉，受凉可降低尿酸溶解度，诱发痛风急性发作。适量饮用淡咖啡可轻度降低血尿酸，不升高血压，每日1~2杯淡咖啡是安全的。四、核心治疗：合理选择降压与降尿酸药物药物治疗的目标是实现血压与尿酸双重达标，减少不良事件发生，需合理选择对尿酸代谢无不良影响甚至有降低作用的药物。（一）降压药物的选择原则1.优先推荐兼具降压与降尿酸作用的药物①血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类：氯沙坦是目前循证证据最充分的兼具降尿酸作用的降压药，可通过抑制肾小管尿酸转运体1（URAT1），抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄，降压同时可降低血尿酸10%~20%，同时可保护肾功能、减少尿蛋白，是高血压合并痛风的首选用药。常规剂量为50~100mg每日一次，根据血压调整剂量，用药期间监测血钾与肾功能即可。新型ARB阿利沙坦酯也被证实有明确的轻度降尿酸作用，不良反应更少，适合不耐受氯沙坦的患者。②长效钙通道阻滞剂（CCB）：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片等长效CCB对尿酸代谢无不良影响，部分研究显示氨氯地平可轻度降低血尿酸，同时可保护血管内皮、减少心脑血管事件，适合合并冠心病、老年高血压的患者，可与ARB类联合用药。2.禁止或避免使用升高尿酸的降压药物①噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪以及含氢氯噻嗪的复方降压药（如厄贝沙坦氢氯噻嗪、复方利血平氨苯蝶啶）可显著减少尿酸排泄，升高血尿酸，增加痛风急性发作风险，血尿酸＞480μmol/L的患者禁止长期使用。必须使用利尿剂的患者，可选择袢利尿剂（如呋塞米），对尿酸的影响远小于噻嗪类利尿剂，用药期间需监测血尿酸。②非选择性β受体阻滞剂：普萘洛尔等非选择性β受体阻滞剂可显著升高血尿酸，禁止使用；美托洛尔、比索洛尔等选择性β1受体阻滞剂对尿酸影响较小，合并冠心病、快速心律失常必须使用时可选用，但不作为首选。③大剂量阿司匹林：阿司匹林对尿酸代谢呈双向影响，小剂量（75~100mg/日）用于心脑血管疾病二级预防时对血尿酸影响极小，可继续使用；大剂量（＞3g/日）阿司匹林可显著升高血尿酸，需避免使用。3.降压目标值一般患者降压目标为＜140/90mmHg，能耐受者、合并靶器官损害的高危很高危患者，降压目标为＜130/80mmHg；65~79岁老年患者降压目标为＜140/90mmHg，能耐受者可进一步降至＜130/80mmHg；80岁及以上高龄老人降压目标为＜150/90mmHg，能耐受者可降至＜140/90mmHg。（二）降尿酸药物的选择原则1.降尿酸目标值：一般患者血尿酸控制在＜360μmol/L，每年发作≥2次痛风、有痛风石、慢性痛风性关节炎、合并慢性肾病的患者，血尿酸控制在＜300μmol/L，可促进尿酸结晶溶解，减少发作，预防器官损伤；血尿酸不建议降至＜180μmol/L，低尿酸水平可增加神经系统疾病风险。2.药物选择①促进尿酸排泄类药物：适合eGFR＞30ml/min/1.73m²、无泌尿系尿酸结石的患者，首选苯溴马隆，起始剂量50mg每日一次，1~2周后不达标可增至100mg每日一次。用药期间需碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9，可增加尿酸溶解度，避免结石形成。碱化尿液优先选择枸橼酸氢钾钠，不含大量钠，不会升高血压，适合高血压患者；碳酸氢钠含钠量高，长期大量使用可升高血压，仅适合短期使用。eGFR＜30ml/min/1.73m²、存在泌尿系结石的患者禁用苯溴马隆。②抑制尿酸生成类药物：适合尿酸生成过多、eGFR＜30ml/min/1.73m²、合并泌尿系结石的患者，包括别嘌醇和非布司他。别嘌醇价格低廉，但存在严重超敏反应风险，用药前需常规检测HLA-B*5801基因，基因阳性者禁止使用，起始剂量100mg每日一次，逐渐加量，最大剂量每日不超过600mg，肾功能不全需减量。非布司他是新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强，对肾功能影响小，不良反应少，适合合并慢性肾病、不耐受别嘌醇的患者，起始剂量40mg每日一次，2周后不达标可增至80mg每日一次，小剂量非布司他不会增加高血压患者心血管事件风险，安全性良好。3.痛风急性发作期的处理：急性发作需在24小时内启动抗炎止痛治疗，首选选择性COX-2抑制剂（如依托考昔、塞来昔布），对血压影响小，止痛效果好，疗程3~5天，避免长期使用，减少对血压和肾功能的影响；也可选择小剂量秋水仙碱，首剂1mg，1小时后服用0.5mg，之后每日0.5~1mg，不良反应远小于大剂量方案，适合老年、合并肝肾功不全的患者；上述药物无效时可短期使用糖皮质激素，疗程不超过5天，避免长期使用，用药期间监测血压血糖。需注意：急性发作期已长期使用降尿酸药的患者无需停药，未使用降尿酸药的患者不建议在急性期启动降尿酸治疗，避免血尿酸波动加重发作。（三）药物相互作用注意事项氯沙坦与苯溴马隆联合使用可发挥降尿酸协同作用，不增加不良反应，适合血尿酸明显升高的患者；非甾体抗炎药可减弱降压药物的降压效果，急性期使用需密切监测血压，必要时调整降压药剂量；别嘌醇与ACEI、氨氯地平联合使用可增加超敏反应风险，需密切监测皮疹等不良反应；非布司他与常用降压药物无明显不良相互作用，安全性良好。五、分层管理与长期监测根据危险分层进行分级管理：低危患者可先进行1~3个月生活方式干预，若血压、血尿酸仍不达标再启动药物治疗，每3个月监测一次血压、血尿酸；中危患者在生活方式干预同时启动药物治疗，每1~2个月监测一次血压、血尿酸；高危、很高危患者立即启动联合药物治疗，每2~4周监测一次，达标后每3个月监测一次。常规监测内容包括：日常家庭血压监测，初始治疗或调整药物期间每日早晚各测量一次血压，每次测量2~3遍取平均值，血压达标后每周测量2~3天；每3~6个月检测一次空腹血尿酸、肝肾功能、血糖、血脂、尿常规、尿pH值；每年进行一次泌尿系超声、心脏超声、颈动脉超声检查，尽早发现痛风石、泌尿系结石、动脉粥样硬化等靶器官损伤。血尿酸检测需在空腹、正常嘌呤饮食3天后进行，避免高嘌呤饮食、剧烈运动后检测，避免结果偏差。六、并发症与特殊人群管理（一）常见并发症防控高血压合并痛风最常见的并发症为痛风性肾病、泌尿系结石、冠心病、慢性肾脏病，需针对性防控：①痛风性肾病