急诊血液净化护理查房

急诊血液净化护理查房一、病例汇报本次护理查房针对一例急诊收治的危重症患者，该患者因“脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性肾损伤（AKI）”入院，需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。以下为详细病例资料。1.1基本信息患者：张某，男性，68岁。入院时间：2023年10月24日10:30。诊断：脓毒症休克；重症肺炎；急性肾损伤（AKI3期）；多器官功能障碍综合征（MODS）；电解质紊乱（高钾血症）。1.2现病史患者于5天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴发热，体温最高达39.5℃。家属自述患者在家自行服用退烧药物后症状未缓解，且出现意识淡漠、尿量减少（24小时尿量约350ml）。遂至我院急诊就诊。急诊查血气分析提示代谢性酸中毒，血肌酐456μmol/L，血钾6.8mmol/L，NT-proBNP>35000pg/ml。因患者伴有血流动力学不稳定，经重症医学科（ICU）会诊后，拟立即行CRRT治疗。1.3既往史及过敏史既往史：有“2型糖尿病”病史10年，平时规律服用二甲双胍，血糖控制尚可；有“原发性高血压”病史8年。否认冠心病、脑卒中病史。否认药物、食物过敏史。1.4辅助检查（1）实验室检查（急诊）：血常规：WBC22.5×10^9/L，NEUT%92.5%，Hb95g/L，PLT85×10^9/L。肾功能：Scr456μmol/L，BUN28.5mmol/L。电解质：K+6.8mmol/L，Na+132mmol/L。凝血功能：PT16.5s，APTT48.2s，FIB1.5g/L。动脉血气：pH7.21，PaCO232mmHg，PaO265mmHg（吸氧5L/min），HCO3-14mmol/L，Lac5.2mmol/L。（2）影像学检查：胸部CT示：双肺多发斑片状阴影，考虑感染性病变，双侧胸腔积液。1.5治疗经过患者入急诊抢救室后，立即给予心电监护、面罩吸氧，建立两条静脉通路。经右侧颈内静脉置入临时血液透析导管。给予抗感染、补液、血管活性药物（去甲肾上腺素维持）等对症支持治疗。鉴于患者高钾血症、严重酸中毒及容量负荷过重，医嘱立即行CRRT模式（CVVHDF）治疗，抗凝方式采用局部枸橼酸抗凝（RCA）。二、护理评估针对该急诊危重患者，护理团队进行了全面、动态的评估，重点关注以下几个方面：2.1全身状况评估意识状态：患者入院时呈嗜睡状态，呼之能应，但对答不切题，Glasgow昏迷评分（GCS）E3V4M5=12分。生命体征：T38.8℃，P118次/分，R26次/分，BP85/52mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg/min维持下），SpO290%。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，可见花斑，双下肢轻度水肿。口唇及甲床轻度发绀。液体平衡：入量受限，昨日出量明显少于入量，呈现容量超负荷状态（肺水肿表现）。2.2血管通路评估置管部位：右侧颈内静脉临时双腔导管。导管固定：缝线固定良好，敷料干燥、清洁，无渗血、渗液。通畅性测试：抽吸动静脉端血流顺畅，无阻力。2.3CRRT机器及管路评估机器型号：Prismaflex。治疗模式：CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）。滤器情况：首剂使用，外观完好，无破损。管路连接：各接口连接紧密，无松动，管路安装正确，无扭曲、受压。三、护理诊断根据患者病情及治疗需求，提出如下护理诊断：1.组织灌注无效（心、肺、肾、外周）：与脓毒症休克、微循环障碍有关。2.体液过多：与急性肾损伤导致少尿、水钠潴留有关。3.电解质紊乱（高钾血症）：与肾脏排泄功能减退、酸中毒有关。4.潜在并发症：出血：与凝血功能障碍、血小板减少、抗凝治疗有关。5.潜在并发症：体外循环凝血：与血液高凝状态、抗凝剂剂量不足或血流速度不稳定有关。6.感染风险：与侵入性操作（深静脉置管、CRRT管路连接）、机体免疫力低下有关。7.焦虑/恐惧：与病情危重、处于陌生环境、对预后的担忧有关。四、核心护理干预措施针对上述护理诊断，制定并实施了详细的护理干预措施，重点围绕CRRT治疗的顺利进行及并发症的预防。4.1血管通路的维护与管理血管通路是CRRT治疗的“生命线”，在急诊环境下尤为重要。严格无菌操作：每日更换穿刺点敷料，观察局部有无红肿、渗出。若敷料松动或污染，立即更换。连接管路时，严格消毒动静脉接口，使用无菌纱布覆盖，减少开放气道时间。防止导管扭曲、受压：妥善固定导管及体外管路，保证管路顺畅。对于躁动患者，适当约束双手，必要时遵医嘱使用镇静剂，防止非计划性拔管。流量监测：持续监测动脉压（PA）和静脉压（PV）。若出现血流不畅（PA负值增大），首先检查导管贴壁情况，通过调整患者体位、旋转导管角度来改善。若无效，遵医嘱进行尿激酶封管溶栓处理。4.2体外循环监测与报警处理急诊CRRT治疗中，护士需时刻守候在机器旁，密切监测各项压力参数，及时报警处理。动脉压（PA）：反映血液流入滤器的阻力。正常值应为-50至-150mmHg。若PA负值过大（如<-200mmHg），提示导管吸侧不畅，应立即检查导管位置及管路连接。静脉压（PV）：反映血液回流的阻力。正常值应为50至150mmHg。若PV过高，提示静脉回流受阻，需检查导管尖端是否贴壁、管路是否折叠、静脉回路是否受压。跨膜压（TMP）：反映滤器中空丝纤维两侧的压力差，是判断滤器凝血的重要指标。治疗初期TMP较低，随着治疗进行，若TMP逐渐升高，接近或超过300mmHg，提示滤器凝血风险增加，需追加抗凝剂或准备更换滤器。滤器压降（PFD）：直接反映滤器内部凝血情况。PFD升高早于TMP升高，若PFD>150mmHg，提示滤器凝血，需警惕。报警处理原则：听到报警声立即查看，严禁盲目消音。识别报警原因，先处理患者安全（如停止血泵、夹闭管路），再处理机器故障。4.3局部枸橼酸抗凝（RCA）的精细化护理该患者采用RCA抗凝，这是目前CRRT抗凝的首选方案，但护理要求极高，需严密监测离子钙水平，防止枸橼酸蓄积中毒或出血。枸橼酸输入速度：遵医嘱设定4%枸橼酸钠溶液的输入速度，通常为血流速度（BFR）的1.2%-1.5%倍。需根据体外离子钙（iCa2+）水平随时调整。钙剂补充：遵医嘱从外周静脉单独泵入10%葡萄糖酸钙，补充速度需根据体内离子钙水平调整。离子钙监测：体外离子钙：每2-4小时监测一次，目标值维持在0.25-0.35mmol/L。若<0.25mmol/L，提示抗凝过量，有出血风险，需降低枸橼酸泵速；若>0.45mmol/L，提示抗凝不足，有凝血风险，需增加枸橼酸泵速。体内离子钙：每4-6小时监测一次，目标值维持在1.0-1.2mmol/L。若体内iCa2+降低，提示枸橼酸蓄积，需减慢枸橼酸输入或增加钙剂补充，并警惕低钙血症引起的抽搐、心律失常。置换液配置：采用无钙置换液，避免与枸橼酸抗凝机制冲突。4.4容量管理及液体平衡急诊患者容量波动大，需精确管理。设定超滤率（UFR）：根据患者医嘱要求的净超滤量，结合置换液量、透析液量，精确计算每小时超滤率。考虑到患者休克状态，初始不宜设置过高的负平衡，避免加重低血压。动态调整：每班评估患者容量状态（听诊肺部啰音、测量CVP、查看水肿消退情况）。若血压持续偏低，需遵医嘱减少超滤率或暂停超滤，并补充胶体液/晶体液。出入量记录：严格记录每小时入量（输液量、口服量、冲洗量）和出量（尿量、超滤量、引流量、呕吐量等），确保数据准确，为医生调整治疗提供依据。4.5并发症的预防与护理低血压：上机时引血速度不宜过快，从50ml/min逐渐提升至目标速度。若治疗中出现血压下降，立即减慢血流速度，暂停超滤，遵医嘱快速补充生理盐水或血浆，必要时增加血管活性药物剂量。出血：密切观察患者皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，牙龈有无出血，各穿刺点渗血情况，注意观察胃液、尿液、大便颜色。监测ACT及APTT。若发现严重出血，立即通知医生，改为无肝素透析或改用其他抗凝方式。感染：严格执行手卫生。保持置管部位清洁。每日更换置换液袋时，需严格检查液体有无浑浊、絮状物。更换接头时使用无菌技术。低体温：CRRT治疗过程中，大量体外循环会导致热量丢失。需监测患者体温，必要时使用管路加热装置或给患者加盖棉被保暖，维持体温在36.0℃以上。4.6血气分析与电解质监测监测频率：上机前、上机后2小时、之后每4-6小时复查血气分析及电解质。重点指标：关注pH、HCO3-、乳酸水平，评估酸中毒纠正情况；关注K+、Na+水平，评估电解质紊乱纠正效果。调整置换液配方：根据血气结果，遵医嘱调整置换液中钾、钠、碳酸氢根的浓度，实现个体化治疗。五、应急预案与特殊事件处理在急诊CRRT护理过程中，必须具备应对突发状况的能力。5.1空气栓塞应急预案虽然现代机器有空气监测装置，但不可掉以轻心。立即处理：一旦听到空气报警或发现静脉壶内有大量气泡，立即按停止键，夹闭静脉管路。解除危险：将患者置于左侧卧位，头低脚高（使空气积聚在右心房尖部，避免进入肺动脉）。若患者出现呼吸困难、发绀，给予高流量吸氧。检查原因：检查管路连接是否紧密，置换液袋是否走空，动脉压是否过低导致空气吸入。后续处理：确认空气排出后，方可重新上机。5.2滤器凝血处理早期识别：观察滤器外观颜色是否变深、变黑；观察静脉壶、滤器端是否有肉眼可见的血栓；监测TMP、PFD进行性升高。处理措施：轻度凝血：增加生理盐水冲洗频率（如每30-60分钟冲洗100-200ml），检查抗凝剂剂量是否不足。中重度凝血：若TMP持续>300mmHg或PFD>150mmHg，且经冲洗无效，应立即停止治疗，更换滤器及管路，严禁强行继续治疗以免造成血栓脱落进入体内。5.3机器故障断电应急预案人工维持循环：立即将血泵切换至手动模式或使用手动摇柄，保持血液流动，防止管路凝血。恢复供电：迅速联系后勤部门恢复供电。检查各压力参数是否归零，重新校准。断电时间评估：若断电时间较短（<10分钟），恢复供电后可继续治疗；若断电时间较长，需评估滤器凝血情况，必要时更换整套管路。5.4体外循环意外脱落立即止血：若导管与管路连接处脱落，立即折叠管路近端，防止空气栓塞；若导管脱落，立即按压止血。封闭通道：使用无菌肝素帽封堵导管端口。抗感染及评估：评估导管是否需要重新置管，根据情况给予抗生素预防感染。六、健康宣教与心理护理6.1患者及家属宣教治疗目的解释：向家属简要解释CRRT治疗的目的是“代替肾脏工作，清除体内毒素和多余水分，维持电解质平衡”，为原发病治疗争取时间。配合事项：告知家属患者需绝对卧床休息，头部及插管侧肢体限制大幅度活动，防止导管滑脱。饮食指导：在治疗期间，患者需严格控制水分摄入，告知家属不要随意给患者喂水或进食含水量高的食物。6.2心理护理环境适应：急诊环境嘈杂，仪器报警声多，容易引起患者恐惧。在条件允许情况下，拉上床帘，减少不良刺激。情绪安抚：患者意识清醒时，护士在操作前应给予解释，如“我现在要抽血化验，稍微有点疼，您忍耐一下”。握住患者的手，给予心理支持，减轻其孤独感和焦虑感。家属沟通：定时向家属通报患者生命体征及治疗进展，缓解家属的紧张情绪，建立信任感。七、查房讨论与经验总结查房最后，全体护理人员针对该病例进行了深入讨论，总结了急诊血液净化护理的关键点，并制定了改进措施。7.1难点讨论抗凝矛盾：患者既有高凝风险（感染、休克），又有出血风险（血小板低、凝血功能差）。如何平衡抗凝效果？共识：RCA是最佳选择，但必须精细化护理。必须严格每2小时监测体外离子钙，每4小时监测体内离子钙，根据结果微调，不能仅凭经验设定。血流动力学维护：患者对容量变化极其敏感。共识：采用“逐步上机、逐步脱水”策略。上机时预充液尽量不排空直接进入体内（或根据心功能情况决定是否回输预充液），避免因引血导致血容量骤减。7.2护理质量改进重点规范记录：进一步完善CRRT护理记录单，不仅记录机器参数，更要记录报警原因、处理措施、患者反应，体现护理思维的连续性。技能培训：加强低年资护士对CRRT报警原因的分析能力，减少“只会消音不会处理”的现象。定期进行空气栓塞、断电等应急预案的演练。管路安全管理：针对躁动患者，设计更加舒适的约束工具，并在导管固定处采用高举平台法固定，降低非计划性拔管率。7.3血液净化治疗过程中的液体平衡管理表为加强精细化管理，科室设计了如下液体平衡监测表，要求每班次严格填写：时间段累计入量累计出量本阶段净平衡血流速置换液速透析液速脱水速率血压心率血管通路情况滤器凝血等级10:00-11:00200300-1001502000010095/55110通畅0级11:00-12:00150250-1001502000010098/58108通畅0级12:00-13:00180280-1001502000010092/50112动脉压波动1级13:00-14:00220