中国儿童肺炎防治指南（2025年版）

中国儿童肺炎防治指南（2025年版）一、概述儿童肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入异物、过敏反应等）引发的肺部炎症性疾病，临床以发热、咳嗽、气促、肺部固定湿啰音为核心表现，按发病场所分为社区获得性肺炎（CAP，指医院外罹患、或入院潜伏期内发病的肺炎）和医院获得性肺炎（HAP，指入院48小时后发生的肺炎），本指南针对18岁以下儿童感染性肺炎的防治，为临床、家庭防治提供标准化依据。根据2023年中国妇幼卫生监测报告，我国5岁以下儿童死亡率降至9.1‰，其中下呼吸道感染占5岁以下儿童感染性死亡病因的45.1%，仍是我国5岁以下儿童首位感染性致死病因。全国范围内每年新发儿童CAP约2110万例，其中5岁以下儿童占比73.2%，年发病率约126.8/1000儿童，约5%的儿童肺炎会发展为重症，1.2%的重症病例会遗留长期肺功能损伤。我国2021-2024年多中心儿童CAP病原学监测显示：病毒感染占42.5%，细菌感染占24.1%，混合感染占22.7%，非典型病原体占10.7%；耐药监测数据显示：肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率已从2015年的65%升至2024年的88.3%，肺炎链球菌对青霉素不敏感率为15%~30%，对红霉素耐药率超过90%，耐药问题已成为儿童肺炎治疗的核心挑战。二、高危因素与病因（一）高危因素1.个体因素：年龄<2岁、早产、出生体重<2500g、非母乳喂养、营养不良、维生素D缺乏、贫血、先天性支气管肺发育不良、先天性心脏病、气道畸形、免疫缺陷病（原发性免疫缺陷、激素/免疫抑制剂长期使用、化疗后继发性免疫缺陷）、神经肌肉疾病、异物吸入史，上述人群发生重症肺炎的风险是健康儿童的6~12倍。2.环境因素：居住面积<10㎡/人、室内PM2.5浓度>75μg/m³、二手烟/三手烟暴露、冬春季流行季节、托幼机构集体生活、密闭场所聚集暴露，上述因素可使肺炎发病风险升高2~4倍。（二）病因特征不同年龄段儿童肺炎病原体分布存在显著差异：1.<6月龄婴儿：首位病原体为呼吸道合胞病毒（RSV），占比35.2%，其次为沙眼衣原体（12.1%）、B族链球菌（10.5%）、大肠埃希菌（8.7%）、人鼻病毒（8.2%）。2.6月龄~5岁儿童：病毒占比51.2%，其中RSV占31.2%、鼻病毒25.4%、流感病毒12.7%、腺病毒8.9%；细菌首位为肺炎链球菌，占细菌性肺炎的61.4%，其次为b型流感嗜血杆菌（Hib，18.3%）、金黄色葡萄球菌（8.7%）；非典型病原体中肺炎支原体占比升至30%，为该年龄段第三位常见病原体。3.>5岁儿童：非典型病原体占比达41.2%，其中肺炎支原体占非典型病原体的87.2%，其次为肺炎链球菌（25.7%）、流感病毒（18.2%），北方地区秋冬流行季肺炎支原体占5岁以上儿童肺炎的50%以上。三、临床表现与诊断（一）临床表现1.典型表现：多数急性起病，出现发热（体温多为38.5℃以上，可持续2~5天）、咳嗽（初期为干咳，后期有痰）、气促、喘息，肺部听诊可闻及固定中细湿啰音，部分患儿可闻及哮鸣音。2.不典型表现：新生儿可无发热，仅表现为反应差、拒奶、口吐白沫、呼吸增快、体温不升；婴幼儿可仅表现为呕吐、腹泻、精神差，发热咳嗽症状不典型；重症支原体肺炎可表现为持续高热1周以上，咳嗽剧烈，全身中毒症状明显。3.重症肺炎识别：符合以下任何一项即可诊断为重症肺炎，需立即住院治疗：（1）呼吸增快：<2月龄呼吸频率（RR）≥60次/分，2~12月龄RR≥50次/分，1~5岁RR≥40次/分，>5岁RR≥30次/分；（2）静息状态下经皮血氧饱和度（SPO₂）≤92%，出现发绀、三凹征、呼吸呻吟；（3）全身中毒症状明显：拒食、脱水、意识障碍、嗜睡、惊厥、休克；（4）合并肺外并发症：脓毒症、呼吸衰竭、心力衰竭、脑炎、心肌炎、急性肾损伤等。（二）辅助检查1.病原学检查：（1）病毒：呼吸道分泌物核酸检测为诊断金标准，敏感性特异性均达95%以上；抗原检测适合基层快速筛查，敏感性为70%~85%，低于核酸检测，阴性不能排除感染。（2）肺炎支原体：核酸检测准确性优于血清学抗体，单份血清IgM阳性仅提示近期感染，不能作为确诊依据，急性期与恢复期双份血清抗体滴度4倍及以上升高才可确诊。（3）细菌：所有重症肺炎患儿均需常规做血培养，年长儿可留痰培养，经气管插管吸痰培养病原学准确性达90%以上。2.影像学检查：（1）胸部X线片：疑似肺炎推荐初始检查，轻症临床诊断明确的肺炎可不常规拍摄胸片；（2）胸部CT：仅用于怀疑并发症（脓胸、肺脓肿、坏死性肺炎、肺不张、先天气道畸形）、治疗效果不佳、重症肺炎需要评估病情时使用，不推荐儿童肺炎常规做CT检查。3.实验室检查：血常规联合C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可辅助判断感染类型：病毒感染多表现为白细胞正常或降低，淋巴细胞升高，CRP正常或轻度升高；细菌感染多表现为白细胞升高、中性粒细胞升高，CRP、PCT明显升高，需注意重症腺病毒肺炎、RSV肺炎也可出现CRP、PCT升高，需结合病原学结果判断。（三）诊断流程首先根据临床症状、体征初步判断肺炎，随后评估病情轻重，识别重症高危病例，轻症可居家/基层治疗，重症立即转诊上级医院；完善病原学检查与实验室检查，明确感染类型，调整治疗方案。四、治疗（一）分级治疗原则轻症无高危因素患儿可居家或基层门诊治疗；中重症、有高危因素患儿需转诊至二级以上医院住院治疗；重症合并器官功能障碍患儿收入儿童重症监护病房（PICU）治疗。（二）一般治疗与支持治疗1.护理：保持室内温度20~24℃，湿度50%~60%，每日开窗通风2~3次，每次30分钟；保持呼吸道通畅，及时清除鼻腔分泌物，鼓励年长儿咳嗽排痰，婴幼儿痰多可通过拍背、体位引流辅助排痰，避免痰液堵塞窒息。2.氧疗：指征为静息状态下SPO₂<92%，或存在发绀、呼吸困难等缺氧表现。给氧方案：鼻导管吸氧，婴幼儿流量0.5~1L/min，儿童1~3L/min；面罩吸氧，流量2~4L/min，适用于缺氧较重者；经鼻高流量湿化氧疗、无创通气适用于轻度呼吸衰竭；常规氧疗无效的重度呼吸衰竭给予有创机械通气。3.营养支持：优先经口喂养，不能进食者给予静脉营养，保证每日热卡摄入达100~120kcal/kg；液体入量控制在60~80ml/kg/d，避免入量过多诱发心力衰竭；重症RSV肺炎、脓毒症休克、免疫缺陷患儿可酌情输注静脉丙种球蛋白，剂量1g/kg/d，连用1~2天。（三）对症治疗1.发热：体温≥38.5℃，或因发热出现明显不适时给予退热治疗；3月龄以上推荐对乙酰氨基酚，剂量10~15mg/kg/次，每6小时1次，24小时不超过4次；6月龄以上推荐布洛芬，剂量5~10mg/kg/次，每6~8小时1次，24小时不超过4次；禁用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征；不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用。2.咳嗽咳痰：不推荐婴幼儿常规使用中枢性镇咳药，避免抑制咳嗽反射导致痰液潴留；咳嗽剧烈影响睡眠者可给予生理盐水雾化吸入稀释痰液，年长儿可给予祛痰药物（氨溴索、乙酰半胱氨酸）；喘息明显者给予沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗。3.液体管理：轻症能口服者优先口服补液，避免不必要的静脉补液。（四）抗感染治疗1.病毒性肺炎：（1）流感病毒肺炎：所有疑似或确诊流感的肺炎患儿，发病48小时内尽早启动奥司他韦治疗，无需等待病原学结果；重症患儿疗程延长至10天，剂量：体重<15kg，30mg每日2次；15~23kg，45mg每日2次；23~40kg，60mg每日2次；>40kg，75mg每日2次。（2）RSV肺炎：2025年起推荐确诊重症RSV肺炎使用尼塞利珠单抗单剂治疗；轻症仅予支持治疗，不推荐常规使用利巴韦林，其毒性大，获益有限。（3）新型冠状病毒肺炎：年龄<5岁、有基础疾病、免疫缺陷等高危儿童，发病5天内尽早使用奈玛特韦/利托那韦，按体重调整剂量。（4）特别提醒：病毒性肺炎不常规使用抗菌药物，仅当明确合并细菌或非典型病原体感染时才可加用抗菌药物，避免过度用药。2.细菌性肺炎：（1）门诊轻症CAP，无基础疾病：首选口服阿莫西林（40~80mg/kg/d，分2~3次）或阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型，按阿莫西林计算45~90mg/kg/d，分2次），疗程7~10天；青霉素过敏者选用口服二代头孢（头孢克洛、头孢丙烯）或大环内酯类。（2）住院中重度CAP：经验性治疗首选静脉输注阿莫西林克拉维酸钾（按阿莫西林计算80~100mg/kg/d，分2~3次），或二代、三代头孢（头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟），疗程10~14天；考虑耐药肺炎链球菌或MRSA感染，加用万古霉素（15mg/kg每6~8小时1次）或利奈唑胺（10mg/kg每8小时1次）；耐药革兰阴性杆菌感染选用碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南）。（3）HAP：早发性HAP（发病≤5天）经验性选用三代头孢或哌拉西林他唑巴坦；晚发性HAP（发病>5天）耐药风险高，经验性覆盖MRSA和耐药革兰阴性菌，选用万古霉素联合碳青霉烯类，后续根据药敏结果调整用药。疗程：普通细菌性肺炎体温正常后3~5天，临床症状消失后2~3天即可停药；金黄色葡萄球菌肺炎疗程3~4周，革兰阴性杆菌肺炎疗程14~21天，脓胸疗程延长至体温正常后2~3周，引流干净后停药。3.肺炎支原体肺炎（MPP）：（1）轻症MPP：8岁以下首选大环内酯类，阿奇霉素10mg/kg/d每日1次，连用3天停药4天为1疗程，总疗程2~3个疗程；8岁以上可选用多西环素（2~4mg/kg/d分2次口服），疗程7~10天。（2）耐药MPP：使用大环内酯类治疗48小时仍持续发热、病情进展，无论年龄均推荐换用四环素类药物，目前研究显示8岁以下儿童短期使用（疗程≤7天）四环素类安全性良好，仅极少数出现轻度牙齿着色，获益远大于风险；重症患儿可静脉使用米诺环素或替加环素；无替代方案的重症多重耐药MPP，可酌情使用喹诺酮类药物，疗程不超过14天，密切监测关节不良反应。（3）重症MPP：合并全身炎症反应综合征、肺实变、胸腔积液、坏死性肺炎，可短期使用糖皮质激素，甲泼尼龙1~2mg/kg/d静脉输注，连用3~5天，炎症控制后快速停药；合并气道黏液栓堵塞、肺不张，符合指征者尽早行支气管镜肺泡灌洗治疗，通畅气道，降低后遗症风险。（五）并发症治疗少量胸腔积液仅需抗感染治疗观察；中大量积液、脓胸尽早行胸腔闭式引流，根据药敏结果使用敏感抗菌药物，疗程需达4周以上，保守治疗无效者行外科手术治疗；坏死性肺炎保守治疗无效者，外科切除坏死肺组织；心力衰竭给予吸氧、限液、利尿剂、强心剂、血管活性药物治疗。五、预防（一）疫苗预防疫苗是预防儿童肺炎最经济有效的手段，推荐所有儿童按程序接种：1.肺炎球菌疫苗：13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），基础免疫2、4、6月龄各1剂，12~15月龄加强1剂，共4剂，未按程序接种的2岁以下儿童可按补种程序完成；23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23），推荐2岁以上高危儿童接种1剂，间隔5年可复种1剂。2.Hib疫苗：目前Hib疫苗已纳入我国国家免疫规划，推荐2、3、4月龄基础免疫，18月龄加强，共4剂，可降低Hib肺炎发生率90%以上。3.流感疫苗：推荐6月龄以上所有儿童每年接种1次，优先推荐高危儿童、托幼机构儿童接种，可降低流感肺炎发生率60%~80%。4.RSV预防制剂：2024年我国获批两款RSV预防产品，RSV三价灭活疫苗推荐孕28~36周健康孕妇接种，可通过母传抗体预防出生后6个月内婴儿RSV肺炎，保护效力达80%以上；尼塞利珠单抗推荐所有出生6个月内婴儿在RSV流行季前单次接种，保护效力约90%，高危婴儿可在流行季中期复种1次。5.其他：新型冠状病毒疫苗按国家最新推荐程序接种，麻疹疫苗、水痘疫苗按免疫程序接种，可预防麻疹肺炎、水痘肺炎等严重并发症。（二）非疫苗预防1.营养喂养：推荐纯母乳喂养至6个月，继续母乳喂养至2岁，及时添加辅食，纠正营养不良、维生素D缺乏、贫血，提升儿童自身免疫力。2.环境干预：禁止在室内吸烟，避免儿童接触二手烟、三手烟，定期清洁居住环境，保持通风，避免居住拥挤。3.行为干预：呼吸道感染流行季节尽量避免前往人群密集、通风不良的场所，外出规范佩戴口罩，勤洗手，养成良好手卫生习惯；托幼机构出现呼吸道感染暴发，及时采取消毒、停课措施，避免交叉感染。4.高危儿童管理：对有先天性心脏病、免疫缺陷、早产等高危因素的儿童，定期体检，流行季节提前采取防护措施，出现呼吸道症状及时就诊。六、出院随访与分级管理轻症肺炎治愈出院