新编急诊科护理实践指南电子版

新编急诊科护理实践指南电子版第一章急诊预检分诊实践规范1.1分级分诊核心标准本指南采用国家卫生健康委2018年发布的《急诊预检分诊分级标准（2018年版）》，将急诊患者分为四级，明确处置时效要求，保障急危重症患者优先处置：（1）I级（急危症）：存在明确危及生命的病情，包括心搏骤停、窒息、急性大出血（出血量>1000ml）、休克、严重颅脑损伤、急性重度中毒、呼吸衰竭等，要求分诊后1分钟内将患者送入急诊抢救室，即刻启动抢救流程；（2）II级（急重症）：存在潜在危及生命风险，病情可快速进展，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性缺血性脑卒中、严重呼吸困难、急性胸痛伴心电图异常、中度创伤（创伤严重度ISS评分10-16分）、中度休克、昏迷等，要求分诊后10分钟内送入抢救区域或优先安排处置；（3）III级（急症）：生命体征平稳，但病情存在进展风险，需要急诊处理，包括急性腹痛、高热（体温≥39℃）、轻度创伤（ISS评分<10分）、持续性恶心呕吐、轻度呼吸困难等，要求分诊后30分钟内安排处置；（4）IV级（非急症）：病情稳定，无急性进展风险，可等待处置，包括慢性疾病常规开药、轻度软组织损伤、感冒低热等，要求分诊后120-240分钟内安排处置，可告知患者等候顺序，建议病情变化随时告知医护。质控要求急诊分诊准确率≥95%，急危重症患者分诊准确率100%。1.2特殊人群分诊要点1.2.1老年急诊患者：老年患者病情隐匿，症状不典型，约40%老年急危重症患者首发症状仅表现为乏力、意识改变，无明显原发病典型表现。分诊时需常规监测生命体征（含血氧饱和度、指脉氧），常规完成跌倒风险评分，采用中国老年跌倒风险筛查量表，评分≥4分判定为跌倒高危，粘贴黄色警示标识，优先安排诊室，陪同行动不便患者。1.2.2儿童急诊患者：3月龄以下婴儿发热（体温≥38℃）、6月龄以下儿童体温≥39℃、伴惊厥史或呼吸急促（<2月龄呼吸≥60次/分、2-12月龄呼吸≥50次/分、1-5岁呼吸≥40次/分）者列为II级优先分诊，怀疑重症肺炎、脓毒症者直接送入抢救区。1.2.3孕产妇急诊患者：妊娠晚期阴道出血大于月经量、妊娠合并急性腹痛、预产期规律宫缩（间隔5-6分钟，持续30秒以上）、重度妊高症者列为II级优先分诊，引导至产科急诊专用区域处置。1.2.4传染病分诊：所有体温≥37.3℃或伴呼吸道症状的患者，首先完成流行病学史调查，有相关风险旅居史或接触史者，引导至专用发热门诊通道，全程做好个人防护，避免交叉感染。第二章常见急危重症抢救护理规范急诊抢救物品需严格落实“五定”管理：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，抢救物品完好率要求达到100%，可随时启用。2.1心搏骤停抢救护理遵循美国心脏协会（AHA）2020心肺复苏指南要求，采用C-A-B抢救流程：（1）胸外按压：确认心搏骤停后即刻启动胸外按压，按压部位为胸骨中下1/3交界处（两乳头连线中点），按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm，按压后需让胸廓充分回弹，减少按压中断，单次中断时间控制在10秒以内；（2）开放通气：清除口鼻异物、分泌物，采用仰头抬颏法开放气道，球囊面罩通气时潮气量控制为400-600ml，避免过度通气，未建立高级气道时按压通气比为30:2，建立高级气道后每6秒（每分钟10次）给予1次通气；（3）电除颤：确认可除颤心律（室颤、无脉室速）后即刻给予双相波200J能量除颤，一次除颤后立刻恢复胸外按压，完成5个循环（约2分钟）后再次评估心律，禁止连续多次除颤；（4）药物护理：肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复1次；难治性室颤患者给予胺碘酮300mg静脉推注，复律不成功10-15分钟后追加150mg；（5）复苏后护理：自主循环恢复后给予亚低温治疗，目标核心温度控制在32-36℃，维持24小时，监测血糖、内环境、颅内压，预防多器官功能损伤。2.2急性缺血性脑卒中抢救护理按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021》要求，静脉溶栓时间窗为：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）用于发病4.5小时以内，尿激酶用于发病6小时以内，指南要求急诊入院到溶栓给药时间（DNT）目标≤60分钟，力争达到≤45分钟。护理流程为：（1）接诊疑似脑卒中患者即刻启动卒中绿色通道，10分钟内完成头颅CT预约，15分钟完成CT扫描，25分钟出具CT结果，排除脑出血后快速评估溶栓指征；（2）符合溶栓指征者即刻准备用药，rt-PA给药剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，10%剂量1分钟内静脉推注，剩余90%剂量60分钟内匀速静脉滴注；（3）给药过程中每15分钟评估一次神经功能缺损评分，监测血压，将收缩压控制在180mmHg以内，舒张压控制在105mmHg以内；（4）溶栓后24小时内要求患者绝对卧床，避免有创穿刺，密切观察皮肤、牙龈、消化道有无出血倾向，24小时后复查头颅CT排除颅内出血，再开始抗凝或抗血小板治疗。2.3急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）抢救护理指南要求急诊入院到球囊扩张时间（D-to-B）≤90分钟，护理要点：（1）接诊后即刻要求患者绝对卧床，吸氧，连接心电监护监测生命体征、血氧饱和度，10分钟内完成12导联心电图检查，怀疑后壁心梗或右室心梗加做V7-V9、V3R-V5R导联；（2）确诊后即刻给予嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），启动PCI绿色通道，快速完成术前备皮、皮试、交叉配血，告知手术风险签署知情同意书；（3）发病12小时以内的STEMI优先选择急诊PCI，无法开展PCI且符合溶栓指征者，12小时内完成静脉溶栓，溶栓后2-24小时内转运至有PCI能力的医院完成介入治疗；（4）持续监测心律，警惕室性早搏、室颤、房室传导阻滞等恶性心律失常，床边备用除颤仪，观察胸痛缓解程度、ST段回落情况，及时报告医师调整治疗方案。2.4脓毒症休克抢救护理遵循拯救脓毒症运动（SSC）2021指南要求，严格落实1小时集束化治疗（1-hourBundle）：（1）接诊后1小时内完成四项核心操作：测量动脉乳酸水平、采血培养后即刻给予广谱抗生素、快速输注晶体液30ml/kg用于液体复苏、若液体复苏后平均动脉压（MAP）仍<65mmHg或初始乳酸≥4mmol/L，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持MAP≥65mmHg；（2）3小时内完成液体复苏，6小时内评估复苏效果，复查乳酸水平，若乳酸仍持续升高提示组织灌注不足，需进一步调整液体治疗方案；（3）持续监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度，评估容量反应性，控制血糖在7.8-10mmol/L之间，预防高血糖或低血糖损伤。2.5急性严重创伤抢救护理遵循损伤控制外科理念，采用VIPC抢救程序：（1）V（通气）：优先开放气道，清除呼吸道异物，合并颅脑损伤、呼吸衰竭者即刻气管插管，纠正缺氧，维持血氧饱和度≥95%；（2）I（输液）：快速建立2条以上14G-16G大口径外周静脉通路，或放置中心静脉导管，快速输注晶体液补充血容量，合并活动性大出血者做好紧急手术准备，骨盆骨折给予骨盆兜固定减少出血；（3）P（搏动）：持续监测心电、血压，及时处理心律失常，维持循环稳定；（4）C（止血）：体表外出血采用加压包扎止血，四肢大动脉出血使用止血带结扎，记录结扎时间，每小时放松1-2分钟避免肢体坏死；抢救过程中需严格监测核心体温，低体温（核心体温<35℃）是创伤死亡三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）的核心环节，需给予主动复温，维持核心体温在36℃以上。第三章急诊院内转运护理实践规范急诊患者转运不良事件发生率约为11.2%，其中危重症患者转运不良事件发生率高达35.7%，需严格落实分级转运规范：3.1分级转运标准（依据中华医学会急诊医学分会2017版指南）：（1）一级转运（高危）：患者生命体征不稳定，需要持续生命支持，转运途中存在生命危险，要求转运团队由急诊主治医师+高年资责任护士组成，携带全套抢救设备（便携式监护仪、除颤仪、球囊面罩、充足氧气、抢救药物）；（2）二级转运（中危）：患者生命体征相对稳定，存在潜在病情变化风险，要求由责任护士+护工转运，必要时医师陪同；（3）三级转运（低危）：患者生命体征平稳，无病情突发恶化风险，可由护士或护工转运。3.2转运前准备：（1）充分评估患者病情，确认转运必要性，告知患者及家属转运风险，签署转运知情同意书；（2）准备转运设备，氧气储备需满足转运全程需求+30分钟余量，设备电池电量满足全程需求，检查设备功能完好；（3）维持静脉通路通畅，妥善固定各类导管，气管插管患者确认导管深度，妥善固定，气囊压力维持在25-30cmH2O，引流管夹闭防止反流，颅脑损伤患者转运前将收缩压控制在120-160mmHg之间，颅内压控制在200mmH2O以下；3.3转运中监测与处置：持续监测心电、血压、血氧饱和度，至少每10分钟记录一次生命体征，观察患者意识、气道通畅情况，突发病情变化即刻就地抢救，通知所在科室协助处理。3.4转运后交接：转运到达后，完整交接患者病情、生命体征、用药情况、管道情况、皮肤情况，交接完成后双方签字确认，完善转运记录。第四章急诊常用护理操作技术规范4.1洗胃操作：口服中毒患者洗胃最佳时机为中毒后6小时以内，重度中毒即使超过6小时仍需洗胃，洗胃液温度控制在25-38℃，避免温度过高加速毒物吸收，温度过低导致患者寒战；每次灌洗量控制在300-500ml，避免灌洗量过大导致胃扩张，加速毒物进入肠道；总洗胃液量一般为20000-50000ml，直到洗出液澄清、无毒物气味为止；腐蚀性毒物中毒禁忌洗胃，避免诱发消化道穿孔；洗胃过程中密切监测生命体征，发生窒息、心搏骤停即刻停止洗胃，就地抢救。4.2气管插管配合护理：术前准备齐全器械（喉镜、气管导管、导丝、球囊、注射器），插管过程中递接器械准确，患者血氧饱和度下降至90%以下提醒操作医师暂停，给予球囊面罩通气提升血氧后再操作；插管完成后协助医师确认导管位置，听诊双肺呼吸音，监测呼气末二氧化碳，确认位置后妥善固定导管，气囊充气压力维持在25-30cmH2O，避免压力过高导致气道黏膜缺血坏死，压力过低导致导管移位、漏气。4.3深静脉置管护理：穿刺点每日消毒更换敷料，碘伏消毒范围直径大于10cm，纱布敷料每2天更换一次，透明敷贴每7天更换一次，敷贴出现松动、渗液、渗血随时更换；输液接头每周更换一次，输注血液、脂肪乳剂后即刻更换接头；每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的导管，降低导管相关性血流感染（CRBSI）风险，质控要求CRBSI发生率≤1例/千导管日。4.4电除颤操作：术前协助患者去除义齿、金属饰品，胸壁皮肤干燥，导电均匀涂抹在电极板表面，避免涂抹到电极板外导致皮肤灼伤；电极板放置位置：心底电极板放在右锁骨下胸骨右缘第2肋间，心尖电极板放在左腋中线第5肋间，充电至目标能量后，确认所有人员离开病床、病床无金属接触，按下放电按钮除颤；除颤完成后即刻恢复胸外按压，2分钟后再评估心律。第五章急诊护理安全与感染防控规范5.1常见护理风险防控5.1.1药物安全管理：急诊抢救口头医嘱要求护士复述一遍，经医师确认后再执行，抢救结束后6小时内补开书面医嘱，所有抢救药物安瓿保留至抢救结束，核对无误后再丢弃；毒麻精神药品严格双人核对，锁柜管理，交接清楚；特殊药物（血管活性药物、化疗药物、胰岛素）输注时粘贴特殊标识，严格控制输注速度，每30分钟核对一次速度，观察用药反应。5.1.2跌倒坠床防控：所有急诊留观患者、老年患者、行动不便患者常规完成跌倒风险评分，高危患者床头粘贴警示标识，告知家属陪护要求，急诊走廊、卫生间安装防滑扶手，地面湿滑放置警示标识，卫生间配备紧急呼叫器。5.1.3锐器伤应急处理：发生锐器伤后即刻从近心端向远心端挤压伤口，挤出损伤处血液，用流动水冲洗伤口，碘伏、75%酒精消毒伤口，上报院感科，根据暴露源情况完成乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒基线检测，必要时给予预防性抗病毒治疗，按要求随访监测。5.2急诊感染防控5.2.1分级防护：普通急诊诊疗采用一级防护：穿工作服、戴医用外科口罩、戴工作帽，接触血液体液时戴手套；发热门诊、呼吸道传染病急诊采用二级防护：穿一次性防护服、戴N95口罩、戴护目镜/防护面屏、戴乳胶手套、鞋套；处置高致病性传染病确诊患者采用三级防护，在二级防护基础上加戴全面型呼吸防护器。5.2.2环境消毒管理：急诊抢救室、分诊台、诊疗台面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，物体表面被血液、体液污染后即刻用2000mg/L含氯消毒剂消毒，空气消毒每日2次，每次不少于30分钟，急诊呼吸机管路每周更换一次，污染时随时更换。5.2.3医疗废物管理：感染性医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，锐器放入专用锐器盒，容器装满3/4时即刻封口，标识清楚，涉疫医疗废物按照要求双层封装，外表面喷洒1000mg/L含氯消毒剂，粘贴涉疫标识专人转运。第六章急诊留观患者护理规范患者进入急诊留观区后，责任护士2小时内完成全面护理评估，包括生命体征、意