脊髓损伤专题培训专家讲座

脊髓损伤

SPINALCORDINJURY

温州医学院从属二院骨科医院脊柱外科徐华梓脊髓损伤专题培训第1页2图-1脊柱外观脊髓损伤专题培训第2页3图—2神经根分布脊髓损伤专题培训第3页图-3脊髓节段关键肌神经支配4脊髓损伤专题培训第4页5图-4感觉检验(*为皮区关键点)脊髓损伤专题培训第5页6图-6脊髓外形脊髓损伤专题培训第6页脊髓外观脊髓损伤专题培训第7页脊髓血供脊髓损伤专题培训第8页图-7脊髓损伤9返回脊髓损伤专题培训第9页10二、脊髓损伤原因脊髓损伤专题培训第10页脊髓刀刺伤脊髓损伤专题培训第11页1.完全性脊髓损伤

伤后3小时脊髓灰质中多灶性出血,白质尚正常。6小时灰质中出血增多,遍布全灰质,白质水肿。12小时后白质出现出血灶,灰质中神经细胞退变坏死,白质中神经轴突开始退变。24小时灰质中心出现坏死,白质中多处轴突退变,48小时中心软化,白质退变。12脊髓损伤专题培训第12页A伤后3小时，灰质广泛出血;B伤后6小时，脊髓中心有坏死;C伤后1周，白质大部退变;D伤后6周，脊髓为胶原代替。图-9完全性脊髓损伤13脊髓损伤专题培训第13页

伤后3小时灰质中出血较少，白质无改变，此病变呈非进行性，而是可逆性。6--10小时，出血灶扩大不多，神经组织水肿，24—48小时后逐步消退。因为不完全脊髓损伤程度有轻重差异，重者可出现坏死软化灶、胶原代替，保留部分神经纤维;轻者仅中心小坏死灶，保留大部分神经纤维，所以不完全脊髓损伤可取得部分或大部分恢复。14脊髓损伤专题培训第14页图-10不完全性脊髓损伤A伤后1小时，灰质中心出血灶;B伤后1周，白质中神经纤维部分退变浊肿15脊髓损伤专题培训第15页

仅脊髓灰质有少数小出血灶,神经细胞、神经纤维水肿,基本不发生神经细胞坏死或轴突退变,2—3天后逐步恢复,组织学上基本正常,神经功效可完全恢复。16返回脊髓损伤专题培训第16页（一）完全性脊髓损伤（completespinalcordinjury）

临床表现为完全截瘫，除损伤平面以下感觉、运动完全丧失，排尿排便功效障碍（括约肌失控）之外，骶区S3.S4支配区（肛门会阴区）感觉和运动（括约肌）丧失。在圆锥损伤，则仅为括约肌失控骶区感觉和运动丧失。17脊髓损伤专题培训第17页18脊髓损伤专题培训第18页

为轻微脊髓损伤,开始即成不完全瘫痪。而且在24小时内开始恢复,至6周时,恢复完全,其与不完全脊髓损伤之区分在于前者可完全恢复,而后者恢复不全。不一样与脊髓休克,脊髓休克只是严重脊髓损伤早期表现,而不是一个损伤类型。19脊髓损伤专题培训第19页（四)脊髓休克脊髓休克也称脊休克。脊髓被横断后，横断面以下节段暂时地丧失反射活动能力，骨骼肌和内脏反射活动受到完全抑制或减弱，此种现象被称为脊髓休克。

2-4周后这一现象可依据脊髓实质性损害不一样而发生损伤平面以下不一样程度痉挛性瘫痪。（第六版外科学)20脊髓损伤专题培训第20页21A.伤后24h脊髓中心出血C3-7B.C4-T1前面脊髓高信号,C.T1W1脊髓信号正常图-11中央脊髓损伤脊髓损伤专题培训第21页图-12中央脊髓损伤划线区为损伤范围：1-薄束楔束;2-皮质脊髓侧束;3-丘脑脊髓束22脊髓损伤专题培训第22页23脊髓损伤专题培训第23页

脊髓前动脉综合症系脊髓前动脉支配脊髓前方约2/3处障碍，而属于脊髓后动脉领域后索、后角则完整无损综合症。其临床特征为：a快速出现截瘫或四肢瘫;b障碍部位以下分离性感觉障碍;c早期出现膀胱直肠障碍;d发病时与病灶部位相一致猛烈疼痛及带状感。

24脊髓损伤专题培训第24页

脊髓后动脉综合症系脊髓后动脉供血障碍,所引发其供血领域后索、后角等受损为主要表现一组综合症。最共同症状为后索症状,即感觉部位以下振动觉及位置觉障碍。另外障碍水平也有后根障碍。因而有障碍水平全部感觉消失,且腱反射也消失。障碍涉及侧索时更出现锥体束障碍,即截瘫。但程度较轻,且个体差异性大。有膀胱直肠障碍,障碍以下温痛觉正常,如有温痛觉障碍时,标准上可排除脊髓后动脉综合症。25脊髓损伤专题培训第25页(八)马尾损伤(caudaequinainjury)

可为完全损伤或不完全损伤,双侧平面能够一致,亦能够不一致,完全损伤时感觉丧失,运动瘫痪为迟缓性,腱反射消失,包含S2-4神经损伤者,括约肌功效障碍,球海绵体反射和肛门反射消失。26脊髓损伤专题培训第26页

可分为三类或三型

1.脊髓、圆锥、神经根损伤,临床表现为脊髓平面损伤。

2.腰椎神经根圆锥损伤。

3.单纯圆锥损伤,支配下肢腰骶神经根无损伤,仅表现为圆锥损伤即肛门会阴区感觉障碍,括约肌功效障碍,球海绵体反射及肛门反射消失。27脊髓损伤专题培训第27页图-14脊髓圆锥损伤A.脊髓圆锥马尾损伤;B.脊髓损伤;C.圆锥腰神经根损伤(右)和不全损伤(左);D.圆锥损伤28脊髓损伤专题培训第28页治疗标准1.尽早治疗2.整复骨折脱位3.治疗脊髓损伤4.预防及治疗并发症。5.功效重建及康复。29脊髓损伤专题培训第29页30脊髓损伤专题培训第30页31脊髓损伤专题培训第31页(二)手术治疗脊髓减压+脊柱稳定手术入路

后入路?

前入路?脊髓损伤专题培训第32页

GertzbeinClassificationLoad-Sharinglassification脊髓损伤专题培训第33页34脊髓损伤专题培训第34页35脊髓损伤专题培训第35页36脊髓损伤专题培训第36页（六)脊髓损伤治疗进展37脊髓损伤专题培训第37页

细胞移植治疗脊髓损伤机制可能为桥接脊髓损伤断端，形成功效性突触，重新建立神经传导通路;分泌各种神经营养因子改进脊髓局部微环境并开启再生相关基因次序表示，从而促进轴突再生;使损伤脱髓鞘轴索再髓鞘化，恢复有髓神经电传导功效。脊髓损伤专题培训第38页a)神经干细胞移植神经干细胞是一个未分化、多潜能、含有自我更新能力前体细胞，其良好生物学特征表现为：(1)自我增殖分裂、自我更新和多向分化潜能。(2)对损伤和疾病含有反应能力，可远距离迁移至受损部位。(3)作为基因转导或表示载体，其作用稳定、维持时间长，而且可防止机体产生排异反应。不过，当前尚无实质性进展。39脊髓损伤专题培训第39页40

胚胎细胞移植治疗脊髓损伤机制是发挥中继作用恢复受损神经细胞．并使其轴突形成完整神经环路。胚胎细胞移植入成年脊髓受损伤动物模型体内后，其脊髓存活率达80％--90％．并释放能促进宿主神经细胞再生营养因子。快速重建轴突连续性。当前，靶特异性突触不可控制性是全部移植中存在主要问题:胚胎组织起源和伦理学问题是制约胚胎细胞移植瓶颈。脊髓损伤专题培训第40页

许旺细胞是脊髓损伤治疗研究中利用最早和最多细胞之一。但新近研究结果则显示．移植许旺细胞在受损局部存活率较低:将增强型绿色荧光蛋白标识许旺细胞移植到慢性脊髓受损部位。移植细胞存活率仅为17．10％，而且存活细胞因为胶质瘢痕影响而迁移受限。41脊髓损伤专题培训第41页嗅鞘细胞(factoryensheathingcells,OECs)嗅鞘细胞在其膜上表示出很多与细胞和轴突生长相关分子,能分泌大量不一样种类脑源性神经营养因子和支持因子。嗅鞘细胞这些特征为再生神经建立了良好内环境。另外,嗅鞘细胞是当前所知唯一能穿过外周神经与中枢神经屏障胶质细胞,使神经轴突和神经轴突髓鞘再生,而且嗅鞘细胞能穿越胶质瘢痕阻挡,提供了神经轴突再生必要条件。脊髓损伤专题培训第42页1994年,Ramoncueto和Nietosapedro在感觉神经连接脊髓部位,横断老鼠背侧脊髓神经根。断后再连接两断端并植入嗅鞘细胞,发觉植入嗅鞘细胞能促进轴突再长入脊髓,这种现象在脊髓损伤中普通是不发生。脊髓损伤专题培训第43页嗅鞘细胞(OECs)1997年,Li等应用嗅鞘细胞移植技术,首次取得大鼠SCI瘫肢运动功效恢复结果。术后1周损伤纤维出现纤细、有小分支枝芽,并依附嗅鞘细胞沿皮质脊髓束向尾侧方向延伸。这些再生纤维于术后3周聚集成束,穿越损伤区域全长,进入皮质脊髓束尾侧段。术后2～3个月动物瘫肢前爪运动功效恢复。脊髓损伤专题培训第44页嗅鞘细胞(OECs)年,Lu,J等应用大鼠嗅粘膜起源嗅鞘细

胞移植治疗大鼠脊髓横断损伤模型,术后10周大

鼠脊髓横断平面以下肢体运动、感觉等功效得到

显著改进,为临床上使用自体嗅鞘细胞移植奠定

了坚实基础。脊髓损伤专题培训第45页嗅鞘细胞(OECs)当前国际上对嗅鞘细胞移植应用于临床上主要争议集中在手术使用细胞起源、术后有没有不良反应、手术实际效果以及手术方法等问题上。国内应用主要起源是4～6个月胚胎嗅球。是否存在潜在排斥反应,而且存在伦理问题。脊髓损伤专题培训第46页嗅鞘细胞(OECs)而自体鼻粘膜因其强大再生能力与取材方便性、安全性,且不存在排斥现象,亦无伦理问题势必成为嗅鞘细胞移植主要起源。脊髓损伤专题培训第47页嗅鞘细胞(OECs)临床试验文件报道过有效人体临床试验:中国黄红云（胎儿)澳大利亚Feron（自体6例)葡萄牙Lima（自体7例)脊髓损伤专题培训第48页人自体嗅粘膜移植治疗脊髓损伤临床试验国内外当前应用嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤临床研究均未采取随机盲法标准,是不科学。我们拟应用患者本身鼻粘膜起源嗅鞘细胞,采取随机、对照、盲法等标准来研究嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤确实切疗效。脊髓损伤专题培训第49页

人自体嗅粘膜移植治疗脊髓损伤临床试验流程图伦理委员会许可及医药研究委员会许可筛选患者患者分组术后评定结果分析术前评定黏膜移植患者知情同意书脊髓损伤专题培训第50页

患者入选标准:1.最主要选入标准是存在脊髓损伤6个月

以上,诊疗为截瘫患者。2.ASIA脊髓损伤分级中A级患者。3.年纪在18-45岁之间。4.MRI检验显示受损脊髓发生在胸段,有空

洞存在,脊髓受损范围<5cm5.没有显著鼻腔或鼻旁窦病理改变,不存在嗅觉减退等症状。脊髓损伤专题培训第51页四、手术治疗

治疗组患者将进行嗅粘膜取出术+病椎椎板切除、病灶脊髓疤痕松解术+嗅粘膜移植术。对照组患者将进行假嗅粘膜取出术+病椎椎板切除、病灶脊髓疤痕松解术。脊髓损伤专题培训第52页脊髓损伤专题培训第53页脊髓损伤专题培训第5