国家基层糖尿病防治管理指南（2025版）

国家基层糖尿病防治管理指南（2025版）一、概述糖尿病是当前威胁我国居民健康的最主要慢性非传染性疾病之一，据2023年发表于《BritishMedicalJournal》的中国成人糖尿病流行病学调查数据显示，我国18岁及以上常住居民糖尿病患病率已达12.8%，其中约60%的患者未得到明确诊断，70%以上的确诊患者首诊及长期随访在基层医疗卫生机构，基层是糖尿病防治的核心阵地。本指南在《国家基层糖尿病防治管理指南（2019）》基础上，结合近年国内外糖尿病领域循证医学证据更新，以及我国分级诊疗体系建设要求修订，旨在为基层医务人员提供符合中国国情、可操作、规范化的糖尿病防治管理依据，降低糖尿病发病风险，提高患者血糖达标率，减少并发症，改善远期预后。二、糖尿病诊断与分型（一）诊断标准采用世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准，同时增加糖化血红蛋白（HbA1c）诊断切点：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上以下任意一项即可诊断：（1）空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；（2）葡萄糖负荷后2小时静脉血糖（OGTT2hPG）≥11.1mmol/L；（3）随机静脉血糖≥11.1mmol/L；（4）经标准化验证检测的HbA1c≥6.5%（未通过HbA1c检测标准化验证的基层机构，仍以静脉血糖检测为诊断依据）。2.无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认诊断。糖尿病前期诊断标准：FPG6.1~<7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG），OGTT2hPG7.8~<11.1mmol/L为糖耐量减低（IGT），IFG和IGT统称为糖尿病前期，是糖尿病发病的最高危状态。（二）分型糖尿病分为4大类，基层临床最常见为2型糖尿病，占所有糖尿病的90%以上：1.1型糖尿病：多青少年起病，起病急，高血糖症状明显，存在自发性酮症酸中毒倾向，胰岛β细胞功能基本丧失，需终身依赖胰岛素维持生命，自身抗体（谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等）多呈阳性。2.2型糖尿病：多成年起病，多数存在超重/肥胖，常有糖尿病家族史，早期症状不明显，病程进展缓慢，多数患者可通过口服降糖药控制血糖，疾病后期需联合或改用胰岛素治疗，自身抗体多为阴性。3.特殊类型糖尿病：包括胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导、遗传缺陷等导致的糖尿病，基层初诊怀疑特殊类型糖尿病需及时转诊上级明确诊断。4.妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，不包括孕前已经诊断的糖尿病（孕前糖尿病）。妊娠24~28周进行75gOGTT筛查，空腹≥5.1mmol/L、1小时≥10.0mmol/L、2小时≥8.5mmol/L，任意一项达到标准即可诊断GDM。三、高危人群筛查（一）高危人群界定符合下列任意一项即为糖尿病高危人群：1.年龄≥40岁；2.超重（BMI24.0~<28.0kg/m²）或肥胖（BMI≥28.0kg/m²），中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；3.既往有糖尿病前期（IFG/IGT）病史；4.一级亲属中有2型糖尿病家族史；5.有妊娠期糖尿病史的女性；6.高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或正在接受降压治疗）；7.血脂异常（HDL-C<0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗）；8.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史；9.多囊卵巢综合征（PCOS）；10.长期接受糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、抗精神病药物、免疫抑制剂治疗者；11.长期静坐生活方式，缺乏体力活动者。（二）筛查方案1.筛查频率：高危人群每年至少筛查1次空腹血糖及HbA1c；糖尿病前期人群每半年筛查1次血糖；2.筛查方法：基层优先采用空腹静脉血糖+HbA1c联合筛查，对于空腹血糖6.1~<7.0mmol/L者，需常规进行OGTT明确诊断，不能耐受OGTT者可加查餐后2小时指尖血糖辅助判断。四、糖尿病预防（一）一级预防（针对高危人群）以健康教育和生活方式干预为核心，基层医疗卫生机构应每月至少开展1次糖尿病防治公众健康教育，提高高危人群疾病认知，指导健康生活方式：1.体重管理：目标为将BMI控制在24kg/m²以下，超重肥胖者体重至少减轻5%~7%，每周体重下降0.5~1.0kg；2.膳食干预：每日总热量摄入减少300~500kcal，每日膳食纤维摄入25~30g，食盐摄入<5g，添加糖摄入<25g，饱和脂肪酸占总热量比例<10%，反式脂肪酸<1%，全谷物、杂豆类占主食总量的1/3以上；3.运动干预：每周累计至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、打太极、骑车等，运动心率控制在170-年龄次/分），每周进行2~3次抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），减少连续静坐时间，每静坐1小时起身活动至少5分钟；4.戒烟限酒：严格戒烟，避免吸入二手烟，不推荐饮酒，如饮酒需严格控制摄入量，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g。（二）二级预防（针对糖尿病前期）生活方式干预为核心干预措施，对于生活方式干预6个月后血糖仍未恢复正常，且BMI≥25kg/m²，或存在其他糖尿病危险因素者，可给予二甲双胍干预，起始剂量0.5g每日1次晚餐后口服，渐增至0.5g每日2次，每年至少评估1次血糖变化，监测疾病进展。五、基层糖尿病风险分层与健康管理（一）管理对象基层医疗卫生机构管辖范围内的所有常住确诊糖尿病患者，均需纳入基本公共卫生服务糖尿病规范化管理，不受年龄、分型限制。（二）风险分层根据患者血糖控制情况、危险因素数量、靶器官损害及并发症情况，分为4个风险层级，实行差异化管理：1.极高危：符合任意一项即可判定：①合并ASCVD（心肌梗死、心绞痛、脑卒中、外周动脉疾病等）；②合并心力衰竭；③估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m²；④合并增殖性糖尿病视网膜病变；⑤合并糖尿病足溃疡/坏疽；2.高危：符合任意一项即可判定：①血糖未达标（HbA1c>7.0%），同时存在3项及以上心血管危险因素（年龄≥55岁、肥胖、高血压、血脂异常、吸烟、早发心血管病家族史）；②eGFR30~59ml/min/1.73m²，或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30~300mg/g；③合并非增殖性糖尿病视网膜病变；④合并糖尿病周围神经病变；3.中危：血糖未达标，仅存在1~2项心血管危险因素，无靶器官损害及临床并发症；4.低危：血糖持续达标，无或仅存在1项可控心血管危险因素，无临床并发症。（三）管理频率与内容1.随访频率：低危每3个月随访1次，中危每2个月随访1次，高危每月随访1次，极高危每2周随访1次或根据病情按需随访；2.随访内容：每次随访需测量血压、体重、腰围，检测血糖（口服药治疗者至少检测空腹及1次餐后2小时血糖，胰岛素治疗者增加检测频率），询问药物依从性、不良反应，评估并发症进展，更新健康管理档案；3.定期检查项目：HbA1c每3个月检测1次，血糖达标者每6个月检测1次；血压达标者每周测量2次，未达标者每日测量；血脂每年检测1次，达标者每2年检测1次；尿常规、UACR、血清肌酐每年检测1次；眼底检查每年检测1次；足部检查每年检测1次，高危足每3个月检测1次；心电图每年检测1次，极高危每半年检测1次；4.健康档案管理：建立统一的电子健康档案，整合患者基本信息、诊断分型、治疗方案、并发症情况、随访记录、检查结果，实现上下级医疗机构信息互联互通，双向转诊信息共享。六、糖尿病治疗（一）治疗目标实行分层达标原则，避免一刀切，以改善远期预后、降低不良事件风险为核心：1.一般成人2型糖尿病：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L（合并ASCVD者<1.8mmol/L）；2.新诊断、病程短、年龄<65岁、无并发症的2型糖尿病：无低血糖风险者可控制HbA1c<6.5%，追求接近正常血糖；3.年龄>75岁、病程长、存在多种合并症、预期寿命<10年、反复发生低血糖者：采取宽松目标，HbA1c<8.0%，最高不超过8.5%，空腹血糖<8.5mmol/L，非空腹<11.1mmol/L，首要目标为避免低血糖发生。（二）治疗原则生活方式干预贯穿糖尿病治疗全程，无禁忌证者起始治疗首选二甲双胍，根据患者心血管、肾脏风险优先选择具有明确器官保护作用的降糖药物，优先选择简单、依从性高的治疗方案，减少不良反应。（三）生活方式干预具体内容同预防阶段，针对确诊患者细化要求：主食定量，定时定量进餐，每日蔬菜摄入量300~500g，深色蔬菜占1/2以上，每日摄入300ml液态奶或相当量的奶制品，每日摄入一个鸡蛋，常吃鱼禽，减少红肉摄入，避免加工肉制品，禁止含糖饮料；运动需根据并发症调整，增殖性视网膜病变患者避免剧烈运动、低头憋气动作，糖尿病足病患者避免长时间行走、站立，选择合适鞋袜，禁止空腹运动，运动时随身携带糖果预防低血糖。（四）药物治疗1.口服降糖药物：（1）二甲双胍：2型糖尿病一线首选用药，无禁忌证者应一直保留在治疗方案中。起始剂量0.5g每日1次晚餐后口服，1~2周渐增至每日1.5~2.0g，最大日剂量不超过2.0g；肾功能调整：eGFR≥45ml/min/1.73m²可安全使用常规剂量，eGFR30~<45ml/min/1.73m²最大日剂量不超过1.0g，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用；不良反应主要为轻度胃肠道反应，小剂量起始可耐受。（2）α-糖苷酶抑制剂：适用于以餐后血糖升高为主，主食摄入占比高的患者，尤其适合老年糖尿病及低血糖风险高者，常用阿卡波糖50mg每日3次，餐前第一口饭嚼服，不良反应为腹胀、排气增多，多数可逐渐耐受，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。（3）SGLT2抑制剂：对于合并ASCVD、ASCVD高危、心力衰竭、慢性肾脏病的2型糖尿病患者，无论HbA1c是否达标，无禁忌证均需优先加用SGLT2抑制剂，常用达格列净10mg每日一次晨起口服，eGFR≥20ml/min/1.73m²即可安全使用，不良反应主要为泌尿生殖道感染，指导患者多饮水、注意个人卫生可预防，罕见酮症酸中毒。（4）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：对于合并ASCVD、慢性肾脏病、肥胖的2型糖尿病患者，无禁忌证可优先选择，长效周制剂（如司美格鲁肽）每周一次注射，依从性高，可显著减重并改善心血管预后，不良反应主要为早期胃肠道反应（恶心、呕吐），1~2周可逐渐耐受，禁忌证为甲状腺髓样癌病史或家族史、急性胰腺炎病史。（5）磺脲类促泌剂：适用于尚存部分胰岛功能、二甲双胍不耐受或血糖不达标的患者，常用格列美脲1~4mg每日一次早餐前口服，从小剂量起始，不良反应为低血糖和体重增加，老年患者需谨慎使用。（6）DPP-4抑制剂：安全性好，低血糖风险低，适合老年患者，常用西格列汀100mg每日一次口服，eGFR<45ml/min/1.73m²需减量。联合治疗原则：二甲双胍单药治疗3个月HbA1c未达标，加用第二种不同作用机制的降糖药物；仍未达标者加用第三种药物或起始胰岛素治疗。2.胰岛素治疗：（1）1型糖尿病：必须终身胰岛素治疗，基层推荐基础+餐时胰岛素方案或每日2次预混胰岛素方案，无法耐受的转诊上级制定胰岛素泵方案；（2）2型糖尿病胰岛素起始指征：①新诊断2型糖尿病HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴明显高血糖症状，可给予短期（2~12周）胰岛素强化治疗，血糖缓解后可改为口服降糖药治疗；②口服降糖药联合治疗3个月HbA1c仍≥7.0%，起始胰岛素治疗。（3）基层常用胰岛素方案：起始治疗推荐每日一次基础胰岛素，起始剂量0.1~0.2IU/(kg·d)，肥胖或空腹血糖≥10mmol/L者起始0.2~0.3IU/(kg·d)，睡前或晨起注射，每3天根据空腹血糖调整剂量，每次调整2~4IU，空腹血糖达标后HbA1c仍未达标者，加用餐时胰岛素或改为每日2次预混胰岛素方案，简化治疗适合基层管理。不良反应主要为低血糖和体重增加，需指导患者监测血糖，调整剂量避免低血糖。3.特殊人群治疗：（1）妊娠期糖尿病：诊断后先给予生活方式干预，1~2周血糖不达标者首选胰岛素治疗，转诊至产科联合管理，产后6~12周回基层筛查血糖，之后每年筛查一次，评估是否进展为永久性糖尿病。（2）儿童青少年2型糖尿病：近年发病率逐年升高，高危人群（肥胖、糖尿病家族史）每年筛查空腹血糖，确诊后生活方式干预联合二甲双胍治疗，血糖不达标者转诊儿科内分泌制定方案。（五）低血糖防治糖尿病低血糖定义为血糖<3.9mmol/L，分为症状性和无症状性低血糖，典型症状为心慌、出汗、手抖、饥饿感、乏力，严重者出现意识障碍、昏迷。处理原则：意识清楚者立即进食15g碳水化合物（如半杯糖水、3块方糖、4片苏打饼干），15分钟后复测血糖，仍<3.9mmol/L再次进食15g碳水化合物，血糖恢复正常后，若距离下一餐超过1小时，进食1份含碳水化合物和蛋白质的食物（如1片面包加1个鸡蛋）预防复发；严重低血糖意识不清者，立即转诊上级医院静脉输注葡萄糖治疗，处理后需及时调整降糖方案，减少低血糖风险。七、糖尿病并发症识别与基层管理（一）急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）：多发生于1型糖尿病或感染、停药诱发的2型糖尿病，表现为血糖明显升高（多>13.9mmol/L）、脱水、呼吸深快、呼出气有烂苹果味、腹痛、意识改变；高渗高血糖综合征（HHS）：多发生于老年2型糖尿病，表现为严重脱水、意识障碍、血糖多>33.3mmol/L。基层识别后立即建立静脉通路，给予初步补液后即刻转诊上级医院，避免延误治疗。（二）慢性并发症1.大血管并发症（ASCVD）：糖尿病患者首要死亡原因为ASCVD，基层每年评估一次心血管危险因素，控制血糖、血压、血脂达标，ASCVD高危及二级预防患者，无禁忌证给予阿司匹林75~100mg每日一次口服，患者出现胸痛、胸闷、一过性肢体无力、间歇性跛行等症状，及时转诊上级明确诊断。2.糖尿病肾病（DKD）：所有2型糖尿病确诊时、1型糖尿病病程5年以上，每年筛查UACR和eGFR，管理目标为延缓肾病进展，优先使用SGLT2i，合并高血压、尿蛋白阳性者优先使用ACEI/ARB类降压药，从小剂量起始，用药后2周监测肌酐和血钾，肌酐较基线升高超过30%需停药，eGFR<30ml/min/1.73m²转诊肾内科治疗。3.糖尿病视网膜病变（DR）：是成人失明的首要原因，每年筛查眼底，基层可采用免散瞳眼底照相筛查，异常者转诊上级，轻度非增殖性病变每半年复查一次，中重度病变每3个月复查一次，增殖性病变及时转诊激光或手术治疗。4.糖尿病周围神经病变：每年筛查温度觉、10g尼龙丝触觉、踝反射，确诊后控制血糖，给予甲钴