咳嗽的诊断与治疗指南（2025年版）

咳嗽的诊断与治疗指南（2025年版）1定义与分类1.1定义咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和入侵病原体、异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活、睡眠和社会活动造成严重不良影响，甚至诱发晕厥、肋骨骨折、尿失禁等并发症。本指南基于我国近年人群流行病学研究、多中心临床研究证据制定，适用于成人咳嗽的规范诊断与治疗，儿童及特殊人群补充规范见后文。根据2024年中国慢性病及危险因素监测报告，我国18岁及以上人群慢性咳嗽（病程＞8周）患病率为8.26%，较2019年的7.88%略有升高，患病率随年龄增长上升，40岁以上人群患病率达11.3%，女性患病率（9.02%）显著高于男性（7.51%），仅33.6%的慢性咳嗽患者曾接受过规范诊疗，基层漏诊误诊率超过40%。1.2分类按咳嗽病程分类为目前临床通用分类标准：①急性咳嗽：病程＜3周；②亚急性咳嗽：病程3~8周；③慢性咳嗽：病程＞8周。按咳嗽性质分为：①干咳：无痰或痰量＜10ml/24h；②湿咳：痰量≥10ml/24h。按病因可分为：呼吸道疾病源性咳嗽、胸膜疾病源性咳嗽、心血管疾病源性咳嗽、中枢性咳嗽、药物性咳嗽、功能性咳嗽。2诊断流程与评估2.1临床评估2.1.1病史采集详细的病史采集可明确约50%以上慢性咳嗽的病因方向：①咳嗽特征：询问咳嗽病程、发作时间、节律与性质：夜间发作性干咳提示咳嗽变异性哮喘（CVA）；晨起咳嗽伴咳痰多提示上气道咳嗽综合征（UACS）、慢性支气管炎；餐后1~2小时咳嗽加重提示胃食管反流性咳嗽（GERC）；发作性干咳伴咽痒可见于变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）；说话时咳嗽加重可见于咳嗽高功能综合征、UACS。②诱因与既往史：询问有无呼吸道感染前驱史，有无过敏性疾病、鼻炎鼻窦炎、胃部疾病、心脑血管疾病史，有无用药史（尤其ACEI类降压药、β受体阻滞剂、免疫检查点抑制剂等），吸烟史，职业暴露史（粉尘、化学试剂、动物皮毛等，教师、厨师、环卫工人、装修工人为慢性咳嗽高危职业）。③伴随症状：伴鼻塞流涕鼻痒提示UACS；伴反酸烧心嗳气提示GERC；伴胸闷气喘提示哮喘、慢阻肺；伴痰中带血需警惕肺癌、支气管结核、支气管扩张。2.1.2体格检查重点检查鼻咽部（有无咽后壁黏液附着、鹅卵石样改变、鼻甲肥大），肺部听诊（有无哮鸣音、湿啰音、局限性啰音），观察有无杵状指、颈静脉怒张等提示基础疾病的体征。2.2辅助检查2.2.1影像学检查所有慢性咳嗽患者需常规行胸部X线检查，X线提示明确病变（肺炎、肿瘤、结核、支气管扩张等）则针对病变进一步检查；X线检查正常者，如怀疑气道病变、间质性肺病可行胸部CT检查，不推荐常规CT检查作为慢性咳嗽初筛项目，减少不必要的辐射暴露。2.2.2肺功能检查胸部X线正常的慢性咳嗽，首选肺通气功能检查+支气管激发试验，支气管激发试验阳性是诊断CVA的核心标准，阴性可基本排除CVA，诊断准确性达90%以上。2.2.3诱导痰细胞学检查推荐作为慢性咳嗽的常规检查项目，对EB、激素敏感性咳嗽的诊断价值优于呼出气一氧化氮（FeNO），诊断敏感性92%，特异性88%，可直接识别气道嗜酸粒细胞性炎症，诱导痰嗜酸粒细胞计数≥3%提示嗜酸粒细胞性气道炎症。2.2.4呼出气一氧化氮（FeNO）检测FeNO＞30ppb提示气道嗜酸粒细胞性炎症，支持CVA、EB的诊断，预测糖皮质激素治疗反应；25~30ppb为临界值，需结合其他检查判断；＜25ppb提示非嗜酸粒细胞性炎症，不推荐常规经验性激素治疗。FeNO检测便捷无创，适合初筛，敏感性76%，特异性71%，优于肺功能，低于诱导痰细胞学检查。2.2.5其他检查①鼻内镜/鼻窦CT：怀疑UACS患者可行该项检查，明确鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉病变；②24小时食管pH-阻抗监测：是诊断GERC的金标准，诊断敏感性82%，特异性90%，可同时检测酸性、非酸性反流，DeMeester积分≥12.7和（或）症状关联概率（SAP）≥80%支持GERC诊断；③变应原检测：怀疑过敏性疾病者行血清特异性IgE或皮肤点刺试验。2.3诊断流程急性咳嗽：首先排查危及生命的严重疾病（急性心肌梗死、左心衰竭、肺栓塞、肺炎、气道异物），再评估普通感冒、急性气管支气管炎等常见病因。亚急性咳嗽：首先评估感染后咳嗽（PIC），对病程超过4周的亚急性咳嗽按慢性咳嗽流程排查病因。慢性咳嗽：胸部X线检查有异常者，针对异常病因进一步诊断；胸部X线检查正常者，结合病史、肺功能+支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、FeNO排查常见病因，仍未明确者行24小时食管pH-阻抗监测，排除后排查支气管结核、变应性咳嗽、药物性咳嗽、咳嗽高功能综合征等少见病因。3不同类型咳嗽的诊断标准3.1急性咳嗽常见病因占比：普通感冒占55%~65%，急性气管支气管炎占25%~35%，肺炎等严重疾病占5%~10%。诊断标准：①普通感冒：急性起病，病程＜1周，除咳嗽外伴鼻塞、流涕、咽痛、低热等上呼吸道卡他症状，胸部X线正常；②急性气管支气管炎：咳嗽为主要表现，可伴咳脓痰，胸部X线正常或仅见肺纹理增粗，排除肺炎、急性咽炎等其他疾病；③严重疾病相关性咳嗽：伴发热、胸痛、呼吸困难、低血压等，辅助检查可明确原发病。3.2亚急性咳嗽最常见病因为感染后咳嗽（PIC），占亚急性咳嗽的48.1%，其次为CVA（17.2%）、UACS（16.3%）、EB（6.5%）。PIC诊断标准：①呼吸道病毒、细菌、支原体等感染后，感染急性期症状消退后咳嗽仍持续存在；②表现为刺激性干咳或伴少量白色黏痰，持续时间不超过8周；③胸部X线检查正常，肺通气功能正常，无持续性气道高反应性（部分可出现一过性升高）；④排除其他病因引起的咳嗽。3.3慢性咳嗽我国多中心临床研究显示，慢性咳嗽前四位常见病因依次为CVA（32.2%）、UACS（18.6%）、EB（17.1%）、GERC（8.4%），合计占总病因的76.3%，加上变应性咳嗽、药物性咳嗽、支气管结核等常见病因，总占比超过90%。各病因诊断标准：①上气道咳嗽综合征（UACS，原称鼻后滴流综合征）：慢性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少，伴鼻塞、流涕、鼻后滴流感、咽异物感，查体可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样改变，有鼻炎鼻窦炎病史，针对鼻部疾病治疗后咳嗽缓解，排除其他病因。②咳嗽变异性哮喘（CVA）：慢性刺激性干咳，多夜间、凌晨发作，遇冷空气、变应原、油烟后诱发加重，无明显气喘、胸闷，支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性，吸入糖皮质激素（ICS）治疗有效，排除其他病因。约30%未经规范治疗的CVA会进展为典型哮喘。③嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：慢性刺激性干咳，偶伴少量黏痰，胸部X线正常，肺通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰嗜酸粒细胞计数≥3%，ICS治疗有效，排除其他病因。④胃食管反流性咳嗽（GERC）：慢性咳嗽，多为白天餐后咳嗽，部分伴反酸、烧心、嗳气，也可仅表现为咳嗽无反流症状（占GERC的30%~40%），24小时食管pH-阻抗监测提示反流与咳嗽发作相关，抗反流治疗后咳嗽缓解，排除其他病因。⑤变应性咳嗽（AC）：慢性刺激性干咳，诱导痰嗜酸粒细胞＜3%，气道高反应性阴性，有过敏性疾病史或变应原阳性，抗组胺药物、ICS治疗有效，排除其他病因，占慢性咳嗽的3.5%~6.2%。⑥药物性咳嗽：用药后出现咳嗽，停药后1~4周咳嗽消失或明显缓解，最常见为ACEI类降压药，发生率约10%~20%，其他可诱发咳嗽的药物包括β受体阻滞剂、NSAIDs、免疫检查点抑制剂、胺碘酮、呋喃妥因等。⑦咳嗽高功能综合征（原称心因性咳嗽）：排除所有器质性病因，咳嗽特点为清醒时发作，注意力分散、睡眠时消失，多伴焦虑抑郁状态，多见于儿童与青少年，可同时存在发音异常、频繁清喉动作，占慢性咳嗽的2%~5%。⑧少见病因：包括支气管结核、支气管异物、肺癌、间质性肺病、心功能不全、误吸性咳嗽等，针对原发病可明确诊断，支气管结核胸片多正常，漏诊率高达60%，对不明原因慢性咳嗽需常规行支气管镜排查。4治疗4.1治疗原则咳嗽治疗的核心原则为病因治疗，针对明确病因给予特异性治疗可使咳嗽总体缓解率达到80%~90%；病因未明确时可给予经验性治疗改善症状；剧烈咳嗽影响生活质量时可给予对症镇咳祛痰治疗。4.2急性咳嗽的治疗普通感冒引起的急性咳嗽：病毒感染占比＞90%，不推荐常规使用抗生素，以对症治疗为主。推荐使用第一代抗组胺药物（氯苯那敏）联合减充血剂（伪麻黄碱）复合制剂，可使咳嗽症状缓解率达到60%以上；剧烈干咳影响休息时可加用中枢性镇咳药；低热、头痛可加用非甾体类解热镇痛药。急性气管支气管炎：仍以病毒感染为主，不推荐常规使用抗生素，仅在明确细菌感染（血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，C反应蛋白＞50mg/L，痰培养阳性）时使用抗生素，疗程3~5天，首选口服阿莫西林克拉维酸钾、大环内酯类抗生素，避免使用三代头孢、碳青霉烯类等高级别抗生素，减少耐药产生。对症治疗：干咳用镇咳药，湿咳用祛痰药。严重疾病相关性急性咳嗽：立即针对原发病治疗，如肺栓塞给予抗凝/溶栓治疗，左心衰竭给予利尿扩血管治疗，气道异物给予支气管镜下取出，不建议先镇咳治疗延误原发病救治。4.3亚急性咳嗽的治疗PIC为自限性疾病，多数可在8周内自行缓解，治疗以对症为主：①轻度咳嗽无需特殊治疗，仅需避免接触冷空气、油烟等诱因；②剧烈咳嗽影响生活者，给予镇咳药（右美沙芬、苯丙哌林）联合抗组胺减充血剂治疗；③治疗1周无效，持续顽固性咳嗽者，可短期给予ICS（布地奈德200μg~400μg/次，每日2次吸入）或口服低剂量泼尼松（10~20mg/d），疗程不超过2周；④不推荐常规使用抗生素，仅在明确合并细菌感染时使用。对病程超过8周的亚急性咳嗽，立即按慢性咳嗽流程排查病因，停止长期对症治疗。4.4慢性咳嗽的病因特异性治疗4.4.1UACS治疗变应性鼻炎引起的UACS：首选鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂），每日1~2次鼻腔给药，联合第二代口服抗组胺药物（氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d），疗程至少4周，鼻塞严重者可加用短期（＜7天）鼻用减充血剂缓解症状，坚持生理盐水鼻腔冲洗可提高疗效，减少激素用量。细菌性鼻窦炎引起的UACS：给予抗生素治疗，首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程至少2周，联合鼻用糖皮质激素、鼻腔冲洗，对药物治疗无效的慢性鼻窦炎伴鼻息肉者，可考虑内镜下鼻窦手术治疗，术后咳嗽缓解率达85%以上。4.4.2CVA治疗治疗原则与典型支气管哮喘一致，首选ICS联合LABA（布地奈德福莫特罗粉吸入剂、氟替卡松沙美特罗粉吸入剂），疗程至少8周，规范治疗可使80%以上的CVA获得控制，降低进展为典型哮喘的风险达50%。控制不佳者可加用白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠10mg/d），重度难治性CVA伴血清IgE升高者，推荐使用奥马珠单抗（抗IgE生物制剂）治疗，可显著改善咳嗽症状，应答率达70%以上。4.4.3EB治疗首选ICS治疗，布地奈德吸入剂200~400μg/次，每日2次，疗程至少8周，多数患者治疗4周后咳嗽明显缓解，需维持治疗至诱导痰嗜酸粒细胞恢复正常后停药，可将复发率降低至10%以下。对症状严重、初始治疗反应不佳者，可短期口服泼尼松10~20mg/d，连用3~5天后转为ICS吸入治疗。4.4.4GERC治疗基础治疗：生活方式调整，包括控制体重、避免高脂饮食、咖啡、巧克力、辛辣刺激食物、戒烟限酒，睡前3小时禁食，抬高床头15~20cm，避免穿紧身衣物，生活方式调整可使约20%的轻度GERC咳嗽获得缓解。药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），推荐双倍剂量（如艾司奥美拉唑40mg/d，奥美拉唑40mg/d），晨起空腹顿服，疗程至少8周，通常需要维持治疗3个月。PPI治疗无效者，加用促胃动力药物（莫沙必利5mg/次，每日3次餐前服用），对非酸性反流患者，加用海藻酸盐口服可显著提高疗效，有效率较单用PPI提高25%。手术治疗：规范内科治疗6个月无效，反流为咳嗽唯一病因的顽固性GERC，可考虑行腹腔镜胃底折叠术或内镜下抗反流治疗，术后咳嗽缓解率约70%~80%。4.4.5其他病因治疗变应性咳嗽：给予ICS联合抗组胺药物治疗，疗程4~8周，多数可缓解；药物性咳嗽：立即停用诱发药物，多数停药后1~4周咳嗽自行缓解，无需特殊治疗，必须降压治疗者换用ARB类降压药；咳嗽高功能综合征：首选认知行为治疗+喉呼吸训练，有效率约60%，严重者加用抗焦虑抑郁药物（度洛西汀、阿米替林）治疗。4.5对症镇咳祛痰治疗对症治疗仅用于咳嗽严重影响生活质量、病因未明确或病因无法根治的患者，用药原则：①干咳：优先选择非成瘾性中枢镇咳药，如右美沙芬，每次10~15mg，每日3~4次，镇咳强度接近可待因，无成瘾性，适合长期使用；剧烈干咳可短期使用可待因，每次15~30mg，每日3次，有成瘾性，避免长期使用；外周性镇咳药如苯丙哌林、那可丁适合轻度干咳。②湿咳：以祛痰治疗为主，不推荐单独使用镇咳药，避免痰液潴留加重感染，常用祛痰药物包括氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桉柠蒎肠溶软胶囊，可稀释痰液促进排出。4.6经验性治疗对于基层医疗机构没有条件完善相关检查，或患者拒绝有创检查的慢性咳嗽，可给予经验性治疗，方案为：根据临床提示优先处理最可能的病因：①有鼻部症状、咽异物感者，先按UACS治疗1周，有效维持，无效下一步；②无鼻部症状，以夜间咳嗽为主者，先按CVA治疗，给予ICS联合LABA，治疗1~2周，有效维持，无效下一步；③诱导痰嗜酸粒细胞升高或FeNO＞30ppb者，按EB治疗，给予ICS；④以上治疗均无效，按GERC给予PPI经验性治疗，疗程4~8周。经验性治疗有效则维持，无效必须转上级医院完善检查明确病因。4.7难治性慢性咳嗽的治疗难治性慢性咳嗽指经过规范全面检查与病因治疗，咳嗽仍持续存在，病因无法明确或无法去除，占慢性咳嗽的10%~15%，治疗首选P2X3受体拮抗剂，吉法匹生已经在我国获批上市，全球多中心Ⅲ期临床研究显示，吉法匹生45mg每日一次治疗12周，患者24小时咳嗽频率较基线降低41%，显著优于安慰剂的19%，最常见不良反应为味觉减退（发生率18.7%），多为轻中度，治疗4周后多可自行缓解。P2X3受体拮抗剂治疗无效者，可给予神经调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）治疗，从小剂量开始逐渐加量，注意头晕、嗜睡等不良反应。5特殊人群咳嗽的诊断与治疗5.1儿童咳嗽分类：我国儿童