糖尿病足部自查管理实践指南

糖尿病足部自查管理实践指南糖尿病足是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一，我国2型糖尿病患者中糖尿病足溃疡的患病率高达5.3%，截肢风险是非糖尿病患者的10~20倍，约85%的糖尿病足截肢前存在可预防的足部溃疡，而定期规范的足部自查可以早期发现80%以上的高危病变，显著降低溃疡发生率和截肢率45%~60%。本指南从自查准备、分级自查流程、异常结果分级干预、日常防护管理四个维度，为糖尿病患者提供可落地的足部自查实践方案。一、自查前准备1.1必备工具与环境准备开展足部自查需提前准备以下物品：①温度在37℃~40℃的温水，用于清洁足部后观察；②一面大小不小于20cm×30cm的全身镜或手持小镜子，无法自行弯腰的患者可准备可移动支架固定镜子；③消毒干毛巾，要求为浅色纯棉质地，便于观察渗血渗液；④体温计或水温计，用于测试水温；④手电筒，用于观察脚趾缝隙、足跟等光线不足的部位；⑤体温计，监测体温排除感染性低热；⑥记录本和笔，用于记录每次自查的结果、异常变化，复诊时供医生参考。环境要求选择光线充足的室内，温度保持在22℃~26℃，避免过冷引起血管收缩影响皮肤颜色观察，座椅高度以双脚平放地面时膝盖弯曲90°为宜，行动不便的患者可在床上平躺抬高足部开展自查。1.2自查频率要求根据糖尿病足风险分层，明确不同人群的自查频率：低危人群（存在糖尿病周围神经病变/周围血管病变其中1项危险因素，无其他高危因素）：每周自查1次；中危人群（同时存在周围神经病变和周围血管病变，或存在足底压力异常、足畸形）：每3天自查1次；高危人群（既往有糖尿病足溃疡史、截肢史，或存在皮肤破溃、胼胝）：每天自查1次；所有糖尿病患者，无论风险分层，每次洗脚后必须常规检查足部，外出穿鞋行走后需额外检查足部有无磨伤。二、规范自查流程，按顺序逐项排查自查需按照从整体到局部、从皮肤到感觉功能的顺序开展，避免遗漏隐蔽部位的病变。2.1第一步：整体外观视诊脱去鞋袜，放松双下肢，首先观察双足整体状态：1.皮肤颜色：正常足部皮肤颜色为淡粉色，与小腿颜色一致。如果出现单足或双足发紫、发绀，提示存在下肢缺血；如果出现局部片状暗褐色色素沉着，提示存在慢性静脉功能不全或反复炎症刺激；如果出现苍白色，将下肢抬高15°后苍白色加重，下垂后15秒以上仍未恢复淡粉色，提示中度以上缺血，该试验称为肢体抬高试验，阳性预测价值可达78%。2.皮肤温度：用手背（手背对温度敏感度高于手掌）从患者小腿中段向下触摸至足背，对比双侧足背、趾尖的温度。如果出现单侧足趾温度明显低于对侧，提示该侧肢体动脉供血不足；如果出现局部皮肤温度升高，伴随红肿，提示存在感染或炎症。我国糖尿病周围血管病变患者中，76%存在患肢皮温降低的表现，是早期筛查的重要体征。3.水肿情况：观察双足踝部、足背有没有凹陷性水肿，用手指按压胫骨前内侧或足背5秒，松开后如果出现明显凹陷，3秒以上未恢复，即为水肿。水肿会增加足部压力，更容易出现皮肤破溃，合并蛋白尿、心功能不全的糖尿病患者需特别关注。4.足部形态：观察有没有脚趾畸形，常见的包括拇外翻、锤状趾、爪形趾，足弓有没有塌陷，这些畸形会导致局部受力异常，80%的糖尿病足溃疡发生在压力异常增高的部位。还要观察脚趾有没有重叠挤压，有没有鸡眼、胼胝（老茧）形成，胼胝厚度超过2mm时，内部往往已经存在隐蔽的破溃，是溃疡的前驱病变。2.2第二步：局部细节检查，重点排查隐蔽部位按照脚趾、趾缝、脚掌、足弓、足跟、足侧缘的顺序逐一检查，针对隐蔽部位必须借助工具暴露：1.脚趾部位：逐一翻开每个脚趾，检查脚趾腹、脚趾背、趾甲周围有没有异常。重点观察趾甲：有没有灰指甲（甲癣），甲癣会导致趾甲增厚变形，嵌入周围软组织，容易诱发甲沟炎；有没有嵌甲，嵌甲是糖尿病患者甲沟炎最常见的诱因，约40%的糖尿病足部感染起源于嵌甲合并甲沟炎；观察趾甲周围有没有红肿、压痛、渗液，有没有肉芽增生。2.趾缝部位：用干净的棉签轻轻分开每两个脚趾的间隙，在手电筒照射下观察，这里是潮湿多汗容易滋生真菌的部位，常见异常包括：皮肤发白浸渍、脱屑、裂口、小水疱、瘙痒红斑，足癣会破坏皮肤屏障，约25%的足癣患者会继发细菌感染，进而诱发深部溃疡。3.脚掌与足底部位：正常患者可以将足部抬起对着镜子观察，行动不便的患者可以用手持镜子放在足底反光观察，或者请家属协助查看。重点检查前脚掌负重区（第一、第五跖骨头部位）、足跟这些主要受力位置：有没有老茧、鸡眼、水疱、起皮、破溃、小的裂口。需要注意，很多糖尿病患者由于神经病变感觉减退，即使足底扎了钉子、磨出了水疱也没有明显痛感，因此不能以有没有疼痛作为判断异常的标准，临床中约60%的糖尿病足溃疡早期患者无明显疼痛症状。4.足跟与足侧缘：足跟是皮肤干裂、压疮的好发部位，长期卧床、坐轮椅的患者足跟长期受压，更容易出现缺血性破溃；足侧缘容易被鞋帮摩擦，要观察有没有磨红、擦伤、水疱。还要检查脚踝部位，有没有蚊虫叮咬后的破损、瘙痒抓痕，糖尿病患者皮肤破损后愈合速度比正常人慢3~4倍，很小的抓痕也可能发展为大溃疡。5.皮肤完整性检查：用浅色干毛巾擦拭整个足部，如果毛巾上沾染血迹、渗液，提示存在隐蔽的破溃，要重点排查对应部位。观察皮肤有没有干燥脱屑、裂口，尤其是秋冬季节，很多患者会出现足跟裂口，深度超过0.5cm的裂口就已经突破真皮层，容易引发感染。2.3第三步：功能检查，评估神经与血管状态除了外观检查，还要针对性检查神经感觉和动脉供血功能，这两项是糖尿病足风险的核心预测指标。1.触觉检查：患者闭上眼睛，检查者（或患者自己用对侧手）用10g尼龙丝（如果没有尼龙丝，可以用干净的棉签末端代替）轻轻触碰患者足底不同部位，包括前掌、足弓、足跟、脚趾，询问能不能感觉到触碰。如果10个位点中有超过2个位点感觉不到，提示存在保护性感觉丧失，这是糖尿病足溃疡最重要的危险因素，存在该体征的患者溃疡发生风险是正常者的17倍。2.温度觉检查：准备两个玻璃杯，分别装入冷水（5℃~10℃）和温水（40℃~45℃），用杯壁分别触碰患者足部皮肤，询问能不能分辨冷和热。如果无法区分冷热，提示温度觉丧失，这类患者很容易被烫伤、冻伤，临床中15%的糖尿病足烫伤是由于患者无法感知水温过高导致。3.振动觉检查：如果没有专门的128Hz音叉，可以将手指放在患者足拇趾背面的骨头上，正常能清楚感受到手指的振动，如果振动感觉明显减弱或消失，提示存在周围神经病变，振动觉异常对糖尿病足溃疡的预测灵敏度可达85%。4.动脉搏动检查：患者平躺，放松下肢，用手指的指腹触摸足背动脉（位置在足背，脚踝前方，拇趾长伸肌腱的外侧，大约在内外踝连线中点位置）和胫后动脉（位置在脚踝内侧，内踝后方骨性凹陷处），对比双侧搏动的强弱。如果单侧搏动消失或明显减弱，提示该侧存在下肢动脉狭窄，我国50岁以上糖尿病患者中，下肢动脉粥样硬化性病变的患病率高达21.2%，是糖尿病足缺血性溃疡的主要病因。如果自己触摸不到，可以将手放在足背，感受有没有和脉搏一致的搏动，也可以配合踝肱指数自测：用电子血压计分别测量脚踝处的收缩压和上臂肱动脉的收缩压，踝收缩压除以上臂收缩压就是踝肱指数，正常范围是0.9~1.3，如果低于0.9提示存在下肢缺血，低于0.5提示严重缺血，需要立即就医。2.4第四步：全身伴随症状排查完成局部检查后，还要留意全身和足部的伴随症状：有没有足部麻木、发凉、刺痛，有没有行走一段距离后小腿酸痛，休息后缓解（间歇性跛行），如果行走距离小于200米就出现疼痛，提示严重下肢缺血；有没有足部静息痛，也就是不走路的时候也感觉足趾疼痛，夜间加重，提示缺血已经进展到中晚期；有没有不明原因的低热，体温超过37.3℃，要警惕隐匿性足部感染。三、异常结果分级管理与干预方案根据自查发现的异常情况，分为三个等级进行对应处理，避免过度处理或延误治疗。3.1一级异常：低风险异常，可居家观察处理一级异常指无皮肤破溃、无严重感染迹象的轻度异常，包括：皮肤干燥脱屑、轻度足癣无破溃、轻度嵌甲无红肿、小面积胼胝厚度<2mm、轻度水肿无皮肤破损。居家处理要求：1.皮肤干燥脱屑：每天清洁足部后涂抹无刺激的保湿润肤乳，避开趾缝，避免皮肤干裂，不要使用含酒精、香料的护肤品，避免刺激皮肤。2.轻度足癣：保持足部干燥，穿透气的纯棉袜子，每天更换，可以外用抗真菌药膏，连续使用4周以上，不要用刺激性强的癣药水，如果出现破溃立即停药就医。3.轻度嵌甲：不要自行用刀修剪嵌甲，不要到非正规场所修脚，避免损伤引起感染，可以将棉花轻轻塞在嵌甲和甲沟之间，减少嵌甲对皮肤的压迫，穿宽松的鞋，避免挤压。4.小面积胼胝：不要自行用刀削除，不要贴鸡眼膏，鸡眼膏的腐蚀性会损伤正常皮肤，容易诱发溃疡，可以穿宽松的软底鞋，垫减压鞋垫，减少局部压迫，每周观察胼胝有没有变硬、发红，如果出现疼痛、红肿及时就医。5.轻度水肿：休息时将下肢抬高15~20度，促进静脉回流，避免长时间站立久坐，控制每日饮水量和盐的摄入，每天盐摄入不超过5g，定期监测血糖血压，调整用药。一级异常要求每2天复查一次，连续观察1周，如果没有好转甚至加重，及时升级处理。3.2二级异常：中风险异常，需24小时内到糖尿病足专科门诊就诊二级异常包括：皮肤出现水疱、浅度裂口（深度<0.5cm）、嵌甲合并甲沟炎红肿、足癣出现破溃糜烂、胼胝厚度>2mm或局部发红、温度异常（皮温降低或局部升高）、动脉搏动减弱、10g尼龙丝检查感觉减退、不明原因的足部麻木疼痛加重、水肿范围扩大伴随皮肤发亮。注意事项：二级异常禁止自行处理，不要挑破水疱，不要贴膏药，不要涂抹红花油等刺激性药物，不要热敷按摩，避免加重损伤，就诊时带好自查记录，告知医生异常变化的时间、症状变化情况。3.3三级异常：高风险异常，需立即急诊就诊三级异常指已经出现溃疡或严重缺血感染，包括：皮肤出现破溃、出血、渗液，不论破溃大小；足部出现红肿、范围超过2cm，伴随疼痛、发热；足背动脉搏动消失，踝肱指数低于0.9；出现静息痛、间歇性跛行行走距离小于200米；明显的足部紫绀、坏疽，脚趾发黑；开放性溃疡合并异味。研究显示，糖尿病足溃疡在出现后24小时内得到规范处理，溃疡愈合率可以达到90%以上，延误超过1周，愈合率下降至50%以下，截肢风险升高3倍，因此出现三级异常必须立即就医，不要拖延。四、日常足部管理，降低病变风险自查的同时需要配合日常防护，从根源减少足部病变的发生。4.1洗脚护理规范很多糖尿病足损伤来源于不当的洗脚习惯，需遵循以下要求：1.水温控制：洗脚前必须用温度计测量水温，温度控制在37℃~40℃，不要超过40℃，由于多数糖尿病患者存在温度觉减退，自己用脚试水温不准确，容易发生烫伤。2.洗脚时间：每次洗脚时间控制在10~15分钟，不要长时间泡脚，长时间泡脚会导致皮肤浸渍，破坏皮肤屏障。3.擦干方法：洗脚后用浅色纯棉毛巾轻轻擦干，尤其是趾缝必须擦干，保持干燥，不要用力摩擦，避免擦伤皮肤。4.特殊情况：如果已经出现皮肤破溃，不要自行泡脚，遵医嘱护理，避免感染扩散。4.2鞋袜选择规范不合适的鞋袜是约40%糖尿病足擦伤磨破的诱因，选择鞋袜要遵循以下原则：1.鞋子选择：优先选择圆头、厚底、系带、透气的真皮或布鞋，不要穿尖头鞋、高跟鞋、拖鞋、露脚趾的凉鞋，不要光脚穿鞋，不要光脚走路，即使在室内也不要光脚行走，避免扎伤。新鞋第一次穿不要超过2小时，逐渐增加穿着时间，观察有没有磨红，一般需要1~2周适应期。鞋子内部要光滑，没有凸起的缝线，每次穿鞋前要倒出鞋子里的沙子、异物，检查有没有硌脚的地方。2.袜子选择：选择浅色、纯棉、透气性好、袜口宽松的袜子，不要穿弹力过强的紧身袜，不要穿破洞、有补丁的袜子，袜子内部不要有突出的线头，避免磨伤脚趾，每天更换清洗，保持干净干燥。4.3日常细节禁忌以下行为是糖尿病足损伤的高危因素，必须严格禁止：1.禁止自行修剪胼胝、鸡眼，禁止到非正规场所修脚，修脚造成的损伤是糖尿病足感染的常见诱因，占所有诱因的18%；2.禁止用热水袋、暖宝宝、电热毯直接热敷足部，禁止用艾灸、理疗仪烤脚，避免温度过高导致烫伤；3.禁止去公共浴室、游泳池光脚行走，避免真菌感染；4.禁止剪趾甲过短，不要剪破甲沟，剪趾甲要平剪，边缘磨光滑，不要剪成圆弧状，避免嵌甲；视力不好的患者不要自行剪趾甲，请家属协助；5.戒烟，吸烟会加重下肢血管狭窄，显著升高截肢风险，吸烟者糖尿病足截肢风险是不吸烟者的2.2倍，必须严格戒烟，包括二手烟；6.控制血糖、血压、血脂，将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7%以下，年龄大、合并并发症的患者可以适当放宽标准，血压控制在130/80mmHg以下，低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L以下，合并血管病变者控制在1.8mmol/L以下，良好的代谢控制可以降低糖尿病足发生风险50%以上。4.4定期专科筛查规律自查不能替代专业的医