胃癌诊疗指南（CSCO2026）

胃癌诊疗指南（CSCO2026）一、胃癌筛查与诊断（一）筛查推荐针对胃癌高风险人群（年龄≥40岁，且符合下列任意一条者）推荐开展胃癌筛查：1.胃癌高发地区人群；2.幽门螺杆菌（Hp）感染者；3.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；4.胃癌患者一级亲属；5.存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。筛查流程推荐：第一步：血清学筛查（胃蛋白酶原PGⅠ/PGⅡ、胃泌素17G-17、Hp抗体）联合风险分层：胃癌发生风险低（分层0-1分）者每5年筛查1次；风险中（2-4分）者每3年筛查1次；风险高（≥5分）者直接推荐内镜检查。第二步：对血清学高风险、有明确胃癌前疾病或一级亲属史者，优先推荐高清白光胃镜联合窄带成像（NBI）/蓝激光成像（BLI）放大内镜检查，活检病理为诊断金标准。推荐对胃黏膜高级别上皮内瘤变（HGIN）采用内镜下整块切除后全层病理活检，明确是否存在浸润性癌。对于进展期胃癌高发地区，推荐在人群筛查中加入粪便DNA甲基化检测（Septin9）作为不耐受内镜人群的补充筛查手段，敏感度约74%，特异度约92%，阳性者仍需进一步内镜检查确认。（二）诊断分期所有胃癌患者确诊后必须完成临床分期检查，指导后续治疗方案选择：1.影像学检查：原发灶与区域淋巴结分期：推荐腹部增强CT（包括盆腔）联合胸部CT，对T分期准确率为65%-82%，N分期准确率为58%-78%；对于拟行内镜切除或新辅助治疗的患者，推荐加做胃MRI，T分期准确率可达80%-88%；超声内镜（EUS）为cT1-2N0胃癌分期的首选，T分期准确率为80%-90%，对区域淋巴结转移判断准确率为70%-75%。远处转移分期：推荐常规行胸部增强CT排查肺转移，腹部CT排查肝、腹膜后淋巴结转移；对于怀疑腹膜转移的患者，推荐诊断性腹腔镜探查联合腹腔游离癌细胞（CPC）检测，可发现CT阴性的隐匿性腹膜转移，阳性率约15%-20%；怀疑骨转移者行全身骨显像PET-CT，PET-CT不推荐作为常规分期手段，仅用于怀疑远处转移但常规检查未发现病灶者，对远处转移诊断敏感度约90%，特异度约96%。2.病理诊断：所有原发灶标本必须完成HE染色病理分型，采用WHO2019消化系统肿瘤分类，同时必须检测HER2蛋白表达（免疫组化IHC）及错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达；对于IHC2+的HER2标本，必须补充原位杂交（ISH）检测确认扩增状态；所有进展期胃癌推荐加做PD-L1表达检测（CPS评分），晚期胃癌推荐进行NGS多基因检测，检测包括：EB病毒感染状态、微卫星不稳定（MSI）状态、TMB、HER2扩增、NTRK融合、BRAFV600E、KRAS等驱动及疗效预测基因。大体分型推荐采用Borrmann分型，分期采用AJCC第8版TNM分期系统。二、不同分期胃癌的治疗原则（一）cT1N0M0胃癌的治疗1.黏膜内癌（cT1a）：符合内镜切除适应证（肿瘤直径≤2cm，无溃疡，分化型，无脉管浸润）者，首选内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下剥离术（ESD），优先推荐ESD，整块切除率≥95%，局部复发率<1%，5年总生存率达99%以上。超出内镜切除适应证、患者拒绝手术者，可选择ESD后追加外科胃切除术，或直接行外科根治性手术；对于合并淋巴结转移高危因素（低分化、脉管阳性、切缘阳性）的T1a癌，推荐ESD术后追加根治性胃切除+D1淋巴结清扫，5年生存率约95%。2.黏膜下癌（cT1b）：符合内镜切除绝对适应证（肿瘤直径<3cm，分化型，无脉管浸润，浸润深度<500μm，切缘阴性）者，可行ESD，术后定期随访；存在淋巴结转移高危因素（浸润深度≥500μm，低分化，脉管阳性，切缘阳性）者，推荐ESD术后追加根治性胃切除术+D1+淋巴结清扫，或直接行根治性手术；cT1N0M0患者不推荐常规新辅助治疗。3.随访：术后第1年每6个月复查胃镜+腹部CT，之后每年1次，连续随访5年。（二）cT2-4aN0-3M0胃癌的治疗1.可切除局部进展期胃癌分层治疗推荐：对于cT2N0M0患者，可选择直接行根治性手术，术后根据病理分期决定是否辅助治疗；对于病理证实为pT2N0且无高危因素（低分化、脉管浸润、神经侵犯、年龄<40岁）者，术后观察随访；存在高危因素者推荐辅助化疗。对于cT3-4aNanyM0或anyTN+M0患者，CSCOⅠ级推荐：新辅助化疗后根治性手术，方案推荐CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛），其中对于中国人群，CAPOX耐受性更好，3度以上不良反应发生率约22%，低于FLOT的31%，降期率约35%-40%，与FLOT无统计学差异；Ⅱ级推荐：新辅助放化疗后根治性手术，适用于肿瘤侵犯食管胃结合部、直径>5cm的局部进展期胃癌，放疗剂量DT45-50Gy，同步联合卡培他滨单药化疗，R0切除率可达80%以上，局部控制率优于单纯新辅助化疗。根治性手术规范：胃切除范围：要求切缘距离肿瘤边缘≥5cm，食管胃结合部（EGJ）腺癌SiewertⅠ型推荐经胸食管胃切除+纵隔淋巴结清扫，SiewertⅡ/Ⅲ型可选择经腹食管裂孔切除，保证食管切缘阴性即可。淋巴结清扫范围：D2淋巴结清扫为标准清扫范围，要求清扫清扫No.1-7组淋巴结，根据肿瘤部位加扫No.8a,9,11p,12a组；对于胃下部癌，常规清扫No.13组（胰头后）不推荐，仅怀疑转移时清扫；腹腔镜D2根治术推荐用于经验丰富的中心开展，对于T2-4aN0-1患者，远期生存率与开腹手术相当，术后并发症发生率更低。切缘阴性（R0）切除为目标，R1切除者若身体条件允许可考虑再次手术，无法手术者推荐术后放化疗。2.术后辅助治疗根据术后病理分期及手术情况选择：pT1N0M0：观察随访，不推荐辅助治疗。pT2N0M0：无高危因素观察随访，有高危因素推荐辅助化疗，方案为CAPOX或卡培他滨单药，化疗周期为6个月。pT2-4aN+M0、R0切除：Ⅰ级推荐术后辅助CAPOX方案化疗6个月，对于不耐受奥沙利铂者，改为卡培他滨单药化疗12个月；对于HER2阳性患者，目前不推荐辅助曲妥珠单抗靶向治疗；对于术前接受新辅助化疗的患者，术后总化疗周期（含新辅助）不超过6个月；对于pN+且未接受术前新辅助放化疗者，可考虑术后辅助放化疗，放疗范围为瘤床+区域淋巴结，剂量45-50Gy。R1/R2切除术后：推荐辅助放化疗联合化疗，方案同前。MSI-H/dMMR的Ⅱ/Ⅲ期胃癌：术后不推荐常规辅助化疗，定期随访即可，若存在高危复发因素可考虑免疫检查点抑制剂单药辅助治疗。（三）M1转移性胃癌的治疗1.不可切除转移性胃癌的分层治疗转移性胃癌治疗前必须明确HER2、MSI/dMMR、PD-L1CPS、EBV状态，分层选择治疗方案：（1）HER2阳性转移性胃癌定义：IHC3+或IHC2+联合ISH阳性，占胃癌的12%-15%。一线治疗：Ⅰ级推荐：曲妥珠单抗联合CAPOX/XP（卡培他铂+顺铂），ORR（客观缓解率）约58%，中位OS（总生存期）约16.5个月，优于单纯化疗的11.8个月；Ⅱ级推荐：曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗+CAPOX，对于CPS≥1者，中位OS可达20+个月，3度以上不良反应发生率约35%，耐受性可；对于不能耐受联合化疗的老年患者，推荐曲妥珠单抗联合卡培他滨。二线治疗：Ⅰ级推荐：德曲妥珠单抗（DS-8201），基于DESTINY-Gastric02研究，ORR约42%，中位OS约12.1个月，优于传统化疗的5.6个月；Ⅱ级推荐：维迪西妥单抗，ORR约24.8%，中位OS约7.9个月，适用于DS-8201不可及者；三线及以上推荐参加临床研究，或免疫治疗联合化疗。（2）HER2阴性转移性胃癌MSI-H/dMMR型：约占转移性胃癌的5%-8%。一线治疗Ⅰ级推荐：帕博利珠单抗单药治疗，ORR约45%，中位OS尚未达到，2年OS率约60%，优于联合化疗；Ⅱ级推荐：纳武利尤单抗单药治疗。不耐受免疫治疗者可选择常规化疗联合免疫。EBV阳性型：约占转移性胃癌的5%-7%，推荐一线采用PD-1抑制剂联合化疗，ORR可达70%以上，中位OS超过20个月。pMMR/MSS型：根据PD-L1CPS分层：CPS≥5：Ⅰ级推荐：纳武利尤单抗+奥沙利铂+卡培他滨，ORR约58%，中位OS约14.4个月，优于单纯化疗的11.1个月；Ⅱ级推荐：帕博利珠单抗+CAPOX，中位OS约12.9个月，优于单纯化疗。CPS1-4：Ⅰ级推荐：PD-1抑制剂联合CAPOX；Ⅱ级推荐：单纯CAPOX化疗。CPS<1：Ⅰ级推荐：CAPOX/SOX（替吉奥+奥沙利铂）化疗，年轻体力状况好（ECOG0-1）可选择FLOT方案；对HER2阴性CPS<1，不常规推荐一线联合免疫治疗，可根据患者意愿选择。（3）二线及后线治疗一线未使用免疫治疗者，二线优先选择PD-1抑制剂联合化疗（伊立替康或紫杉醇）；一线已使用免疫者，选择单药化疗（伊立替康/紫杉醇/替吉奥）。三线及以上治疗：Ⅰ级推荐：阿帕替尼（小分子TKI），中位OS约6.5个月，优于安慰剂的4.7个月；Ⅱ级推荐：PD-1抑制剂单药，或派姆单抗+曲妥珠单抗（HER2阴性无其他选项者），或NTRK抑制剂拉罗替尼/恩曲替尼（存在NTRK融合者），对于存在Claudin18.2阳性（免疫组化≥2+）患者，推荐参加Claudin18.2CAR-T或靶向药物临床研究，目前Zolbetuximab联合化疗一线治疗Claudin18.2阳性HER2阴性胃癌中位OS可达16.5个月，有望成为新的标准治疗。2.姑息性手术与局部治疗对于合并出血、梗阻、穿孔的转移性胃癌，优先推荐姑息性手术切除原发灶或介入/支架缓解症状，改善生活质量；对于单发肝转移、单发肺转移，原发灶可切除、无其他远处转移者，可考虑原发灶切除+转移灶切除，术后辅以全身治疗，5年生存率可达20%-30%，优于单纯全身治疗。对于腹膜转移伴恶性腹水者，推荐全身治疗联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），采用顺铂+紫杉醇，温度42-43℃，持续60-90分钟，可控制腹水，延长中位生存期约3-6个月。对于骨转移、脑转移，局部放疗可缓解疼痛，控制局部病灶，延长生存。（四）复发胃癌的治疗1.局部复发无远处转移符合R0切除条件者，推荐再次根治性切除，术后辅助化疗；无法直接切除者，先给予新辅助化疗，转化后再手术；对于残胃癌复发，推荐全残胃切除+淋巴结清扫，围手术期治疗同初治局部进展期胃癌。无法手术者，推荐放化疗联合免疫/靶向治疗，控制局部病灶。2.复发伴远处转移治疗原则同转移性胃癌，根据之前的治疗方案调整，如辅助化疗使用奥沙利铂者，复发后一线选择伊立替康为基础的方案联合靶向/免疫治疗。三、不良反应管理（一）化疗相关不良反应胃肠道反应：恶心呕吐高危化疗方案（顺铂、奥沙利铂）推荐采用5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松三联预防，迟发性呕吐加用奥氮平。骨髓抑制：中性粒细胞减少推荐使用G-CSF一级预防，对于接受3-4度骨髓抑制风险化疗方案者，化疗后24-48小时开始预防性使用；血小板减少推荐使用TPO受体激动剂（艾曲泊帕、阿伐曲泊帕）。奥沙利铂相关神经毒性：急性神经毒性避免冷刺激，慢性神经毒性可给予甲钴胺、谷胱甘肽预防，3度以上毒性调整奥沙利铂剂量或停药。（二）免疫治疗相关不良反应（irAEs）分级处理：1级irAEs维持免疫治疗，对症处理；2级暂停免疫治疗，给予口服泼尼松1mg/kg/d，缓解后恢复治疗；3-4级永久停药，给予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，无效加用英夫利昔单抗。常见irAEs：甲状腺功能减退最常见，约占20%-30%，给予甲状腺素替代治疗，无需停药；肺炎是最严重的irAEs，发生率约3%-5%，死亡率约10%，需要早期识别，及时给予激素冲击联合抗感染治疗。（三）靶向治疗相关不良反应曲妥珠单抗相关心脏毒性：发生率约3%-5%，治疗前及治疗中每3个月监测LVEF，LVEF下降>10%且<50%暂停用药，恢复后可继续，持续不恢复停药。阿帕替尼相关不良反应：高血压发生率约35%，手足综合征约28%，蛋白尿约20%，高血压给予ACEI/ARB类降压药，手足综合征给予尿素软膏外用，3度以上调整剂量。德曲妥珠单抗相关间质性肺炎：发生率约10%，3级以上约2%，治疗期间定期复查胸部CT，出现咳嗽、呼吸困难及时停药处理。四、随访管理（一）根治性治疗后随访术后2年内：每3个月复查一次，项目包括：血常规、生化全项、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、腹部超声，每6个月复查腹部增强CT+胸部CT，每年复查胃镜。术后2-5年：每6个月复查一次，项目同前，每年复查CT及胃镜。术后5年以上：每年复查一次，项目包括肿瘤标志物、胸部CT、腹部CT、胃镜。复发高风险患者（pN+、脉管阳性、切缘近）适当缩短复查间隔，每3个月复查影像学。（二）转移性胃癌随访每2-3个治疗周期复查一次影像学（CT）评估疗效，采用RECIST1.1标准评价，SD以上继续原方案，PD更换方案。五、特殊类型胃癌处理（一）胃神经内分泌肿瘤（NETG1/G2）直径<1cm的NETG1，可行内镜切除，直径1-2cm行ESD，直径>2cm或Ki67